ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri : keluhan nyeri
seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat
dilakukan dengan cara PQRST :
a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan
terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,
nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan
lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala : ada yang membentur.
c) R (Region), daerah perjalanan nyeri.
Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah
yang dirasa tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih
spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang
paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar
kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh.
d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri
tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan,
sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien.
Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan
nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan?
Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa
sering nyeri kembali kambuh?
Mengobyektifkan Nyeri

Nyeri diupayakan menjadi terukur dengan skala. Termasuk disini skala numerik
nyeri, visual analog scale yang berupa garis lurus , dan skala wajah. Skala
dipergunakan untuk mendeskripsikan intensitas / beratnya rasa nyeri.
1) Skala Numerik Nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat ringannya rasa sakit
atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subyektif
nyeri. Skala numerik, dari 0 hingga 10, di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual
Analog Scale (VAS), Nol (0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan
sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.
Skala Numerik Nyeri

Keterangan :
0

: tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan

4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10

: sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol

2) Visual Analog Scale
Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa bebas
mengekspresikan nyeri , ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak
tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang.
Visual Analog Scale (VAS)
Tidak
ada
Sangat
______________________________________________
rasa
Nyeri
nyeri

3)

Skala Wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagia
hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini
dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.
Skala wajah untuk nyeri

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubugnan dengan ganguan pada kulit, jaringan dan integritas otot,
trauma musculoskeletal atau tulang.
b. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan dan imobilisasi.
c. Nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi usus.
d. Nyeri yang berhubungan dengan cedera termal, tindakan, dan imobilitas.
e. Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, trombosis vena dalam.
f. Nyeri berhubungan dengan interupsi struktur tubuh, flatus dan imobilitas bedah.

3. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut berhubugnan dengan ganguan pada kulit, jaringan dan integritas otot,
trauma musculoskeletal atau tulang.
Tujuan :
1) Mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang mungkin
2) Tercapainya kenyamanan pada pasien.
Kriteria hasil :
1) Pasien mengatakan bahwa rasa sakit dapat terkontrol atau dihilangkan.
2) Pasien tampak santai, dapat beristirahat, tidur dan ikut serta dalam aktivitas sesuai
kemampuan.

Intervensi :
1) Evaluasi rasa sakit secara regular (misal setiap 2 jam x 12). Catat karakteristik,
lokasi dan intensitas (skala 0 10).
Rasional : sediakan informasi mengenai kebutuhan atau efektifitas hipertensi.
2)

Kaji TTV, perhatikan thakikardi, hipertensi dan peningkatan pernafasan bahkan

jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.
Rasional : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.
Catatan : sebagian pasien mungkin mengalami sedikit penurunan tekanan darah,
yang akan kembali ke dalam jangkauan normal setelah rasa sakit
berhasil dihilangkan.

3) Lakukan reposisi sesuai petunjuk, missal semi fowler, miring.

Rasional : mungkin mengurangi rasa sakit dan mengakibatkan sirkubasi. Posisi
semi-fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot
punggung artitis, sedangkan miring mengurangi tekanan abdominal.
4)

Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan

imajinasi, visualisasi.
Rasional : lepaskan ketegangan rasional dan otot; tingkatkan perasaan control
yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

5) Observasi efek analgetik

Rasional : respirasi mungkin menurun pada pemberian pada pemberian narkotik
dan mungkin menimbulkan efek sinergistik dengan zat-zat anastesi.
b. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan dan imobilisasi.
Tujuan :
1) Mengajarkan latihan ROM dan cara mengubah posisi
2) Memberikan pendidikan kebutuhan pada klien
Kriteria hasil :
1) Pasien akan mengungkapkan keefektifan pereda nyeri.
2) Pasien dapat menunjukkan latihan ROM sendiri dan dapat mengubah posisi.
3) Pasien dapat menggunakan obat secara teratur.

Intervensi :
1. Bantu klien untuk mengubah posisi dan melakukan latihan ROM.
Rasional : perubahan posisi dan latihan ROM yang sering mengurangi
ketegangan otot dan spasme
2. Bila posisi klien miring, letakkan bantal di antara kaki dan region lumbal.
Rasional : sanggaan ini mengurangi tekanan pada luka.
3.

Jelaskan perlunya untuk minum obat secara teratur dan sebelum aktivitas yang
dapat menyebabkan nyeri.
Rasional : pendekatan preventif untuk mengurangi nyeri termasuk pemberian
obat secara teratur sebelum nyeri menjadi berat, dari pada pendekatan
kalau perlu.

4. Sediakan restock gantung di atas tempat tidur.

Rasional : restock gantung memungkinkan gerakan dengan nyeri sedikit.

c.

Nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi usus.

Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.
2) Meningkatkan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Kriteria hasil :
1) Klien akan menyebutkan orang lain mengakui dan memvalidasi nyeri..
2) Klien akan mempraktekkan tindakan pereda nyeri non-invasif untuk mengatasi
nyeri.
3) Klien akan menyebutkan perbaikan nyeri dan meningkatkan kemampuan untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Intervensi :
1) Ketahui nyeri klien.
Rasional : dengan mengetahui nyeri klien dan memvalidasi klien dapat membantu
mengurangi ansietas klien, yang dapat menurunkan nyeri.
2) Tentukan hubungan antara makan dan minum serta nyeri abdomen.
Rasional : klien dapat menghubungakan makan atau minum dengan awitan nyeri
abdomen, dan dapat membatasi masukan untuk menghindari nyeri.
3) Tetapkan hubungan antara pasase feses atau flatus dan nyeri mereda.

Rasional : nyeri tidak hilang dengan pasase feses atau flatus mungkin tanda
obstruksi usus atau peritonitis.
4) Berikan penghilang nyeri.
(a) Bantu dengan perubahan posisi.
Rasional : pengubahan posisi dapat membantu menggerakkan udara dalam
usus, menghilangkan .....
(b) Berikan bantalan hangat di atas abdomen, kecuali selama PIU akut.
Rasional : kehangatan merilekskan otot abdomen.
(c) Dorong latihan relaksasi.
Rasional : relaksasi dapat meningkatkan efek terapeutik onbat nyeri.
(d) Dorong aktivitas pengalihan seperti kunjungan keluarga, hubunan telepone,
dan keterlibatan perawatan diri.
Rasional : pengalihan dapat membantu mengalihkan klien dari nyeri.
(e)

Berikan anti kolinergik yangn diresepkan untuk memberikan peredaan

terhadap kram. Tunda bila terjadi tanda dan gejala obstruksi usus. Hindari
analgesik narkotik.
Rasional : obat anti kolinergik menurunkan motilitas GI dan membantu
meredakan kram. Analgesik narkotik umumnya dihindar karena
menutupi

gejala

komplikasi

yang

mengancam

hidup.

Penggunaan kronis dapat juga menyebabkan obstruksi.

5) Evaluasi keberhasilan rencana penatalaksanaan nyeri.
Rasional : evaluasi sering terghadap peredaan nyeri memungkinkan penyesuaian
program untuk keberhasilan maksimum. Kegagalan mengatasi nyeri
kronis dapat menimbulkan depresi.
d. Nyeri yang berhubungan dengan cedera termal, tindakan, dan imobilitas.
Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.
2) Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien.
Kriteria hasil :
1) Klien akan melaporkan kemajuan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah
tindakan penghilang nyeri.
2) Klien akan mendapatkan kenyamanan..

Intervensi :
1) Tunjukkan bahwa anda mengetahui dan memahami nyeri yang dirasakannya.
Rasional : klien yang merasa bahwa ia harus meyakinkan pemberi perawatan
yang ragu-ragu tentang keseriusan nyerinya mengalami peningkatan
ansietas, yang dapat meningkatkan nyeri.
2) Berikan privasi untuk klien selama episode nyeri akut.
Rasional : privasi mengurangi rasa malu dan ansietas serta memungkinkan
koping lebih efektif.
3) Kolaborasikan dengan klien untuk mengidentifikasi tindakan penghilangan nyeri
yang efektif. Kolaborasi ini harus mencakup tindakan yang digunakan selama
mengganti balutan.
(a) Distraksi
(b) Latihan pernafasan
(c) Teknik relaksasi
Rasional : klien dapat memberikan pandangan yang bermakna terhadap nyeri
dan cara menghilangkannya. Nyeri luka bakar tidak dapat diatasi
seluruhnya sampai luka benar-benar sembuh. Distraksi merangsang
thalamus, otak tengah dan batang otak, yang meningkatkan
pembentukan endofrin, mengubah transmisi nyeri. Teknik distraksi
telah menunjukkan dapat mengurangi nyeri dan ansietas selama
mengganti

balutan

latihan

pernafasan

dan

teknik

relaksasi

menurunkan konsumsi oksigen, frekuensi pernafasan, frekuensi

jantung, dan ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri
ansietas-ketegangan otot.
4) Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri selama mengganti balutan.
Rasional : penggantian balutan menimbulkan nyeri karena manipulasi luka,
pemajanan terhadap udara, dan karena debridement.
(a) Berikan analgesik 30 menit sebelum tindakan. Pertimbangan tambahan bolus
intravena selama tindakan bila diperlukan.
Rasional : pemberian dini memungkinkan efek penuh obat selama
mengganti balutan.
(b) Basahi balutan yang menempel pada kulit tandur atau luka yang sedang
menyembuh dengan sedikit drainase.

Rasional : luka ini tidak memerlukan debridment saat mengangkat balutan.

Balutan basah memudahkanpengangkatan dan mengurangi
ketidaknyamanan serta perdarahan.
(c) Berikan dorongan pada klien untuk terlibat dalam perawatan luka jika
memungkinkan.
Rasional : keterlibatan klien memungkinkan ia mempunyai rasa kontrol.
e.

Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, trombosis vena dalam.
Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri bagi klien.
2) Melancarkan peredaran darah balik vena.
Kriteria hasil :
1) Klien akan melaporkan penurunan nyeri setelah mendapatkan tindakan
penghilangan nyeri.
Intervensi :
1) Tinggikan tungkai bawah yang sakit lebih tinggi dari ketinggian jantung untuk
meningkatkan drainase vena..
Rasional : nyeri vena biasanya diperburuk dengan posisi kaki menggantung dan
sedikit menghilang dengan meninggikan kaki.
2) Jelaskan perlunya menghindari :
(a) Aspirin
(b) Obat-obatan yang mengandung aspirin, misal : Bismuth, Pepto-Bismol, AlkaSelizer, beberapa ramuan tradisional yang dingin dan menimbulkan alergi.
(c) Oabt non-steroid antiinflamasi, misal : Advil, Midol, Motrin, Indocin, Felden.
Rasional : produk ini mempengaruhi koagulasi trombosit plasma.

f.

Nyeri berhubungan dengan interupsi struktur tubuh, flatus dan imobilitas bedah.
Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan nyeri bagi klien.
2) Tercapainya kenyamanan bagi klien.
Kriteria hasil :
1) Klien akan melaporkan penurunan progresif dan nyeri dan peningkatan dalam
aktivitas.
Intervensi :

1) Kolaborasikan dengan klien untuk menentukan intervensi pereda nyeri yang

efektif.
Rasional : klien yang mengalami dapat merasa kehilangan kontrol terhadap tubuh
dan hidupnya. Kolaborasi dapat membantu meminimalkan perasaan ini.
2) Kurangi rasa takut klien dan luruskan setiap misinformasi dengan melakukan hal :
(a) Menyuluh apa yang diperkirakan, menggambarkan sensasi yang sejelas
mungkin, mencakup beberapa lama ini akan berlangsung.
(b) Menjelaskan metode pereda nyeri, seperti distraksi, pemasangan kompres
panas, dan relaksasi progresif.
Rasional : klien yang disiapkan untuk prosedur yang menimbulkan nyeri
dengan penjelasan detail tentang sensori yang akan dirasakannya
biasanya mengalami sedikit stres dan nyeri dari pada klien yang
menerima penjelasan samar atau tak menerima penjelasan.
3) Berikan klien privasi untuk pengalaman nyerinya, misal : menutup tirai dan pintu
ruangan, minta orang lain meninggalkan ruangan.
Rasional : privasi memungkinkan klien mengekspresikan nyeri dengan caranya
sendiri, yang dapat membantu mengurangi ansietas dan menurunkan
nyeri.
4) Ajarkan klien untuk mengeluarkan flatus dengan mengikuti tindakan ini :
(a) Berjalan sesegera mungkin setelah pembedahan.
(b) Mengubah posisi secara teratur, sesuai kemungkinan (misal: berbaring
tertelungkup atau memilih posisi lutut-dada)
Rasional : pada pasca operasi, perlambatan peristaltic menimbulkan
akumulasigas yang tak dapat diserap. Nyeri terjadi bila segmen
usus

yang

tak

sakit

berkontraksi

dalam

upaya

utnuk

mengeluarkan gas. Aktivitas mempercepat pulihnya peristaltik

dan pengeluaran flatus, posisi yang tepat membantu gas bergerak
keatas untuk dikeluarkan.