Anda di halaman 1dari 59

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan umum program kesehatan jiwa yang mencakup dalam tri upaya bina
jiwa adalah untuk meningkatkan upaya kesehatan individu, keluarga, dan
masyarakat sehingga memungkinkan perkembangan masyarakat melalui upaya
bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional di dasarkan pada
ilmu perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan
dengan respon psiko-sosial yang maladaptif yang di sebabkan oleh gangguan biopsiko-social, dengan menggunakan diri sendiri dan terapi keperwatan jiwa
(komunikasi terapeutik dan terapi modalitas keperawatan kesehatan jiwa) melalui
pendekatan

proses

keperawatan

untuk

meningkatkan,

mencegah,

mempertahankan dan memulihkan masalah kesehatan jiwa klien (individu,


keluarga, kelompok comunitas), (Suliswati, 2005)
Proses keperawatan di rumah sakit jiwa memiliki masalah yang sama, dengan
rumah sakit umum. Hasil evaluasi terhadap dokumentasi keperawatan pada dua
rumah sakit jiwa yang besar, ditemukan kurang dari 40 % yang memenuhi
kriteria. Kemampuan dalam melaksanakan proses keperawatan yang Belem
memadai, pelaksanaan proses keperawatan masih dirasakan sebagai beban. (Budi
Anna Keliat, 2006)
Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar
pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang mempunyai
perasaaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya,
(Arief Mansjoer, dkk, 2002)
Menurut data yang diperoleh dari Medikal Record BPRS Dadi Makassar
dinyatakan bahwa dari tahun 2005 klien yang dirawat terdapat 3222 orang
(45,58%) yang mengalami halusinasi. Data pada tahun 2006 dinyatakan bahwa
dari 8710 klien yang dirawat terdapat 4340 orang (52%) yang mengalami

halusinasi. Dilaporkan pula bahwa pada tahun 2007 dinyatakan bahwa dari 9245
klien yang dirawat terdapat 4430 orang (49%) yang mengalami halusinasi.
Melihat kenyataan diatas, maka perlu diadakan upaya dalam mengatasi
gangguan jiwa. Khususnya gangguan jiwa skizofrenia pada klien dengan
perubahan persepsi sensori : halusinasi. Individu atau klien yang mengalami
halusinasi membutuhkan perawatan intensif, karena bila keadaan dibiarkan maka
akan berkembang menjadi lebih berat sehingga membahayakan diri klien, orang
lain dan lingkungan. Untuk itulah peranan perawat Sangat dibutuhkan dalam
melakukan perawatan yang optimal, untuk mengembalikan kepercayaan diri klien
dan klien dapat mandiri sehingga dapat diterimah baik oleh keluarga dan
lingkungannya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka penulis ingin mengembangkan
dan menetapkan ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny R DENGAN
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum yang ingin dicapai dalam studi kasus ini adalah penulis dapat
memberikan Asuhan Keperawatan secara komprehensif pada klien Ny R
dengan masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran
di Ruang perawatan kenanga Rumah Sakit Dadi Makassar.
2. Tujuan Khusus
Diperoleh pengalaman nyata dalam :
a. Melakukan pengkajian keperawatan dengan benar pada klien Ny R
dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
b. Dapat menegakkan diagnosa keperawatan dengan benar pada klien NyR
dengan Perubahan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran.
c. Dapat menyusun perencanaan tindakan keperawatan dengan tepat pada
klien

NyR

Pendengaran.

dengan

Perubahan

Persepsi

Sensori

Halusinasi

d. Dapat melakukan implementasi keperawatan dengan benar pada klien Ny


R dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
e. Dapat melakukan evaluasi tindakan keperawatan dengan benar pada klien
Ny R dengan Perubahan Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
f. Dapat melakukan pendokumentasian Asuhan Keperawatan dengan benar
pada klien Ny R dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran.
g. Dapat menganalisa kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada Ny R
dengan masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran.
C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Rumah Sakit/Pelayanan Kesehatan
Hasil Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi bahan masukan bagi tenaga
kesehatan, khususnya tenaga keperawatan di BPRS Dadi Makassar untuk
lebih meningkatkan kualitas keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan
klien dengan masalah utama Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
pendengaran
2. Bagi Institusi Pendidikan
a. Sebagai bahan masukan untuk dijadikan bahan bacaan bagi peneliti
IPTEK dibidan keperawatan.
b.

Menambah pembendaraan atau pustaka untuk memenuhi jumlah bahan


bacaan diperpustakaan.

c. Sebagai referensi bagi warga kampus dalam melakukan peneliti atau


asuhan keperawatan selanjutanya.
3. Bagi klien dan Keluarganya

a. Sebagai sosial satu wujud pengadaan terhadap masyarakat terutama dalam


memberikan pelayanan keperawatan pada masyarakat yang melayani
perawatan di Rumah Sakit.
b.

Memberikan informasi tentang Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi


Pendengaran selama pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Bagi Mahasiswa/Penulis
a. Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan di
Akademi Keperawatan.
b. Menambah pengetahuan penulis dalam melakukan Asuhan Keperawatan
pada klien dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
D. Metode penulisan
1. Tempat dan Waktu
Dilaksanakan di ruangan kenanga RSKD Dadi Makassar pada tanggal 05 Juli
s/d 07 Juli 2012.Penulis menulis dan mengutip dari beberapa buku terutama
yang berkaitan dengan masalah yang akan dibahas.
2. Studi Kasus
Studi kasus dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan dari pengkajian
data, perencanaan, pelaksanaan sampai evaluasi melalui teknik :
a. Wawancara
Penulis mendapatkan data-data melalui wawancara kepada klien dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh data-data yang akurat atau
secara langsung dengan klien
b. Observasi
Penulis melakukan pengamatan langsung kepada klien untuk memperoleh
gambaran mengenai situasi pelaksanaan perawatan dengan segala
kegiatannya.
c. Diskusi

Bila ada masalah atau kendala yang didapatkan dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien, penulis menkonsultasikan dengan pembimbing
atau tenaga kesehatan yang terkait.
3. Studi Dokumentasi
Yaitu dengan melihat atau membaca status atau catatan medik klien untuk
mengetahui riwayat pengobatan dan perawatan klien.
E. Sistematika penulisan
Penulisan studi kasus di bagi dalam lima Bab, dimana setiap bab akan diuraikan
kedalam sub dan bab dengan menyusun sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan
Dalam Bab ini diuraikan tentang latar belakang, tujuan penulisan,
manfaat penulisan, sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan Pustaka
Dalam bab ini diuraikan tentang skizofrenia, etiologi, manifestasi
klinik dan konsep keperawatan serta proses keperawatan.
BAB III : Tinjauan kasus
Dalam bab ini dipaparkan mengenai asuhan keperawatan yang
meliputi pengkajian data, rencana tindakan keperawatan, pelaksanaan
tindakan keperawatan, evaluasi tindakan keperawatan, serta catatan
tindakan keperawatan dengan menggunakan soap.
BAB IV : Pembahasan
Dalam bab ini baertujuan menemukan kesenjangan antara teori dan
fakta yang ada.
BAB V : Penutup
Dalam bab ini terdiri dari, kesimpulan dan saran, daftar pustaka,
lampiran.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP MEDIS
1. Pengertain skizofrenia
Schizofrenia terdiri atas dua kata yaitu Schizo adalah kepribadian yang
retak, terpecah belah atau bercabang dan frenia yaitu Jiwa. Jadi Schizofrenia
yaitu jiwa yang retak atau terpecah belah ( Maramis, 1999 )
Schizofrenia merupakan suatu bentuk Psikosa yang sering dijumpai dimanamana Sejak dahulu. Meskipun demikian pengetahuan kita tentang sebab
musababnya Sangat kurang.
Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan
dasar pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang mempunyai
perasaaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya,
waham yang kadang-kadang anneh, gangguan persepsi efek abnormal yang
terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya. (Arief Mansjoer, dkk, 2002)
Sesuai dengan konsep dasar medis. Schizofrenia paranoid yaitu adanya
kecurigaan yang eksterm terhadap orang lain dengan halusinasi dan waham
kejar atau kebesaran, halusinasi atau waham harus menonjol halusinasi atau
suara yang mengancam atau meminta berupa bunyi peluit mendengung atau
tawa.
Bleuler

menganggap

bahwa

gejala-gejala

manifestasi penyakit badana ( yang Belum

primer

merupakan

diketahui apa sebenarnya ),

sedangkan gejala-gejala sekundernya adalah manifestasi dari usaha penderita


untuk menyesuaikan diri dapat dimengerti (Maramis, 1999).

2. Etiologi
Adapun penyebab munculnya schizofrenia, yaitu :
1)

Keturunan
Dapat dipastikan bahwa ada faktor keturunan yang juga menentukan
timbulnya schizofrenia. Hal ini dibuktikan dengan penelitian tentang
keluarga penderita schizofrenia dan terutama anak-anak satu telur.

2)

Endokrin
Schizofrenia mungkin disebabkan oleh gangguan endokrin. Berhubung
dengan sering timbulnya schizofrenia pada waktu pubertas, waktu
kehamilan atau puerperenium dan waktu klimakterium.

3)

Metabolisme
Schizofrenia disebabkan oleh suatu gangguan metabolisme karena
penderita dengan skizofrenia tampak pucat dan tidak sehat. Ujung
extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan
menurun.

4)

Susunan saraf pusat


Ada yang mencari penyebab schizofrenia ke arah kelainan susunan saraf
pusat yaitu pada diensefalon atau korteks otak. Terapi kelaian patologis
yang ditemukan itu mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau
merupakan artefark pada waktu membuat sediaan.

3. Pembagian Schizofrenia
a.

Schizofrenia Paranoid
1. Ciri-ciri utamanya adalah waham yang sistematis atau halusinasi
pendengaran.
2. Individu ini dapat penuh curiga, argumentatif, kasar dan agresif
3. Perilaku kurang regresif, kerusakan sosial lebih sedikit dan
prognosisnya lebih baik di banding jenis-jenis lain.

b.

Schizofrenia hebefrenik

1.

Ciri-ciri utamanya adalah percakapan dan perilaku yang kacau,


serta efek yang datar atau tepat, gangguan asosiasi juga banyak terjadi.

2.

Individu juga banyak mempunyai sikap yang aneh menunjukkan


perilaku yang menarik diri secara sosial yang ekstrim, mengabaikan
higiene dan penampilan diri.

3.

Awitan biasanya terjadi sebelum usia 25 tahun dan bersifat kronis.

4.

Perilaku regresif dengan interaksi soaial dan kontak realitas yang


buruk.

c.

Schizofrenia Katatonik
1.

Ciri-ciri utamanya ditandai dengan gangguan psikomotor, yang


melibatkan immobilisasi atau justru aktivitas yang berlebihan.

2.

Stupor Katatonik, Individu dapat menunjukkan ketidakaktifan,


negatifisme, dan kelenturan tubuh yang berlebihan ( Postur yang
abnormal ).

3.

Katatonik excitemen melibatkan agitasi yang ekstrim dan dapat


disertai dengan ekolalia dan ekopraksia.

d.

Schizofrenia Yang tidak


digolongkan
Ciri-ciri uatamanya adalah gejala akut saat ini melainkan terjadi di masa
lalu

e.

Schizofrenia Residu
1. Ciri-ciri utamanya adalah tidak adanya gejala akut saat ini melainkan
terjadi dimasa lalu.
2. Dapat terjadi gejala-gejala negatif, seperti isolasi sosial yang nyata,
menarik diri dan gangguan fungsi peran

4. Gejala-Gejala schizofrenia.
Menurut Bleuler dalam Maramis, ( 2004 ) bahwa gejala-gejala schizofrenia
dibagi menjadi dua yaitu :
a.

Gejala Primer
1. Gangguan proses pikir pada schizofrenia inti gangguan memang
terdapat pada proses pikir, yang terganggu terutama asosiasi. Kadangkadang suatu idea belum selesai diutarakan sudah timbul idea lain atau
terdapat pemindahan maksud
2. Gangguan Afek atau emosi
Gangguan ini pada schizofrenia mungkin berupa :
-

Kedangkalan afek dan emosi misalnya penderita menjadi acuh


tak acuh terhadap hal yang penting untuk dirinya sendiri.

Parathimi ; apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan


gembira, pada penderita timbul rasa sedih dan marah.

Paramini : Penderita merasa senang dan gembira akan tetapi ia


menangis.

Kadang-kadang emosi dan afek serta ekspresinya tidak


mempunyai kesatuan.

Emosi berlebihan sehingga kelihatan seperti di buat-buat.

3. Gangguan Kemauan.
Mereka tidak bisa mengambil keputusan, tidak dapat bertindak dalam
suatu keadaan mereka selalu memberikan alasan meskipun alasan itu
tidak jelas atau tepat.
4. Gejala Psikomotor
Penderita dalam keadaan Katatonik menunjukkan hiperkinesa, ia terus
bergerak dan sangat gelisah.

b.

Gejala Sekunder
1. Waham
Waham biasa tidak logis sama sekali tanpa penyebab apa-apa dari luar.
2. Halusinasi
Pada schizofrenia timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini
merupakan suatu gejala yang hampir tidak dijumpai pada keadaan lain.

5. Terapi
a.

Farmakoterapi.

b.

Terapi elektro-Konfulsi (TEK)

c.

Terapi koma insulin

d.

Psikoterapi dan rehabilitasi.

6. Halusinasi
a.

Definisi Halusinasi
Berdasarkan definisi yang dapat dikemukakan oleh beberapa ahli, yaitu :
1.

Halusinasi merupakan gangguan persepsi


tanpa rangsangan eksternal (Igrain, 1995).

2.

Halusinasi adalah penginderaan tanpa ada


rangsangan apapun pada pancaindera seorang klien yang terjadi dalam
keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional,
psikotik ataupun histeria. (Carpenito, 2001).

3.

Halusinasi merupakan pencerapan tanpa


adanya rangsangan apapun pada pancaindera seorang pasien, yang
terjadi dalam keadaan sadar/bangun dasarnya mungkin organik,
fungsional, psikotik ataupun histeria. (Maramis, 2005).

4.

Halusinasi

merupakan

pengalaman

pancaindera tanpa ada rangsangan atau stimulus misalnya penderita

mendengar suara-suara/bisikan-bisikan ditelinga pada hal tidak ada


sumber dari suara/bisikan itu (Hawari, 2006).
b. Macam-Macam Halusinasi
Maramis, 2004 menjelaskan bahwa halusinasi dapat dibagi menjadi lima
macam, yaitu :
1. Halusinasi Pendengaran
Klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubungan dengan
stimulus yang nyata atau lingkungan, dengan kata lain orang yang
berada disekitar klien tidak mendengar suara atau bunyi yang didengar
klien.
2. Halusinasi Penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar atau tanpa
adanya stimulus yang nyata dari lingkungan dengan kata lain orang
yang berada disekitar klien tidak melihat gambaran serta apa yang
dikatakan klien.
3. Halusinasi Penciuman
Klien mencium sutatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa
stimulus yang nyata, artinya orang yang berada disekitar klien tidak
mencium sesuatu seperti apa yang dirasakan klien.
4. Halusinasi Perabaan
Klien merasa seperti ada sesuatu yang merayap-rayap ditubuhnya atau
kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata.
5. Halusinasi Pengecapan
Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi bau atau hirup. Individu
itu merasa mengecap sesuatu dimulutnya.

c. Penyebab Halusinasi
Faktor penyebab yang mungkin mengakibatkan perubahan persepsi
sensori : halusinasi adalah aspek biologis, psikologis, dan sosial budaya
(Stuart and Sundeen, 1998 dikutip oleh Hamid, 2005) yaitu :
1. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan saraf pusat dapat
menimbulkan gangguan halusinasi seperti hambatan perkembangan
otak khususnya korteks prontal, temporal, dan limbik. Gejala yang
mungkin terjadi adalah dalam belajar, daya ingat dan mungkin muncul
perilaku menarik diri atau kekerasan
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh, dan lingkungan sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi terjadinya
halusinasi dimana terjadi konflik sosial budaya (peperangan,
kerusuhan, kerawanan) kemiskinan, kehidupan yang terisolasi disertai
stress yang menumpuk.
d. Tanda dan Gejala Halusinasi
1. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
2. Mengatakan mendengar suara-suara, melihat, mengecap, menghirup
dan merasakan sesuatu yang tidak nyata.
3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Tidak dapat membedakan mana yang nyata dan mana yang tidak nyata
5. Tidak memusatkan perhatian dan konsenntrasi
6. Pembicaraan kacau dan tidak masuk akal
7. Sikap curiga dan bermusuhan
8. Menarik diri dan menghindar dari orang lain
9. Sulit membuat keputusan, ketakutan

10. Menolak makan


11. Tidak dapat tidur
e. Proses Terjadinya Halusinasi
Menurut Stuart and Laraia, 2001 bahwa halusinasi dapat berkembang
dalam empat fase :
1. Fase Pertama
Comporting (ansietas sedang), halusinasi menyenangkan.
Karakteristik : klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah, takut dan mencoba untuk berfokus pada
pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
megnggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal
lambat jika sedang asyik, diam dan asyik sendiri.
2.

Fase Kedua
Comdemming (ansietas berat), halusinasi menjadi menjijikan
Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan, klien mungkin mengalami
dipermalukan oleh pengalama sensori dan menarik diri dari orang lain,
psikotik ringan.
Perilaku klien : Meningkatkan tanda-tanda sistem syaraf otonom
akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan
tekanan

darah.

Rentang

perhatian

menyempit,

asyik

dengan

pengalaman sensorik dan kehilangan kemampuan membedakan


halusinasi.
3. Fase ketiga
Controling (ansietas berat), pengalaman sensori menjadi berkuasa

Karakteristik : Pengalaman klien berhenti melakukan perlawanan


terhadap halusinasi dan mengarah pada halusinasi tersebut, kesepian
jika sensori halusinasinya berhenti. Klien mengalami psikotik.
Perilaku klien : Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih
diikuti kerusakan berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian
hanya beberapa detik atau menit, adanya tanda-tanda ansietas berat :
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase Keempat
Conquering (panik), umunya menjadi lebur dalam halusinasinya
Karakteristik : Pengalaman sensori beberapa jam atau hari jika tidak
ada intervensi terapeutik. Klien mengalami psikotik berat,
Perilaku klien : Perilaku tremor akibat panik, potensi kuat, perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik. Tidak mampu berespon
terhadap berita komplit dan lebih satu orang.
Halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi
klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control dan tidak
dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan lingkungan.

f. Rentang Respon Neurobiologis


Perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon neurobiologis
dari yang adaptif ke maladaptif (Stuart, 2007) sebagai berikut :
Respon Adaptif

Respon Maladaptif

- Perilaku logis

- Proses piker kadang

- Persepsi akurat

terganggu (ilusi)

- Emosi konsisten
- Perilaku sesuai
- Hubungan sosial
harmonis

- Emosi
berlebihan/kurang

- Gangguan proses
pikir, waham
- Halusinasi
- Perubahan proses

- Perilaku tidak
sesuai/tidak biasanya

emosi
- Perilaku tidak

- Menarik diri

terorganisir
- Isolasi sosial

Gambar 1 : Rentang Respon Halusinasi (Stuart, 2007)


a. Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secara logis koheren
b. Persepsi akurat yaitu proses diterimahnya rangsangan melalui
panca indera yang didahului oleh perhatian (Attention) sehingga
individu sadar tentang sesuatu yang ada didalam maupun diluar
dirinya.
c. Emosi konsisten yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau
afek keluar disertai banyak koponen fisologik, dan biasanya
berlangsung tidak lama.
d. perilaku sesuai yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyelesaian masalah masih dapat diterimah oleh normanorma sosial dan budaya umum yang berlaku.
e. Hubungan sosial harmonis yaitu hubungan yang dinamis
menyangkut hubungan antar individu dan kelompok dalam bentuk
kerja sama.

f. Proses pikir kadang terganggu (ilusi) yaitu misi interprestasi dari


persepsi impuls eksternal melalui alat panca indera yang
memproduksi gambaran sensori pada area tertentu ditolak
kemudian diinterprestasikan sesuai dengan kejadian yang telah
dialami sebelumnya.
g. Emosi berlebihan atau kurang yaitu manifestasi perasaan atau afek
keluar berlebihan atau kurang.
h. Perilaku tidak sesuai/biasanya yaitu perilaku individu berupa
tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima
oleh norma-norma sosial atau budaya umum berlaku.
i. menarik diri yaitu percobaan untuk menghindar interaksi dengan
orang lain, menghindar hubungan dengan orang lain.
j. waham yaitu individu menginterprestasikan sesuatu yang tidak ada
stimulus dari lingkungan.
k. kerusakan proses emosi yaitu terjadinya kerusakan manifestasi
perasaan
l. Perilaku tidak terorganisir
m. Isolasi sosial yaitu sesuatu keadaan kesepian yang dialami
seseorang karena orang lain mengatakan sikap yang negatif dan
mengacam.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
Beberapa aspek yang perlu dikaji pada klien halusinasi menurut kumpulan
Keperawatan kesehatan Jiwa, 1999 meliputi :
1.

Pengkajian
Pengkajian adalah awal dari dasar dalam proses keperawatan dalam
keseluruhan (Keliat, 1998) yang meliputi :

a.

Faktor Predisposisi
Beberapa faktor pendukung terjadi perubahan persepsi sensori halusinasi
yaitu :
1)

Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau susunan saraf pusat
dapat menimbulkan perubahan persepsi sensori : Halusinasi khususnya
daerah kortek, frontal, temporal dan limbik.

2)

Psikologis
Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi respon psikologi
individu adalah penolakan dan kekerasan dalam kehidupan baik dalam
keluarga maupun masyarakat.

3)

Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya seperti kemiskinan konflik sosial budaya
(peperangan, kerusuhan) kehidupan yang terisolasi disertai stress yang
menumpuk.

b.

Faktor Presipitasi
Faktor pemicu atau penyebab terjadinya perubahan persepsi sensori :
Halusinasi, umumnya muncul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, yang disertai perasaan tidak berguna, putus
asa dan tidak berdaya.

c.

Mekanisme Koping
Mekanisme Koping yang sering dipakai pada klien dengan
perubahan persepsi sensori : Halusinasi adalah proyeksi untuk mengurangi
perasaan cemas. Karena klien mengalami berduka disfungsional sehingga
terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah yang mengakibatkan klien
menarik diri dari lingkungan sehingga menyebabkan klien berhalusinasi
sehingga dapat berisiko perilaku kekerasan dan perilaku menarik diri
mengakibatkan klien defisit perawatan diri sehingga terjadilah gangguan
pemeliharaan kesehatan.

Pohon masalah
(Efek) Risiko Perilaku Kekerasan

(CP)..

Gangguan Pemenuhan
Kesehatan

Perubahan Persepsi
Sensori : Halusinasi

(Etiologi).. Isolasi Sosial : Menarik Diri

Defisit Perawatan Diri :


Mandi dan Berhias

Gangguan Konsep Diri :


Harga Diri Rendah
Berduka Disfungsional
Gambar 2 : Pohon Masalah (Keliat, 2005)
2.

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan masalah utama
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran, yaitu :
1.

Risiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan


halusinasi pendengaran.

2.

Perubahan persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran


berhubungan dengan Menarik Diri

3.

Kerusakan Interaksi Sosial : Menarik diri berhubungan


dengan Harga Diri Rendah

4.

Sindrom Defisit Perawatan Diri : Mandi atau kebersihan,


berpakaian atau berhias berhubungan dengan intoleransi aktivitas (Keliat,
1998).

3.

Rencana Tindakan Keperawatan


Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada, maka rencana keperawatan
disusun sebagai berikut :
DX I : Risiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi
pendengaran (keliat, 1998).
a. Tujuan Umum
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya
2) Klien dapat mengenal halusinasinya
3) Klien dapat mengontrol halusinasinya
4) Klien

dapat

dukungan

keluarga

dalam

mengontol

halusinasinya
5) Klien dapat memenfaatkan obat dengan baik
c. Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya : dengan menggunakan
komunikasi terapeutik, beri salam, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan pertemuan, tunjukkan rasa empati, buat kontak yang
jelas.
2) Beri

kesempatan

pada

klien

untuk

perasaannya.
TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinya
Intervensi :
1) Lakukan kontak sering dan singkat

mengungkapkan

2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya,


bicara dan tertawa tanpa ada stimulus, memandang kekiri dan
kekanan.
3) Bantu klien untuk mengenal halusinasinya
4) Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak
menimbulkan halusinasinya, serta diskusikan waktu dan
frekwensi timbulnya halusinasi.
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (tidur/marah/menyibukan diri)
TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya
Intervensi :
1) Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi
2) Diskusi manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat
beri pujian.
3) Diskusi cara baru untuk memutuskan atau mengontrol
halusinasi :
a) Katakan Saya tidak mau dengar kamu
b) Menemui orang lain (perawat, teman atau keluarganya)
untuk bercakap-cakap
c) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d) Meminta keluarga, teman, atau perawat lainnya menyapa
jika tampak berbicara sendiri
4) Bantu klien memilih cara memutuskan

halusinasi secara

bertahap.
5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih.
Evaluasi dan beri pujian jika berhasil
6) Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok

TUK IV : Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol


halusinasinya
Intervensi :
1) Anjurkan klien memberi tahu keluarga jika mengalami
halusinasi
2) Diskusi dengan keluarga :
a) Gejala halusinasi yang dialami klien
b)

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk


memutuskan halusinasi

c) Cara

merawat

anggota

keluarga

yang

halusinasi

dirumah : beri kegiatan jangan biarkan sendiri, makan


bersama.
d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu
mendapat bantuan.
TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Intervensi :
1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekwensi dan manfaat obat.
2) Anjurkan klien meminta obat sendiri pada perawat
3) Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
4) Bantu klien menggunakan obat denga prinsip 5 benar (benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu).
DX II : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan
dengan menarik diri (Rasmun, 1998)
a. Tujuan Umum
Klien dapat berhubungan dengan orang lain, lingkungan
sehingga halusinasi dapat dicegah.

b. Tujuan Khusus
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat
2) Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku
menarik diri
3) Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan
orang lain.
4) Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap
5) Klien dapat dukungan keluarga dalam berhubungan dengan
orang lain
c. Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya dengan sikap terbuka dan
empati, sapa klien dengan ramah, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan pertemuan, buat kontak dengan jelas.
TUK II : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan
perilaku manarik diri
Intervensi :
1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri
3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri
4) Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.
TUK III : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan
dengan orang lain
Intervensi :
1) Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

a) Mendapat teman
b) Mengungkapkan perasaan
c) Membantu pemecahan masalah
2) Dorong klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan
dengan orang lain
3) Beri pujian terhadap kemampuan klien
TUK IV : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara
bertahap
Intervensi :
1) Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan
orang lain
2) Klien dapat mendemonstrasikan hubungan social secara
bertahap antara :
a) Klien Perawat
b) K-P-Perawat lain
c) K-P-Klien lain
d) Klien kelompok
e) Klien keluarga
3) Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang
lain
4) Beri pujian positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien
5) Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan anggota
keluarga
TUK V : Klien dapat dukungan keluarga dalam berhubungan
dengan orang lain
Intervensi :
1) Dorong klien untuk mengemukakan perawatanya tentang
keluarga

2) Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga,


seperti makan dan rekreasi.

DX III : Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga


diri rendah (rasmun, 1998)
a. Tujuan Umum
Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa
rendah diri.
b. Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan
kemampuannya.
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
c. Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
prinsip komunikasi terapeutik :
a) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan

e) Jujur dan menepati janji


f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g) Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan
dasar klien
TUK II : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki.
Intervensi :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
klien.
2. Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian
negatif.
3. Utamakan memberi pujian yang realistik
TUK III : Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
1. Diskusi dengan klien kemampuan yang masih dapat
digunakan selama sakit
2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaan.
TUK IV : Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan
sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai kemampuan :
a) Kegiatan mandiri
b) Kegiatan dengan bantuan sebagian
c) Kegiatan yang membutuhkan bantuan total
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien
lakukan.
TUK V : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit
dan kemampuannya.

1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang


telah direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasilan klien
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah
TUK VI : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang
ada
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
merawat klien dengan harga diri rendah.
2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah.
DX IV : Sindrom dfisit perawatan diri : mandi/berhias, berpakaian/berhias
berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
a.

Tujuan Umum
Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya dalam
mempertahankan kebersihan diri

b.

Tujuan Khusus
1. Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri
2. Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan
perawat
3. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.

c.

Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya : dengan komunikasi
terapeutik, beri salam, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
pertemuan, tunjukkan rasa empati, buat kontak yang jelas.
TUK II : Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan
diri
Intervensi :

1.

Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri


dengan cara menjelaskan arti bersih dan tanda-tanda bersih.

2.

Jelaskan kepada klien tentang manfaat dari perawatan


diri.

3.

Motivasi klien untuk mandi :


a) Anjurkan klien untuk mandi
b) Membantu klien dalam mengadakan fasilitas kebersihan
seperti : odol, sikat gigi, shampo, handuk, sisir dan lainlain.

4.

Kemampuan klien dalam mempertahankan kebersihan


diri

5.

Beri reinforcement positif jika klien berhasil melakukan


kebersihan diri

IV. Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan
yang telah dibuat dan telah diimplementasikan.
V. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP :
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan
A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru.
P : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klien.
Rencana tindakan lanjut dapat berupa :

1.

Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah

2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan


tetapi hasil belum memuaskan.
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang,
dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan
4. Rencana selesai jika tujuan sudah tercapai (Keliat, 1999)
BAB III
TINJAUAN KASUS
Ruang Rawat

: Bangsal Kenari

Tanggal Pengkajian

: 16 Juli 2009

Tanggal Masuk

: 20 Oktober 2008

No. RM

: 027778

DX Medik

: Skizofrenia Paranoid

B. PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. Identitas Klien :
Nama

: Tn A

Umur

: 29 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Pelayaran

Pekerjaan

: Pelaut

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bone

b. Identitas Penagguang Jawab :


Nama

: Ny B

Umur

: 50 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Bone

Hubungan dengan klien : Ibu Bandung

7. ALASAN MASUK
Klien masuk RS. Dadi Makassar Sejak Tanggal 20 Oktober 2008 dengan
keluhan dari rumah sering mengamuk, memecahkan TV, membanting barangbarang yang ada dalam rumah, sering keluar dari rumah dalam keadaan
telanjang dan sering pergi ke sawah bermalam pada malam hari dan sering
mendengar suara-suara yang dimulai pada tanggal 25 Februari 1995.
Keluhan Utama pada saat dikaji :
Saat

dikaji

klien

mengatakan

sering

mendengar

suara-suara

yang

menyuruhnya pergi sholat, suara yang klien dengar adalah suara laki-laki dan
suara itu muncul 5 kali dalam sehari yaitu pada waktu subuh, dzuhur, ashar,
magrib dan isya. Suara yang klien dengar adalah suara yang mengatakan
waktunya untuk sholat.

Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi


Pendengaran

8. FAKTOR PREDISPOSISI
1.

Klien sudah ketiga kalinya dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dadi


Kunjungan :
1.

I. 23-06-2005 s/d 25-06-2005

2.

II. 16-05-2006 s/d 30-05-2006

3.

III. 12-06-2006 s/d 21-06-2006

2.

Pengobatan yang diberikan sebelumnya tidak berhasil karena


klien memutuskan untuk tidak meminum obat dan malas minum obat
sehingga klien masuk kembali ke RS.Dadi.

3.

Klien mengatakan tidak anggota keluarga yang mengalami


sakit yang sama dengan klien.

4.

Klien

mengatakan

sering

mendengar

suara

yang

menyuruhnya untuk sholat.


5.

Pengalaman yang tidak menyenangkan di masa lalu yaitu


klien mengatakan pada umur 12 Tahun klien pergi ke sawah bersama
dengan temannya tapi Cuma klien yang di injak oleh kuda.

Masalah keperawatan :
-

Koping Keluarga tidak efektif

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

9. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N

: 80 x/i

: 36,5C

: 24 x/i

2.

Ukur
BB : 50 Kg
TB : 167 Cm
Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada

10. PSIKOSOSIAL
1)

Genogram
?

5
0
29

Ket. :

2
8

2
2

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
?

GI

: Umur tidak diketahui

---

: Tinggal serumah

: Meninggal dunia

: Kakek dan nenek klien dari ibu sudah meninggal karena factor usia,
sedangkan dari bapak, nenek klien masih hidup.

G II

: ibu klien anak terakhir dari delapan bersaudara, sedangkan bapak anak
kedelapan dari sembilan bersaudara.

G III

: Klien anak pertama dari empat bersaudara dan saat ini klien berada di
RS.Dadi Makassar karena mengalami gangguan jiwa.

Pola asuh dan komunikasi keluarga : Klien

mengatakan jika ada masalah dalam keluarga diselesaikan dengan cara


berdiskusi bersama dengan anggota keluarganya dan mencari jalan keluar
untuk memecahkan masalah tersebut.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2.

Konsep Diri
1)

Citra tubuh :

Klien

mengatakan

bagian yang teristimewa dari bagian tubuhnya adalah kukunya.


2)

Identitas diri : Klien anak pertama dari


empat bersaudara, klien Belem menikah dan klien Sangat Bangga
sebagai anak pertama karena bisa mendidik adik-adiknya

3)

Peran

: Klien berperan sebagai

seorang anak yang suka membantu ibu dirumah dan berperan


sebagai seorang kakak yang melindungi adik-adiknya.
4)

Ideal diri

: Klien berharap agar

cepat sembuh, agar bisa pulang kerumah dan berkumpul dengan


keluarganya
5)

Harga diri

: Klien merasa merasa

kecewa dan malu bergaul dengan orang lain karena menganggap


bahwa dia adalah orang gila.

Masalah keperawatan :

Gangguan konsep diri : Harga Diri rendah

(HDR)

Isolasi social : Menarik diri

3.

Hubungan sosial
a.

Orang yang terdekat


dengan klien adalah ibunya yang telah merawat dan membesarkannya

b.

Klien mengatakan
kegiatan kelompok yang sering diikuti dilingkungan tempat klien
tinggal adalah gotong royong. Dan saat klien dirawat di RS.Dadi
kegiatan kelompok yang sering diikutinya adalah terapi agama dan
terapi musik.

c.

Klien mengatakan sering


membantu keluarganya dalam mencari nafkah

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4.

Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan percaya Kepada Allah SWT dan yakin
bahwa penyakit yang dideritanya adalah kehendak Tuhan.
2.

Kegiatan Ibadan
Klien selama dirumah jarang sholat dan setelah dirawat di RS.Dadi
klien mengatakan rajin sholat lima waktu.

Masalah Keperawatan : Tidak ada.

11. STATUS MENTAL


1.

Penampilan
Klien rapi dalam berpakaian, kuku bersih dan pendek, menggunakan
sandal, gigi klien kotor.

Masalah Keperawatan : dfisit perawatan diri.

2.

Pembicaraan
Klien menjawab pertanyaan dengan singkat, Kadang-kadang terdiam dan
hanya tersenyum, Namun klien terkadang apatis (acuh tak acuh)

Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3.

Aktivitas Motorik
Agitasi : gerakan yang menunjukkan kegelisahan
Klien mengatakan Sangat gelisah jika berada

dalam ruangan.

Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan


lingkungan.

4.

Alam Perasaan
Klien mengatakan Sangat Bangga mempunyai keluarga yang masih mau
membantu dan merawat klien selama klien

Masalah Keperawatan : Tidak ada

5.

Afek
Sesuai dengan stimulus yang ada. Klien mengatakan kalau melihat hal-hal
yang menyedihkan klien biasa menangis begitupun sebaliknya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

6.

Interaksi selama wawancara


Kontak mata baik, klien bila ditanya menjawab dengan singkat, klien
Sangat kooperatif.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

7.

Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi
sholat, suara itu muncul 5 kali dalam sehari yaitu pada saat subuh, dzuhur,
ashar, magrib, dan isya.kalau suara itu muncul klien melakukan atau
mencari kesibukan dalam ruangan.suara itu kadang membuat klien
jengkel.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi


pendengaran

8.

Proses Pikir
Sirkumstansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan
Klien

dapat

menjawab

pertanyaan

yang

diberikan oleh perawat

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

9.

Isi Pikir
Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha untuk
menghilangkannya.
Klien mendigar suara-suara yang menyuruhnya

pergi sholat yang sering sekali klien mendengarnya.

Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir

10.

Tingkat kesadaran
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien dapat
mengenali bahwa ini adalah RS jiwa.

Masalah keperawatan : Tidak ada

11.

Memori
Daya ingat jangka panjang : Klien masih ingat

kejadian masa lalu, kalau dirinya pernah diinjak oleh kuda.


Daya ingat jangka pendek : Klien masih

mengingat kejadian minggu lalu seperti ikut terapi musik dan


agama.
-

Daya ingat saat ini : Klien mengatakan masih


ingat kalau tadi pagi sudah makan dan mandi.

12.

Masalah keperawatan : Tidak ada


Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung 1 sampai 10 secara sederhana

Masalah keperawatan : Tidak ada

13.

Kemampuan Penilaian
Tingkat kemampuan klien masih baik, artinya klien masih mampu
menerapkan cuci tangan sebelum makan dan mandi pakai sabun.

Masalah keperawatan : Tidak ada

14.

Daya tilik diri


Klien menyadari bahwa dirinya Sekarang di rawat di RS. Dadi karena
mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada

12. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1.

Makan
Frekuensi makan 3 x sehari : Pagi : Jam 05.00

Siang : Jam 12.00


Malam : Jam 18.00
Klien sering menghabiskan porsi makan yang

diberikan

Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan

orang lain

Klien mampu mencuci piring sendiri

2.

BAB / BAK
-

Klien BAB/BAK sendiri dikamar mandi /WC

Klien BAB 3 x dalam seminggu dan BAK 3 x


sehari.

3.

Mandi
Frekuensi mandi 2 x sehari ( pagi dan sore ) memakai sabun.

4.

Istirahat tidur
-

Tidur siang

Tidur malam : 20.00-05.00

Tidur pagi

5.

:14.00-15.30

: 10.00-10.30

Berpakaian
Klien

berpakaian

sederhana

dan

tidak

mengguanakan aksesoris
Klien ganti baju 3 x seminggu

6.

Pengguanaan obat
Klien minum obat 3 x dalam sehari

Trexypenidil 2 x 1
Haloperidol 2 x 1

Clorhfromesin 0, 0, 1
Klien mampu minum obat sendiri.

7.

Pelayanan kesehatan
Klien dapat memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

8.

Aktivitas dalam ruangan


Menyapu lantai dan merapikan tempat tidur

9.

Aktivitas di luar ruangan


Membersihkan meja dan menyapu lantai

13. MEKANISME KOPING


Jika klien ada masalah klien lebih banyak diam dan tidak mau menceritakan
masalahnya kepada orang lain, klien sering duduk sendiri, klien berharap
semoga cepat sembuh agar bisa berkumpul dengan keluarganya.

Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif.

14. HUBUNGAN PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan ekonomi : Klien mengatakan

kalau dia bekerja (pelaut).


Masalah dengn pendidikan

:Klien

adalah

seorng pelaut, tamatan dari pelayaran dibarombong. Klien berhenti


karena teman-temannya menjauhinya karena menganggapnya orang
stress.
Masalah dengan klien : Klien tidak mau bergaul

dengan orang lain

Masalah dengan keluarga : Klien merasa

kecewa karena gagal dalam membantu keluarganya.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep Diri : Harga Diri Rendah

15. ASPEK MEDIS


Diagnosa Medik
Terapy

: Skizofrenia

Trihexypenidil 2 x 1 ( warna putih )

Halloperydol 2 x 1 ( Merah muda )

Chlorpromazin -0-0-1 (Orange )

Daftar Masalah keperawatan


1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. Dfisit perawatan diri : Gosok gigi
4. Kerusakan interaksi social : menarik diri
5. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
KLASIFIKASI DATA
DS

1)

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk


sholat

2)

Klien mengatakan suara yang didengarnya membuatnya jengkel

3)

Klien mengatakan malu bergaul dengan temannya

4)

Klien mengatakan bahwa teman-temannya pada menjauhinya karena


menganggap klien adalah orang gila

5)

Klien mengatakan kecewa karena gagal dalam membantu keluarganya

6)

Klien mengatakan selama dia dirawat di RS klien jarang gosok gigi

DO
1)

Klien nampak diam dan tersenyum sendiri

2)

Klien suka menyendiri

3)

Klien ditanya menjawab dengan singkat dan tersenyum sendiri

4)

Penampilan klien rapi, gigi nampak kuning, klien mengatakan mandi 2 x


sehari

5)

Klien malu bergaul dengan orang lain

6)

Klien nampak gelisah dalam ruangan

7)

Klien sering duduk sendiri

Tabel 1
Analisa Data
No
1 DS :

Analisa Data
Klien

mengatakan

Masalah
sering Risiko mencederai diri

mendengar suara-suara yang menyuruhnya sendiri, orang lain dan


lingkungan.

untuk sholat
DO :
-

Klien suka menyendiri

Klien

nampak

diam

dan
Perubahan

tersenyum sendiri

sensori

Halusinasi

pendengaran

DS :
Klien

persepsi

mengatakan

sering

mendengar suara-suara yang menyuruhnya


untuk sholat
Klien mengatakan suara yang

didengarnya membuatnya jengkel


Kerusakan interaksi sosial

DO :
Klien

nampak

diam

dan : Menarik diri

tersenyum sendiri
DS :
Klien

mengatakan

malu

bergaul dengan temanny


Klien

mengatakan

bahwa

teman-temannya pada menjauhinya karena


menganggap klien adalah orang gila
DO :
4

Klien suka menyendiri

Klien

ditanya

menjawab

dengan singkat dan tersenyum sendiri


Klien malu bergaul dengan

orang lain
DS :
5

Klien mengatakan selama dia


dirawat di RS klien jarana gosok gigi

Dficit Perawatan Diri :


Gosok gigi

Gangguan konsep diri :

DO :

Harga diri rendah


Penampilan klien rapi, gigi

nampak kuning, klien mengatakan mandi 2 x


sehari
DS
Klien

mengatakan

malu

bergaul dengan temannya


Klien

mengatakan

bahwa

teman-temannya pada menjauhinya karena


menganggap klien adalah orang gila
DO
-

Klien suka menyendiri

Klien malu bergaul dengan


orang lain

POHON MASALAH

Risiko mencederai diri


sendiri, orang lain dan
lingkungan.

Efek

Core problem

Etiologi

Perubahan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran
Kerusakan interaksi sosial :

Dfisit

Menarik diri

Perawatan Diri :
Gosok gigi

Gangguan konsep diri :


Harga diri rendah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan b/d halisinasi
pendengaran
2) Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran b/d menarik diri
3) Kerusakan interaksi social b /d harga diri rendah
4) Defisit perwatan diri : mandi dan berhias b/d menarik diri

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Hari
/Tgl
Senin

No

Rencana Tindakan Kep


Tujuan
Kriteria Evaluasi

DX Kep

Dx
I Risiko

Intervensi

Rasional

TUM :

14 Juli

mencede Klien

2008

rai

tidak

diri mencederai diri

sendiri

sendiri

orang

lain

orang
dan

lain dan lingkungan


lingkung
an

b/d TUK 1 :

halusina

Klien

si

1.1 Ekspresi
dapat

wajah

Bina hubungan saling percaya

Hubungan saling

bersahabat,

dengan menggunakan

percaya

membina

menunjukkan rasa

komunikasi terapeutik :

dasar keterbukaan

pendeng

hubungan saling

senang,

aran

percaya

kontak mata, mau

baik verbal maupun non perawat

berjabat

verbal.

mau

ada

- Sapa klien dengan ramah klien

tangan,
menjawab

salam, klien mau


duduk
berdampingan

dengan

sebagai

Perkenalkan diri dengan interaksi


sopan.

- Tanya nama lengkap klien


dan nama panggilan yang

selanjutnya.

pada
dan
dasar

dengan

perawat,

klien

disukai klien.

mau

- Jelaskan

tujuan

sikap

mengutarakan

empati dan menerima klien

masalah

apa adanya.

yang

dihadapi.

- Beri perhatian kepada klien


dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.

TUK 2 :
Klien

2.1.1
dapat 2.1

Klien dapat

Adakan

kontak

sering dan singkat secara Mengurangi

mengenal

menyebutkan

bertahap.

waktu

kosong

halusinasinya

waktu, isi,

bagi

klien

frekwensi

sehingga

dapat

timbulnya

mengurangi

halusinasi.

frekwensi
halusinasi.
2.1.2

Observasi
laku

klien

terkait

tingkah Halusinasi

dengan dipertahankan

halusinasinya : bicara dan terlebih


tertawa

tanpa

harus
dahulu

stimulus, oleh perawat agar

memandang

intervensi efektif.

kekiri/kekanan/kedepan
seolah-olah ada teman bicara.
2.1.3

Bantu

klien sangat

mengenal halusinasinya :
-

Peran aktif klien

Jika

menentukan

yang

sedang

menentukan
klien keefektifan

halusinasi, tindakan

tanyakan apakah ada suara dilakukan.


yang didengar.
-

Jika klien menjawab ada


lanjutkan

apa

yang

dikatakan
-

Katakan

bahwa perawat

percaya klien mendengar


suara itu, namun perawat
sendiri

tidak

mendengarnya
nada

bersahabat

menuduh
menghakimi)

(dengan
tanpa
atau

yang

Katakan bahwa klien lain


juga ada seperti klien

Katakan

bahwa perawat

akan membantu klien.


2.1.4

Upaya

untuk

Diskusikan dengan memutuskan


klien :

halusinasi,

Situasi yang

penting dilakukan

menimbulkan/tidak

oleh klien sendiri

menimbulkan halusinasi.

agar

Waktu

dan

halusinasi

frekwensi tidak

terjadinya halusinasi (pagi, berkelanjutan.


TUK 3 :
Klien

siang, sore dan malam atau


dapat 3.1

Klien dapat

mengontrol

menyebutkan

halusinasinya

tindakan yang

jika sendiri jengkel/sedih)

Upaya

untuk

mengontrol
3.1.1

Identifikasi

halusinasinya.

biasanya

bersama klien cara tindakan

dilakukan

yang dilakukan jika terjadi

untuk

halusinasi

mengembalika

menyibukkan diri dan lain- yang

lain)

(tidur,

marah, Dengan halusinasi


terkontrol

oleh klien maka

halusinasinya.
3.2

3.1.2

Klien dapat

Diskusikan

cara risiko

baru

untuk tidak terjadi.

menyebutkan

memutuskan/mengontrol

cara baru.

timbulnya halusinasi :
-

kekerasan

Katakan : saya tidak mau


dengan kamu (pada saat
halusinasi terjadi)

Menemui

orang

lain

(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakapcakap

atau

mengatakan

halusinasi yang didengar.


-

Membuat jadwal kegiatan


sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul.

Memintal
keluarga/teman/perawat,
menyapa

jika

tampak

bicara sendiri.
TUK 4 :

3.1.3

Bntu klien memilih Pengulangan hasil

Klien

dapat 4.1

dukungan

dari

klien

dapat

memilih

cara

keluarga dalam

mengatasi

mengontrol

halusinasi seperti

halusinasinya.

yang

4.2

dan

melatih

memutuskan

cara diskusi
halusinasi dapat

secara bertahap.

yang
dilakukan

klien
menampakan

telah 4.1.1

Beri

kesempatan suatu

tanda

didiskusikan

untuk melakukan cara yang konsentrasi pikir

dengan klien.

telah dilatih evaluasi hasilnya dapat difokuskan

Klien

dapat

melaksanakan

dan beri pujian jika berhasil


4.1.2

Anjurkan
mengikuti

dipilih

kelompok, orientasi realita, halusinasi.

mengendalikan
halusinasinya.

klien

klien dapat mengurangi

cara yang telah


untuk

terapi

Aktivitas

aktivitas munculnya

stimulasi persepsi.
4.1.3

Anjurkan

klien

untuk Mempercepat

memberitahu keluarga juka proses


mengalami halusinasi
4.3

Klien

penyembuhan

dapat

mengikuti terapi 4.1.4

klien
Diskusikan

dengan

aktivitas

keluarga (pada saat keluarga

kelompok.

berkunjung/pada
kunjungan rumah) :

saat

4.4

Klien

dapat

dukungan

dari

keluarga

dalam

Gejala

halusinasi

yang

dialami klien
-

Cara yang dapat dilakukan

mengontrol

klien dan keluarga untuk

halusinasinya.

memutus halusinasi
-

Cara

merawat

anggota

keluarga yang halusinasi


dirumah : beri kegiatan,
jangan

biarkan

sendiri,

makan bersama, berpergian


bersama.
-

Beri

informasi

waktu

follow up atau kapan perlu


mendapat
TUK 5 :
Klien

1. Keluarga
dapat

dapat

menyebutkan

dan

pengertian,

obat

dan tindakan untuk 4.1.5

baik.

: Obat tidak akan

halusinasi tidak terkontrol, bereaksi

memanfaatkan
dengan

bantuan

tanda

risiko

jika

mencederai diminum.

orang lain.
Dorong

klien

untuk

mengendlikan

mengungkapkan perasaannya Keluarga

halusinasi.

bila

berhubungan

yang

dengan mampu merawat

orang lain.
4.1.6

klien

dengan

Diskusikan dengan klien halusinasi paling


tentang

perasaan

manfaat efektif

berhubungan dengan orang mendukung


lain.
4.1.7

kesembuhan klien

Beri reinforcement positif dengan


atas

kemampuan

mengungkapkan

klien halusinasi.
perasaan

manfaat berhubungan dengan


orang lain.

CATATAN PERKEMBANGAN
Table 3
Catatan perkembangan

masalah

NO
DX
I

Hari/Tgl JAM
Kamis,
16 Juli
2009

IMPLEMENTASI

EVALUASI

10.00 TUK I :

Jam 12.00

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan S :


prinsip komunikasi terapeutik :

- Klien menjawab salam Selamat pagi

10.05 - Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun


nonverbal :

suster
- Klien

Selamat pagi Pak.(sambil berjabat tangan dan


tersenyum)

menyebut

nama

perawat
- Klien

10.10 - Memperkenalkan diri dengan sopan :

mampu
mampu

memperkenalkan

namnya Nama saya A senang

Perkenalkan nama saya HASNI biasa di panggil

dipanggil A

ASNI, Saya mahasiswa Akademi Keperawatan - Klien


Makassar yang akan Ujian disini selama 3 hari dari

mengatakan

setuju

untuk

kontrak waktu

tanggal 16-18 juli.


10.15 -

Tanya

nama

lengkap

klien

dan

nama O :

panggilan yang disukainya :

- Klien mau menjawab salam

Kalau boleh tahu nama Bapak siapa dan senang - Klien mau menyebutkan namanya
dipanggil siapa?
10.20 -

Menjelaskan tujuan pertemuan :


Tujuan saya disini Pak saya akan merawat Bapak

- Klien mau berjabat tangan


- Klien

mau

duduk

dengan perawat

berdampingan

dan saya berharap Bapak mau menceritakan apa


yang Bapak rasakan selama di rawat disini.
10.30 -

A : Bina hubungan saling percaya

Mengadakan kontrak, topik, waktu dan tempat

tercapai

berkomunikasi :
Jika Bapak tidak keberatan bagaimana kalau kita P : Pertahankan TUK 1 dan Lanjutkan
berbincang-bincang sekarang mengenai masalah
yang Bapak alami dirumah sehingga Bapak
dibawah kesini, menurut Bapak dimana tempat yang
paling

cocok

untuk

berbincang-bincang?

Bagaimana kalau dikursi ini saja dan Bapak mau


berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit? Apakah
Bapak setuju? Baiklah kita mulai saja bincangbincangnya : kalau boleh tahu apa yang Bapak
lakukan dirumah sehingga Bapak di bawah ke sini?
11.00 -

Memberi
mengungkapkan

kesempatan

klien

perasaannya

dan

untuk
perawat

menerima klien apa adanya dengan sikap empati.


-

Mengakhiri

interaksi

sementara

dan

melakukan kontrak yang akan datang :


Bapak karena waktu kita sudah selesai bagaimana

TUK 2

kalau besok kita lanjutin kembali apa Bapak mau?


Kalau iya bagaimana kalau besok kita lanjutkan
kembali pembicaraan kita jam 08.00 dengan topik
Bapak dapat mengenal halusinasi.
Kamis,
16 Juli
2009

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

Jam 16.00

14.00 - Mengadakan kontak sering dan singkat secara S :


bertahap:
Menemui klien, berjabat tangan dan menyatakan

- Klien mengatakan sering mendengar


suara yang menyuruhnya sholat

salam, selamat Siang Pak..bagaimana kabarnya - Klien


hari ini? ( Mengingatkan klien tentang kontrak

mengatakan

suara

yang

didengarnya adalah laki-laki.

kemarin ) Bapak sebagaimana janji kita kemarin - Klien mengatakan suara itu muncul 5
maka saat ini kita akan lanjutkan bincang-bincang
kita dengan topik mengenal halusinasi
14.10 - Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya
14.15 - Membantu klien mengenal halusinasinya :
Bapak bagaimana kalau kita bercakap-cakap

kali dalam sehari.


- Klien mengatakan gelisah jika suara
itu muncul
O:
- Klien

mampu

tersenyum

kepada

perawat

tentang suara-suara yang selama ini Bapak dengar


tetapi tidak tampak wujudnya? Nah kita akan A : Klien dapat mengenal halusinasinya

bercakap-cakap menggunakan waktu 15 menit,


apakah Bapak setuju?
14.20 - Mendiskusikan dengan klien mengenai situasi,
waktu dan frekwensi timbulnya halusinasi :
Apakah Bapak pernah mendengar suara-suara itu?
Memangnya suara itu mengatakan apa? Biasanya
pada saat apa? Apakah terus-menerus atau sewaktuwaktu? Dan berapa kali dalam sehari Bapak
mendengar suara-suara itu muncul?
14.25 - Menerima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi
klien tetapi tidak bagi perawat :
Bapak memang mendengar suara-suara tetapi saya
dan perawat lainnya tidak mendengar suara tersebut,
suara-suara itu disebut halusinasi, apakah Bapak
mengerti?
14.30 - Memberi pujian karena klien mau mengungkapkan
perasaannya :
Bagus, Bapak sudah tahu apa itu halusinasi, seperti
yang Bapak alami bukan?
15.00 - Mengakhiri interaksi sementara :

P : Pertahankan TUK 1 dan 2, lanjutkan


ke TUK 3

Bapak karena waktu kita sudah selesai , sebentar


kita lanjutkan kembali pembicaraan kita dengan
topik cara mengontrol halusinasi, apakah Bapak
bersedia? Bagaimana kalau ditempat ini saja? Dan
bagaimana kalau jam 13.00. Pak sekarang silakan
istirahat dulu ya! Kalau ada apa-apa Bapak bisa
panggil saya atau perawat yang lain
Jumat,
17 Juli

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya

Jam 10.00

08.00 a. Mengidentifikasi bersama klien apa yang dilakukan S :

2009

bila terjadi halusinasi


-

- Klien

mengatakan

Kalau Pak A mendengar suara-suara itu, apa

mendengar

yang bapak lakukan?

menutup

Apakah dengan cara seperti itu, suara-suara

tangannya.

suara-suara
telinga

kalu

dia

itu, klien

dengan

kedua

yang bapak dengar berkurang?


08.05 b. Mendiskusikan cara baru untuk memutuskan atau O :
megontrol timbulnya halusinasi :

- Klien tampak tenang

Kalau Bapak mendengar suara-suara yang sering - Klien tampak bersahabat dengan
bapak dengar, ada 4 cara yang harus Bapak lakukan
-

Menghardik halusinasi dengan cara menutup

perawat

telinga dan mengatakan pergi, saya tidak mau A

Klien

dapat

mendengar kamu.

menyebutkan

Bercakap-cakap dengan orang lain

halusinasi dengan memilih salah

Mencari kesibukan

satu

Minum obat secara teratur

menghardik

cara

menjawab
cara

yaitu

dan

mengontrol
dengan

cara

c. Kontrak yang akan dating


08.10

Topik

Bagaimana

kalau

berbincang-bincang

sebentar

bagaimana

kita P : Pertahankan TUK 1, 2, dan 3 lanjut


cara

TUK 5

menggunakan yang benar


-

Waktu : Bapak mau berbincang-bincang dengan


saya jam berapa? Bagaimana kalau jam 14.00,
setuju Pak ?

Tempat : Pak A, kita berbincang-bincang


disini saja, Bapak setuju?

Jumat,

TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan

17 Juli

benar

2009

14.00 a. Mendiskusikan

Jam 15.00
dengan

klien

tentang

dosis, S :

frekwensi dan manfaat obat :


Pak, minum obat berapa kali dalam sehari?

- Klien menjawab salam Selamat


siang Suster.

Apakah Bapak manfaat dari minum obat?

- Klien mengatakan minum obat 3 kali

14.05 b. Menganjurkan klien minta obat pada perawat dan


menanyakan manfaatnya :

dalam sehari.
- Klien mengatakan kalau minum obat,

Kalau tiba waktunya minum obat, Bapak bisa


meminta langsung kepada perawat.

akan cepat sembuh.


- Klien mengatakan setelah minum

14.10 c. Menganjurkan klien bicara dengan dokter tentang


manfaat dan efek samping obat yang dikomsumsi

obat ia merasa tenang dan mengantuk


- Klien mengatakan obatnya ada 3

Pak A Kalau dokter datang, coba ceritakan yang

macam dank lien menyebutkan nama

bapak rasakan saat minum obat-obat ini, obat ini

obatnya.

harus diminum terus, Bapak jangan khawatir ini


aman jika diminum sesuai dengan aturan.
14.15 d. Mendiskusikan akibat berhenti minum obat tanpa O :
konsultasi :
Bagaimana
mengkomsumsi

- Klien nampak tersenyum


perasaan
obat

Bapak
ini?

Kalo

setelah - Klien nampak bersahabat


Bapak - Klien dapat menyebutkan obat yang

menghentikan obat secara sepihak, gejala yang

diminum

bapak alami muncul kembali


14.20 e. Membantu klien menggunakan obatnya dengan A : Klien mengetahui manfaat dari
prinsip 5 benar :
Benar obat, benar cara, benar waktu, benar pasien

minum obat

dan benar dosis, apakah Bapak mengerti?

P : Pertahankan TUK 1, 2, 3 dan 5

a.

Ibu