LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

LUKA BAKAR
RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK

KEPERAWATAN PROFESI
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN
OLEH :
SUBHAN
NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka Bakar
Di Ruang Bedah G RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, 19 April 2002

Mahasiswa

Subhan
NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Endang larasati, SST

NIP.

T J u T j u k, S.KP
NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
1. PENDAHULUAN
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan
waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik
rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan
hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar
atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih
intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang
disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan
yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih
besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki
atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan
tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan
umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna
untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang
menyertai.
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan
langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status
kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar
dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian
bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang
lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan
masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3

3.
4.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening.
Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan
nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi
yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan
O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik
dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn
problema instabilitas sirkulasi.
B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman
Ketebalan partial superfisial
(tingkat I)

Penyebab
Penampilan
Warna
Jilatan api, sinar ultra Kering tidak ada gelembung.
Bertambah merah.
violet (terbakar oleh Oedem minimal atau tidak ada.
matahari).
Pucat bila ditekan dengan ujung jari,
berisi kembali bila tekanan dilepas.

Perasaan
Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan Kontak dengan bahan

partial
air atau bahan padat.
(tingkat II)
Jilatan api kepada
Superfisial
pakaian.
Jilatan
langsung
Dalam
kimiawi.
Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya Berbintik-bintik yang kurang Sangat nyeri
bertambah besar.
jelas, putih, coklat, pink,
Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila daerah merah coklat.
tekanan dilepas berisi kembali.

Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III)

Kering disertai kulit mengelupas.

Putih, kering, hitam, coklat Tidak sakit, sedikit
Pembuluh darah seperti arang terlihat tua.
sakit.
dibawah kulit yang mengelupas.
Hitam.
Rambut
mudah
Gelembung jarang, dindingnya sangat Merah.
lepas bila dicabut.
tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

Kontak dengan bahan

cair atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus
listrik.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher
: 9%
2) Lengan masing-masing 9%
: 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18%
: 36%
4) Tungkai maisng-masing 18%
: 36%
5) Genetalia/perineum
: 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American Burn Association membagi dalam :
1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
a) Tingkat II
kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
b) Tingkat III
kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
a) Tingkat II
15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa
atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
b) Tingkat III
kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
a) Tingkat II
32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang
dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak..
b) Tingkat III
10% atau lebih.
c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..
d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya
tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah
kesehatan sebelumnya..
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah critical:
a) Tingkat II
: 30% atau lebih.
b) Tingkat III
: 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.

B. Sedang moderate:
a) Tingkat II
b) Tingkat III

: 15 30%
: 1 10%

C. Ringan minor:
a) Tingkat II
b) Tingkat III

: kurang 15%
: kurang 1%

Patofisiologi Luka Bakar

Eritrosit
Metabolisme anemia
Glukoneogenesis

Perubahan Nutrisi:Kurang Kebutuhan

Glikogenolisis
Resiko Infeksi

Kebutuhan O2
Luka Bakar Luas Resiko Kerusakan Pertukaran Gas
Aldosteron
Depresi miokard/ MDF

Sekresi adrenal
Katekolamin

release

Insufisiensi miokard
Renal flow
cardiac output

Vasokontriksi

Retensi Na+ GFR

Splenic flow

H2O loss

hipovolemik

Ggn perfusi jaringan.

K+ loss
Asidosis

Gagal ginjal

Hipoksia hepar
Gagal hepar

Gangguan Perfusi Jaringan

Resiko Kekurangan Volume Cairan

Nyeri
Ansietas
Kerusakan Mobilitas Fisik

(Hudak & Gallo; 1997)

Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan,

pembentukan jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa
kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan
luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai
organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak
dapat dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan
luka bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu :
1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.
2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan
respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.

1.

Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap
luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak
menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di
bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal
segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh
akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera
dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas
kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas
yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih
tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang
lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan
kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.
Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang
disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk
kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana
kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha,
dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wajah.
Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa
pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan
serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap
trauma.

2.

Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman
homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai
sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya
respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal
yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon)
merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau
luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang
relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan
menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi
pertahanan homeostasis.
Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada
tingkat vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi
kelenjar kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang
lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan
permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi
dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan
vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab
terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi
yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga mempengaruhi darah dan
pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh jaringan
makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah
sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan
lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

3.

Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis
pada sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi

internal pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi

ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom)
atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan
tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon
terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang
merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or
flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan
kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi
selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,
peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan
penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat
meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus
intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan
sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu
mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk
waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan
dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat
adaptasi.

10

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan
Pergeseran
cairan
ekstraseluler.

Tingkatan hipovolemik
Tingkatan diuretik
( s/d 48-72 jam pertama)
(12 jam 18/24 jam pertama)
Mekanisme
Dampak dari
Mekanisme
Dampak dari
Vaskuler ke insterstitial.
Hemokonsentrasi
oedem Interstitial ke vaskuler.
Hemodilusi.
pada lokasi luka bakar.

Fungsi renal.

Aliran darah renal berkurang karena Oliguri.

desakan darah turun dan CO
berkurang.

Peningkatan aliran darah renal Diuresis.

karena desakan darah meningkat.

Kadar
sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi Defisit sodium.

kehilangan Na+ melalui eksudat dan
tertahan dalam cairan oedem.

Kehilangan Na+ melalui diuresis Defisit sodium.

(normal kembali setelah 1
minggu).

Kadar
potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera Hiperkalemi

jarinagn sel-sel darah merah, K+
berkurang ekskresi karena fungsi renal
berkurang.

K+ bergerak kembali ke dalam Hipokalemi.

sel, K+ terbuang melalui diuresis
(mulai 4-5 hari setelah luka
bakar).

Kadar protein.

Kehilangan protein ke dalam jaringan Hipoproteinemia.

akibat kenaikan permeabilitas.

Kehilangan
protein
waktu Hipoproteinemia.
berlangsung terus katabolisme.

Keseimbangan
nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan Keseimbangan

protein dalam jaringan, lebih banyak negatif.
kehilangan dari masukan.

Keseimbnagan
asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi Asidosis metabolik.

jarinagn berkurang peningkatan asam

nitrogen Katabolisme jaringan, kehilangan Keseimbangan

protein, immobilitas.
negatif.

nitrogen

Kehilangan sodium bicarbonas Asidosis metabolik.

melalui
diuresis,

11

dari produk akhir, fungsi renal

berkurang
(menyebabkan
retensi
produk akhir tertahan), kehilangan
bikarbonas serum.

hipermetabolisme
peningkatan
produk
metabolisme.

disertai
akhir

Respon stres.

Terjadi karena trauma, peningkatan Aliran

darah
produksi cortison.
berkurang.

renal Terjadi karena sifat cidera Stres karena luka.

berlangsung lama dan terancam
psikologi pribadi.

Eritrosit

Terjadi karena panas, pecah menjadi Luka bakar termal.

fragil.

Lambung.

Curling ulcer (ulkus pada gaster), Rangsangan central di Akut dilatasi dan paralise usus.
perdarahan lambung, nyeri.
hipotalamus
dan
peingkatan jumlah cortison.

Jantung.

MDF meningkat 2x lipat, merupakan Disfungsi jantung.

glikoprotein
yang
toxic
yang
dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Tidak terjadi
pertama.

pada

hari-hari Hemokonsentrasi.
Peningkatan
cortison.

jumlah

Peningkatan zat MDF (miokard CO menurun.

depresant factor) sampai 26 unit,
bertanggung jawab terhadap syok
spetic.

12

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi
Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun
: BB x 75 cc
3 5 tahun
: BB x 50 cc
diberikan 8 jam pertama
diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa
: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak
: Diberi sesuai kebutuhan faal.
D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.
F.

Obat obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)

13

Antasida

: kalau perlu

14

1.

2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)

Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e)

Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

15

i)

Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 35 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

j)

Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis
menunjukkan
mioglobin
dan
hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

16

2.

Diagnosa Keperawatan
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan
Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang
menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area adalah :
1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan
permiabilitas kapiler.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan
elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak
Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas
(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan
nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung
syaraf pada kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan
kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan
perubahan penampilan fisik
Klien luka bakar mungkin dapat terjadi Diagnosa Resiko dari
satu atau lebih Diagnosa keperawatan berikut :
1. Ketidakefektifan coping keluarga berhubungan dengan kehilangan
rumah, keluarga atau yang lain.
2. Ketidakefektifan pertahanan coping individu berhubungan dengan
situasi krisis.
3. Kecemasan berhubungan dengan ancaman kematian, situasi krisis dan
kehilangan pengendalian.
4. Takut berhubungan dengan nyeri, prosedur terapi dan keadaan masa
depan yang tidak diketahui.
5. Kelebihan cairan berhubungan dengan pemberian cairan intra vena yang
terlalu banyak.
6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan nyeri, kontraktur dan
kehilangan fungsi pada ekstrimitas dan bagian tubuh lain.
7. Gangguan fungsi (disfungsi) seksual berhubungan dengan luka bakar
perineum, genetalia, payudara, imobilisasi, kelelahan, depresi dan
gangguan dalam gambaran diri (body image).
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, cara pengobatan dan
lingkungan yang gaduh.
9. Isolasi sosial berhubungan dengan cara pengobatan dan perubahan
dalam penampilan fisik.
10. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan gagal ginjal dan terapi
obat.
11. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan pengaruh luka bakar.

17

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

18

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A
Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal.
357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume
2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan
Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr.
Soetomo. Surabaya.
Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific
Peblications. London.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.
Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi
4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

19

STUDY KASUS
PENGKAJIAN TANGGAL 15 APRIL 2002 JAM 10.00 WIB
RUANGAN : BEDAH G
I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Ny. Jm
Tgl MRS : 3 April 2002
: 35 tahun
: Perempuan
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
: SD ( tidak tamat/ klas 5 )
: Sepet, Lidah kulon 38 Surabaya.

Alasan dirawat:
Terbakar lampu templek karena tiba-tiba tidak sadar dan jatuh
Keluhan Utama sebelumnya :
Luka pada pantatnya yang terbakar tidak sembuh-sembuh.
Upaya yang telah dilakukan :
Berobat di Rumah Sakit daerah Wiyung tidak sembuh-sembuh akhirnya
diperiksakan ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Bulan Februari 2002 menjalani operasi daerah mandibula karena open fraktur
mandibula sequental.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
- Bulan Februari 2002 menjalani operasi mandibula oleh karena open fraktur
mandibula (sequental )
- Mempunyai penyakit Epilepsi, 2 bulan terakhir tidak pernah minum
obat/kontrol dengan alasan tidak ada biaya.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan :
Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 4 minggu yang lalu karena
tiba-tiba tidak sadarkan diri dan jatuh dekat lampu templek.
Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka
bakar pada daerah kedua pantatnya.
Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah Wiyung dengan cara
berobat jalan.
Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau
makan dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di
RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap.
II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing
manis, Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.

20

Genogram

Keterangan
= Laki laki

= Klien

= Perempuan

= Tinggal dalam satu rumah

II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :

- Klien ikut KB suntik
- Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu
II.5 Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas Sehari-Hari
Makan dan minum

Eliminasi

Istirahat dan tidur

Aktivitas

Kebersihan diri

Sebelum Sakit
Makan 3 kali sehari, nasi,
sayur dan ikan, buah
kadang-kadang, tidak ada
makanan pantangan, semua
makanan yang ada disukai.
Minum air putih, sehari
1500-2000 cc.
BAK lancar 5 6 kali
sehari,
warna
kuning
jernih, jumlah 1500-2000
cc / hari. BAB setiap hari
konsistensi lunak.
Tidak pernah tidur siang

Di Rumah Sakit
Tidak mau makan, habis
seperempat porsi, dengan
cara disuap oleh suaminya.

BAK lancar 5 kali sehari

dengan posisi menungging
warna kuning agak gelap,
BAB tiap pagi dengan
bantuan.
Tidak bisa tidur siang,
tidur
malam
sering
terbangun
Sebagai ibu rumah tangga, Ditempat tidur
jam 05.00 mulai memasak,
mempersiapkan seragam
anak-2 nya yang akan
sekolah, mencuci dan
membersihkan
rumah
kadang-kadang.
Mandi dan gosok gigi 2 Mandi 2 kali sehari diseka
kali
sehari,
mencuci suaminya, tidak gosok gigi
rambut 2 kali seminggu, Mandi di kamar mandi
memotong kuku bila sudah setiap 4 hari sekali
panjang, tidak ada jadwal dimandikan
perawat
khusus, ganti baju setiap ruangan

21

Rekreasi

sore.
Bila ada waktu senggang
antara jam 10-00 12.00
menonton TV dirumah
tetangganya, tidak pernah
ketempat rekreasi.

III. PEMERIKSAAN FISIK :

- Keadaan umum :
Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang
menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.
-

Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit

IV. PENGKAJIAN SISTEM :

IV.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak
ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas
vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan.
IV.2 Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada
ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada
palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi :
110/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu 36 C. Tangan kiri terpasang infus
RL 28 tetes permenit.
IV.3 Sistem Persyarafan :
- Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
- Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat
gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.
- Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan
vena yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.
- Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa
manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa
raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.
IV.4 Sistem Perkemihan :
Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-200 cc
perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak
ada keluhan nyeri saat BAK.
IV.5 Sistem Pencernaan :
- Mulut dan tenggorok :
Terpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal 1 cm, gigi
terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea,
tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 kali permenit,
Perkusi timpani. Skibala -.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.

22

Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di

rumah sakit BAB tiap pagi. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1
sehari.
IV.6 Sistem Tulang Otot Integumen
- Kemampuan pergerakan sendi tangan bebas, ekstremitas bawah relatif
jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas atas (tangan
kiri terpasang infus RL 28tetes / menit menetes lancar, tidak ada
ekstrapasase. Kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan bawah X , Flaping
tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral
hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Rectus Femoris Dextra grade
II A 1 %, Rectus Femoris Sinistra grade II AB 5 % dan Gluteus dextra,
sinistra grade II AB 3 %.
IV.7 Sistem Endokren :
Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan
dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.
IV.8 Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi
kooperatif, klien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia
sering sakit dan suaminya pekerjaannya tidak menetap.
IV.9 Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang
pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang
menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdoa untuk
kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
- Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 5,5 )
- Natrium
: 129 ( 136-144 )
- Clorida
: 100 ( 97 113 )
- Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 )
- BUN
: 11,7 ( 10 20 )
- Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 )
- SGOT
: 40 ( kurang 29 )
- SGPT
: 56,2
- Albumin
: 2,82 ( 3,2 4,5 )
Darah lengkap tanggal 15 April 2002
- WBC
12
- RBC
3,78
- HGB
10,3
- HCT
33,3
- MCV
88,1
- MCH
28,6
- MCHC
32,4
- PLT
471
- LYMPH
10,5
- MXD
11,5%
- NEUT
78

(L 4,3 10
P 4,3 11,3)
(4,33 5,95) juta/ul
(L 13,4 17,7
P 11,4 15,1)
(L 40 47
P 38 42)%
(80 93)
(27 31)
(30 35) gr/dl
(150 350)
(25 33)%
(57 67)%

23

- LYMPH
- MXD
- NEUT
- RDW-CV
- PDW
- MPV
- P-LCK
Terapi :
- Tarivid 2 x 400 mg
- Katrasil 3 x 50 mg
- Clobazam 2 x 10 mg
- Vit BC 3 x 1

1,3
1,4
9,3
13,1
7,4fl
70
87%

(1,5 4,0)%
(2,0 7,5)%
(11,5 14,5)%
(65 12 fl)

Mahasiswa yang mengkaji,

(S u b h a n)

24

PENGELOMPOKAN
DATA
S : Klien mengatakan
Lukanya
tidak
sembuh-sembuh sejak
terbakar
lamou
templek 5 minggu
yang lalu karena tibatiba tidak sadar dan
jatuh.
Mempunyai
riwayat
penyakit
ayan
(Epilepsi).
Sudah berobat ke
RUMAH
SAKIT
DAERAH WIYUNG
tetapi belum sembeh.
O : Terdapat kerusakan
jaringan (Combustio)
pada daerah :
Pedis Dextra Gr II A
1%
Cruris Sinistra Gr II
AB 5%
Gluteus Dextra Sinistra
Gr II AB 3,5%

KEMUNGKINAN
MASALAH
PENYEBAB
Trauma
:
kerusakan Kerusakan integritas kulit
permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit
(parsial/luka bakar dalam).

S : Klien mengatakan
Malas makan karena
mual, badan tidak enak
semua.
Suami
klien
mengatakan
istrinya
sering teriak-teriak dan
gelisah bila diberi
makan langsung mual
O : Conjunctiva merah
muda
Menolak makan, diit
dari RS dimakan
porsi
Bising usus 10 X /mt.
Lab. Albumin serum
2,82 gr/dl

status
hipermetabolik Perubahan nutrisi : Kurang
(sebanyak 50 % - 60% dari kebutuhan tubuh
lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat)
atau katabolisme protein.

Kerusakan kulit/jaringan; Nyeri

pembentukan
edema.
Manipulasi jaringan cidera
contoh debridemen luka.

: Klien mengatakan
nyeri pada daerah luka
bakar
yang
terus
menerus,
bertambah
hebat bila bergerak
O : Gelisah, kadang
berteriak merintih.
Tensi 110/70 mmHg,
Nadi 88 X / mt

25

S : Klien mengatakan :
Malas
untuk
menggerakkan kakinya
dan tidur telungkup
karena
bertambah
nyeri.
Lebih senang tidur
dengan posisi miring
dan kaki ditekuk

gangguan neuromuskuler, Kerusakan mobilitas fisik

nyeri/tak
nyaman,
penurunan kekuatan dan
tahanan.

Subyektif :
Klien mengatakan makan,
mandi, BAB dan BAK
dibantu
oleh
suami/kakaknya
dan
perawat.

Nyeri o/k luka bakar

Pembatasan gerak

deficit perawatan diri

(ketergantungan )

Syndroma
perawatan diri

deficit

Obyektif :
Kebutuhan makan, mandi,
BAB dan BAK dibantu
Pertahanan primer tidak Resiko tinggi infeksi
adekuat;
kerusakan
perlinduingan
kulit;
jaringan
traumatik.
Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb,
penekanan
respons
inflamasi

krisis situasi; kejadian Gangguan citra tubuh

traumatik peran klien (penampilan peran)
tergantung, kecacatan dan
nyeri

26

Rumusan Diagnose Keperawatan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan

kulit / otot sekunder luka bakar
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang sekunder dari
kebutuhan nutrisi yang meningkat, pemasangan kawat rahang, mual
Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar
Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
Syndroma deficit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka bakar lebih dari 4 minggu.
Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

27

Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa
Keperawatan
Kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
Trauma
:
kerusakan permukaan
kulit karena destruksi
lapisan
kulit
(parsial/luka
bakar
dalam).

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Memumjukkan
regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
jaringan
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
Kriteria
hasil:
Mencapai sekitar luka.
penyembuhan tepat waktu pada Lakukan perawatan luka bakar yang tepat
area luka bakar.
dan tindakan kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.

Rasional
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera graft.
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen
porcine peptida yang melekat pada permukaan
luka sampai lepasnya atau mengelupas secara
spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
dapat mengubah posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
permukaan tembus pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
memerlukan
perawatan
khusus
untuk
mempertahankan kelenturan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru

dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
Graft kulit diambil dari kulit orang itu
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan sendiri/orang lain untuk penutupan sementara
biologis.
pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap
ditanam.
Perubahan

nutrisi

28

Kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dgn
status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60%
lebih
besar
dari
proporsi normal pada
cedera
berat)
atau
katabolisme protein.

Nyeri

berhubungan Pasien

dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok

29

dengan
Kerusakan
kulit/jaringan;
pembentukan edema.
Manipulasi
jaringan
cidera
contoh
debridemen luka.

Kerusakan

mendemonstrasikan hilang dari

ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal
nyeri, melaporkan perasaan
nyaman, ekspresi wajah dan
postur tubuh rileks.

prn dan sedikitnya 30 menit sebelum

prosedur
perawatan
luka.
Evaluasi
keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila
luka bakar luas.

jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM

buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
disebabkan
oleh
perpindahan
interstitial
berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas
kapiler.
Pertahankan
pintu
kamar
tertutup, Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
tingkatkan suhu ruangan dan berikan menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
selimut
ekstra
untuk
memberikan membantu menghemat kehilangan panas.
kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila Menururnkan neyri dengan mempertahankan
diperlukan.
berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila selama
gerakan
membantu
meinimalkan
pasien tak dapat membantu membalikkan ketidaknyamanan.
badan sendiri.

mobilitas

30

fisik
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskuler,
nyeri/tak
nyaman,
penurunan
kekuatan
dan tahanan.

Kurang

pengetahuan

31

tentang
kondisi,
prognosis
dan
kebutuhan pengobatan
berhubungan
dengan
Salah
interpretasi
informasi
Tidak
mengenal
sumber
informasi

Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari infeksi.

Pantau:

32

berhubungan
dengan Kriteria evaluasi: tak ada - Penampilan luka bakar (area luka
Pertahanan primer tidak demam, pembentukan jaringan
bakar, sisi donor dan status balutan di
adekuat;
kerusakan granulasi baik.
atas sisi tandur bial tandur kulit
perlinduingan
kulit;
dilakukan) setiap 8 jam.
jaringan
traumatik.
- Suhu setiap 4 jam.
Pertahanan
sekunder
- Jumlah makanan yang dikonsumsi
tidak
adekuat;
setiap kali makan.
penurunan
Hb,
Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
penekanan
respons
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)
inflamasi
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan, implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan balutan vaseline atau
op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada area luka
bakar dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase
purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan
linen tempat tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.

Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang
baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
membantu mengidentifikasi patogen penyebab
sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
mencetuskan pasien pada kebosanan.

33

tangan dan penutup kepala dengan masker

bila memberikan perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau televisis pada
ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti ensure atau
sustacal dengan atau antara makan bila
masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per oral.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
energi.

Gangguan citra tubuh

34

(penampilan
peran)
berhubungan
dengan
krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien
tergantung, kecacatan
dan nyeri.

35

TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL/JAM
15 4 2002 Dinas Pagi
07.00
07.30
11.00
12.00
12.30

16 4 2002 Dinas Sore

14.00
14.30
15.00

15.30
18.45
17 4 2002 Dinas Pagi

TINDAKAN PERAWAT
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
Bersama dengan dokter merawat luka padadaerah luka operasi
Melaksanakan observasi ensi 110/70 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 84x/mnt, RR 18 x/mnt.
Membantu klien makan, tidak mau melanjutkan makan.
Memberi minum susu habis 1 gelas kecil (150 cc).
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
Menjelaskan pada klien tentang :
- Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
- Upaya untuk mencegah infeksi
- Pentingnya nutrisi dan kebutuhannya.
- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt.
Menganjurkan klien menarik nafas panjang saat nyeri
Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.
Membantu klien minum susu habis 1 gelas
Memberikan diit dan membantu makan.
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
Melaksanakan latihan gerak sendi

NAMA PERAWAT

Subhan

Subhan

Subhan

36

07.00
07.30
08.30
08.45
09.00
12.00
12.30
13.30
18 4 - 2002 Dinas Pagi
07.00
07.30
08.30
08.45
09.00
12.00
12.30
19 4 - 2002 Dinas Pagi
07.00
07.30
08.30
12.00

Timbang terima klien

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien
Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt,
Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.
Membantu klien minum susu habis 1 gelas
Memberikan diit dan membantu makan.
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
Melaksanakan latihan gerak sendi
Timbang terima klien
Timbang terima klien.
Merapikan tempat tidur.
Mengobservasi tensi 100/70 mmHg, Suhu 36.5 C, Nadi 96 x/mnt, RR 18 x/mnt. Terpasang
douer kateter dengan produksi urine 500 cc warna jarnih.
Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang
Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).
Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg
dan Vit B Complek 3x1 tablet.
Melaksanakan latihan gerak sendi
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien
Mengobservasi Tensi 120/70 mmHg, Suhu 36 7 C, Nadi 108 x /mnt, RR 18 x / mnt. Urine
jernih, 700 cc.
Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).
Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg, Clobazam 2 x 10 mg dan
Vit B Complek 3x1 tablet.

Subhan

Subhan

37

EVALUASI
DIAGNOSA
TANGGAL
15-42002

NAMA
CATATAN PERKEMBANGAN

KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit.

PERAWAT
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi
kemarin .
O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7

Nutrisi

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu
habis tiga gelas ( 07.00-13.00 )
O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas
A. Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

Nyeri

S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat

O. Gelisah, bertyeriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana .
Kolaborasi dengan team medis Katrasil 3 x 50 mg

Kerusakan Mobilitas fisik

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .
A. Masalah teratasi
P. Lanjutkan observasi .

Deficit perawatan diri

S. Mengatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami/ kakaknya dan

38

perawat
O. Segala aktivitas dibantu oleh keluarganya dan perawat
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana.
Resiko infeksi

16=4-2002

17-4-2002

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.

O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36 C , Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

Nyeri

S. mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat

O. Gelisah, bertyeriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana .
Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

Mobilitas fisik

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .
A. Masalah teratasi
P. Lanjutkan observasi .

Resiko infeksi

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.

O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36 C , Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

Integritas kulit

Subhan

Subhan

S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

39

O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi

Telah dilakukan STG
Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra
A. Masalah bertambah luas
P. Lanjutkan intervensi awal
Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 minggu.
Lakukan evaluasi sesuai program.

18-4-2002

Nutrisi

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet..

Nyeri

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

Resiko infeksi

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.

O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36 C ,
Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

Integritas kulit

Subhan

S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

40

Minta balutan kaki dibuka saja.

O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi
Telah dilakukan STG
Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra
A. Masalah bertambah luas
P. Lanjutkan intervensi awal
Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 mingguS.
Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit
Minta balutan kaki dibuka saja.
Nutrisi

S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

Nyeri

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

Resiko infeksi

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.

O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36 C ,
Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

Subhan

41