ANAMNESIS

I.

II.

Data Diri
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Tanggal masuk RS

: Bp. S
: 46 th
: Laki-laki
: Batu Aji
: Islam
: Wiraswasta
: 15 Januari 2016

Autoanamnesis dan Alloanamnesis

A. Riwayat Penyakit Sekarang
1 JSMRS Bp. S mengeluhkan dada terasa sesak secara mendadak saat sedang beristirahat,
keluhan disertai nyeri dada yang dirasakan pada dada kiri yang menjalar ke leher lalu ke
telinga belakang, dan tembus sampai ke punggung. Dada terasa berat seperti tertindih beban,
keluhan dada seperti disobek disangkal. OS merasakan kesemutan di daerah tangan dan kaki,
disertai keringat dingin. Keluhan tidak membaik dengan perubahan posisi, namun OS masih
dapat bernafas sedikit-sedikit melalui mulut. OS tidak menkonsumsi obat apapun dan hanya
mencoba beristirahat kembali.
MRS Keluhan nyeri dada dirasa semakin memberat. OS lalu dibawa istri ke IGD EF
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit jantung (+), keluarga tidak tahu penyakit OS
-

Pertama : tahun 2012, dibawa ke RS, ditangani dr. jantung, mondok, konsumsi obat rutin
(?)
Kedua : tahun 2013, dibawa ke RS, mondok, konsumsi obat rutin (?)

Konsumsi obat jantung rutin dilakukan sampai 6 bulan sebelum masuk RS

Riwayat sakit HT (+) sejak tahun (?), tidak terkontrol, konsumsi obat (?) 2x sehari .
Riwayat sakit DM, hati, paru, ginjal, keganasan disangkal.
C. Pola Hidup
Olahraga
: OS tidak aktif berolahraga
Aktivitas fisik : Aktivitas fisik yang dilakukan berupa sesekali melakukan pekerjaan
rumah durasi + 1,5-2 jam sehari
Diet
: OS masih makan makanan berlemak dan tinggi garam
Rokok
: Aktif dari usia muda sampai saat masuk RS, sehari OS menghabiskan 1
bungkus, jenis rokok kretek.
Obat rutin
: Konsumsi obat jantung dan HT (?)
PEMERIKSAAN FISIK
BB
: 75kg
TB
: 170cm
IMT :
Vital Sign
TD
: 130/90 mmHg, cuff dewasa
N
: 75kpm, tegangan cukup, kuat angkat, regular

RR
T

: 26kpm, regular
: 35c

Keadaan Umum
Kesan gizi

: Kurang, CM, kesan pucat.

: Baik

Kepala

: CA-/-, SI -/-,pursued lips (-),

Leher

: Limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thoraks
Pulmo

: Simetris, ketinggalan gerak -/-, retraksi -/-, vesikuler +/+, ronki

-/- wheezing -/-

Cor

: S1/S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

: Supel, timpani, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba membesar.

Ekstremitas

: Akral hangat, nadi kuat, reguler, WPK< 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

15 Januari 2016
Nama Pemeriksaan
WBC
HB
RBC
AT
HCT
MCV
MCH
MCHC
LED
LYMPH
EOS
BAS
MONO
BATANG
SEGMEN

Hasil
9.480
14.8
3.70
306.000
51.7
90
29
32
5
18
0
2
5
0
75

Nama pemeriksaan
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil
139.23
3.33
111.93

Elektrolit

Kimia Darah
Nama Pemeriksaan
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

Rontgen Thorax

Hasil
29
26
20
1.08
92
15 Januari 2016

EKG (pkl 15.33)

15 Januari 2016

ASSESSMENT
ACS Recent AMI Anteroseptal dengan OMI Inferior
PLAN

Aspilet 2x80mg P.O

Cpg 2x75mg P.O
ISDN 1x5mg SL
O2 Nasal kanul 2lpm

Advis dr.Nanang, SP.JP

Aspilet 1x80mg
Platogrix 1x75mg
Bisoprolol 1x1.25mg
Cedocard 0,5mg/jam pump
Captopril 3x6,25mg
Simvastatin 20mg (malam)
Inj. Furosemid 1-0-0 i.v
inj Omeprazole 1x40mg i.v
Sukralfat sirup 3xc1
Alprazolam 0.25mg malam
Laxadine sirup 2xc1
Rawat ICU jika terapi dengan cedocard pump pasien masih mengeluh nyeri dada