BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

: Purbolinggo
:Lamng Timurpu
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3

SKOR
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

0
5
5
15

10
10
10
60

Kriteria 1.1.2.

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0

10
10
10
30

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

SKOR
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

EP 4
EP 5
Ep 6

EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

FAKTA/ANALISIS
SK Ka.puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan brrosur,fliyer.papan pemberi belum ada
belum ada brosur flyer,papan pemberitahuan,poster
belum ada rekam kegiatan ada,daftar hadir ,dan notulen perlu revisi
Belum ada hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yg dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
ada RUK,RPK proses,di RUK ,RPK belum ada kegiatan UKP
ada tupoksi tetapi perlu revisi,Notulen ada perlu revisi,visi misi belum memenuhi persyaratan
25.00%

belum ada umpan balik pelayanan

belum ada SOP
belum ada bukti respon
0.00%

belum ada hasil identifikasi

belum ada bukti inovasi
belum ada perbaikan mekanisme kerja/penggunaan tehnologi
0.00%

%
40.00%

RUK Pkm ada belum mengacu lima tahunan

RPK ada,pedoman kepmenkes tdk ada ,pedoman pagu dari dinas kab ada (jkn,bok),rka jkn proses
undangan,notulen,daftar hadir blm ada,kegiatan tim ptp tidak ada
RUK Pkm ada,RPK ada
SPM pkm belum ,RUK,RPK ada

SOP monitoring pelaksaan belum ada

SK tentang indikatror kualitas pelayanan monitoring
SOP, sosialisasikan dan laksanakan ,analisai ,tindak lanjut monitoring
SOP Revisi PTP blm ada
0.00%

SK BELUM ADA,BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN PKM (PERMEN 75 ADA )

0.00%

tidak ada bukti pemberian informasi

0.00%

tidak ada evaluasi

tidak ada evaluasi
jadwal pelayanan dalam pelayanan dlm,luar belum adabukti belum ada
SOP penyelenggaraan (minta UKP dan UKM) termasuk penggunaan tehnologi
tidak ada
media komunikasi (lembar balik ada,leflet ) ada,rekam bukti langsung dan tdk langsung
0.00%
\\

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

jadwal keg pkm belum ada ukp dan ukm

tak ada palenyusunan jadwal / bulanan
tdk ada dokumen
0.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

SKOR
5
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10

0
5
10

10
10
110

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
5
0
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

EP 10
EP 11
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SOP PENYELENGGARAAN LOKMIN TDK ADA,PEDOMAN ADA

TDK ADA
TDK ADA
SOP TDK ADA
TDK ADA KEG.MONITORING
TDK ADA
SOSIALISASI ttg kesempatan konsultasi
tdk ada
tdk ada sk
ada sebagian
9.09%

sop tdk ada

tdk ada analisis
tdk ada analisis
tdk ada evaluasi
0.00%

dokumen tdk diperlukan Cuma telusur

tdk ada
telusur aja
tdk ada
0.00%

tdk ada
ada hanya satu tahun/pkp
tdk ada tindak lanjut untuk memperbaiki kinerja
ruk ada
30.00%

60
590
10.17%

an Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SK ka puskesmas ttg jenis pelayanan yg di sediakan (BROSUR,FLYER,papan pemberitahuan,poster)
membuat brosur,flyer papan pemberitahuan,poster ex IGD,KIA.GIGI dll
membuat rekam kegiatan menjalin komunikasi ex pelayanan IVA,buat brosur posyandu ,UKS dll
membuat hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan survey atau kegitan lain
Melakukan survey tentang pelayanan dokumen PTP
Revisi tupoksi sesuai format yg distandarkan /VISI,MISI,TUPOKSI

Buat umpan balik tentang kepuasan mutu pelayanan masyarakat,kotak saran,kuisioner kepuasan dalam dan luar gedung dengan membagikan format setelah pelayanan,buat SOP (ep 2 ). Ep3
:Bukti survei,kotak saran dikumpulkan
membuat SOP identifikai kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan dan hasil identifikasi serta analisis umpan balik masyarakat.
Membuat dokumentasi/dokumentasikan bukti respon terhadap umpan balik mas

Survey,sebarkan angket/kuesioner perbaikan pelayanan

sebarkan angket tentang kebutuhan masyarakat untuk perbaikan program dan inovasi misalnya perlunya rongsen dll ,
membuat Sop mekanisme perbaikan kerja dengan menggunakan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan (sms canter,kotak saran)

menyusun RUK lima tahun,spm kabupaten dan rencana pencapaian SPMkabupaten ,revisi RUK tentang pelaksanaan kegiatan UKP
menyusun pedoman BOK dan JKN (membuat RKA JKN)
Adakan rapat penyusunan ptp lintas program (undangan,daftar hadir,notulen )
semua kegiatan di masukan dalam RPK,UKP masukkan ke RUK dan RPK
Menyusun rencana lima tahunan dan SPM puskesmas

membuat
membuat
membuat
membuat

SOP monitoring tentang pelaksanaan kegiatan dan bukti monitoring

SK kepala puskesmas ,indikator indikator prioritas pelayanan ,cari SK kepala dinas tentang indikator pelayanan
SOP monitoring ,sosialisasikan,laksanakan,analisis dan tindak lanjut monitoring
SOP revisi PTP,arsipkan revisi jika ada revisi

Buat SK kepala puskesmas tentang jenis pelayanan,membuat buku pedoman pelayanan

Sosialisasi jenis pelayanan

sosialisasikan tujuan,sasaran,tupoksi dan kegiatan pkm ke staf dan masyarakat

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhap penyampain informasi baik staf dan masyarakat

melakukan evaluasi ttg akses terhadap petugas yg melayani program dan akses terhadap puskesmas
lakukan evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yg dibutuhkan
membuat jadwal pelayanan dalam dan luar gedung,bukti absen dan laporan kegiatan dokumentasikan(dalam gedung minta UKP bu nanik,luar gedung minta UKM sinta
membuat SOP ttg tehnologi penyelenggaraan (minta UKP dan UKM )
arsipkan dokemen sosialisasi contoh poster leflet,spanduk
melengkapi media komunikasi( leflet,poster,brosur,rekaman bukti,foto,notulen rapat,undangan,lembarbalik,bukti kpmunikasi langsung dan tidak langsung

membuat jadwal/minta jadwal pelaksanaan (minta UKM)

rapat penyusunan jadwal(Lokmin/jadwal bulanan)
melakukan evaluasi sesuai jadwal dan arsipkan seluruh kegiatan UKM dan UKP (lokmin /notulen)

membuat SOP koordinasi dan integrasi (SOP lokmin)

TIAP KEG DIDOKUMENTASIKAN ( spj KEGIATAN )
membuat SOP Tentang kajian dan tindak lanjut,dokumentasikan hasil kajian terhadap masalah masalah spesifik dan potensial
membuat SOP ttg masalah spesifik dan potensial ( kipi), dan dokumentasikan hasil masalah tersebut
LAKUKAN KEG MONITORING BERIKUT TINDAK LANJUTNYA
SOSIALISALI YAN PROGRAM THD STAF DAN MASYA,EVALUASI PENGGUNAAN INFORMASI,LAKUKUKAN SECARA BERKESINAMBUNGAN
melakukan perbaikan alur kerja
dalam sop penyelenggaraan kegiatan dimasukkan item kesepakatan konsultasi jika terjadi hambatan dalam melakukan kegiatan (telusur)
membuat SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
membuat SK kepala puskesmas ttg manajemen resiko,membuat SOP penyelenggaraan program,SOP penyelenggaraan pelayanan,SOP tertib administrasi ,SOP pengembangan tehnologi untuk
mempercepat proses pelayanan
menandatangani SPT

Membuat SOP keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan,membuat SOP media komunikasi yg di sediakan untuk menyampaika umpan balik
membuat analisis umpan balik dan tindak lanjut umpan balik
mengumpulkan dokumentasi hasil
membuat evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan

membuat SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab

telusur/sosialisasikan SOP dan laksanakan SOP itu
membuat indikator yg ditetapkan untuk penilaian kinerja dan di SK kan
telusur/sosialisasikan
membuat rencana monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjut

membuat hasil penilaian kinerja dan distribusikan hasil penilaian kerja kepihak terkait
membuat hasil perbandingan data kinerja terhadap standar /data senjang setiap bulan,lakukan kaji banding dgn pkm lain serta tindak lanjutnya
membuat rekam tindak lanjut penilaian kerja dan upaya perbaikan
melengkapi data dan analisis kinerja secara menyeluruh
membuat tindak lanjut dari PKP kepada Dinas Kesehatan KAB

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

Purbolinggo
Lampung Timur
:
:
FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

0
0
0

10
10
40

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 2.1.3.

SKOR

SKOR Maksimal

5
0
0
5

10
10
10
30

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
0
0
10
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
5
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR
0
0
0
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Tdk ada analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Tdk ada bukti pertimbangan tata ruang daerah pendirian Puskesmas
Tidak ada bukti pertimbangan rasio jml pddk dan ketersediaan pelayanan
Belum ada bukti izin operasional Puskesmas
0.00%

Bangunan Puskesmas permanen

Tidakbergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
Persyaratan bangunan Puskes flapon dan tata ruang belum memenuhi syarat
83.33%

Belum tersedianya pelayanan IGD

Akses untuk pelayanan Pasien masuk ke Puskesmas belum ada,denah Puskesbelum ada
Belum ada akomodasi untuk orang dengan disabilitas, anak anak dan lansia
16.67%

APAR perlu ditambah baru ada satu,pagar blm memenuhi syarat .selasar blm memenuhi standar
Tdk ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring prasarana belum ada,belum ada SOP monitoring pemeliharaan dan fungsi prasarana blm ada
Bukti fungsi monitoring prasarana belum ada
Bukti tindak lanjut monitoring tidak ada
10.00%

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis ada tetapi tidak sesuai ,dapur dan WC belum ada
Jadwal pemeliharaan dan pelaksanaan pemeliharaan belum ada
Bukti hasil pelaksanaan monitoring belum ada
Bukti hasil pelaksanaan hasil monitoring belum ada
Bukti tindak lanjut tidak ada
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,jadwal dan bukti pelaksaan kalibrasi belum ada
Bukti izin peralatan belum ada
21.43%

Profil kepegawaian kepala Puskesmas belum ada

Persyaratan kompetensi kepala Puskesmas belum ada
Uraian Tugas Kepala Puskesmas sudah ada tetapi perlu direvisi
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala Puskesmas belum ada
12.50%

Belum ada bukti analisis kebutuhan ketenagaan

Persyaratan kompentensi untuk tiap jenis tenaga belum ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan rencana pemenuhan dan tindak lanjut belum ada
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada perlu revisi sesuai uraia tugas
Bukti berupa surat izin yang dipersyaratkan ada

Jumlah

10

50

SKOR
5
0

SKOR Maksimal
10
10

0
5

10
30

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
20

KRITERIA 2.3.4.
EP 1

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

10

5
5
5
0
20

10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0

10
10
10
30

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

0
0
0

10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0
0

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2

5
0

10
10

EP 3
Jumlah

0
5

10
30

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2..3.8

20.00%

Struktur organisasi Puskesmas belum disyahkan Kepala Dinas

SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggungjawab Puskesmas belum ada
SOP komunikasi dan koordinasi tidak ada
16.67%

Uraian tugas Kepala Puskesmas ,Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan ada tetapi perlu revisi tupoksi
Uraian tugas Kepala Puskesmas ,Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum ada
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum ada
16.67%

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas ada

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Puskesmas ada
50.00%

Persyaratan kompetensi Kepala Puskes,Penanggungjawab Program dan Pelaksana kegiatan belum ada
Pola ketenagaan , pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,Penanggungjawab Program dan Pelaksana
kegiatan belum ada
Pola ketenagaan , pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,Penanggungjawab Program dan Pelaksana
kegiatan belum ada
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas Yang update ada
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi ( STTPL,Sertifikat Pelatihan dsb ) ada
Bukti evaluasi dan tindaklanjut penerapan hasil pelatihan belum ada
33.33%

SK Kepala Pkm ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru belum ada
Kerangka acuan program orientasi,bukti pelaksanaan keg.orientasi belum ada
SOP untuk mengikuti seminar pendidikan belum ada
0.00%

sk kepala pkm ttg visi,misi,tujuan dantata nilai pkm belom ada

SOP ttg Komunikasi visi,misi,tujuan dan tata nilai pkm blm ada

SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas,bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan blm ada
SOP ttg penilaian kinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi,misi,tujuan,tata nilai Puskesmas blm ada
0.00%

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab, bukti bukti
pelaksanaan pengarahan tidak ada
SOP penilaian kinerja,bukti penilaian kinerja tidak ada
Struktur organisasi tiap program tidak ada
SOP pencatatan dan pelaporan,dokumen pencatatan dan pelaporan tidak ada
0.00%

Uraian tugas Kepala Puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksanaan kegiatan yg menunjukan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat sudah ada tapi perlu di revisi
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas tidak ada
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas belum ada
16.67%

KRITERIA 2.3.9.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2

0
0

10
10

EP 3
Jumlah

0
0

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

5
0
0
0
5

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
50

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 2.3.13.
EP 1

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

0
0
0

10
10
30

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

0
0
0
0
5

10
10
10
10
50

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

KRITERIA 2.3.16.
EP 1

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1

2.3.14.

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

kerangka acuan,SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan tidak ada
SK Kepala Puskesmas dan SOP Pendelegasian wewenang tidak ada
SOP umpan balik(pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja tidak ada
0.00%

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas sudah ada
uraian tugas dari masing masing pihak terkait tidak ada
SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak terkait belum ada
SOP evaluasi peran pihak terkait,hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut belum ada
12.50%

Panduan (manual) mutu puskesmas,Pedoman Pelayanan Puskesmas,Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan program belum ada
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing masing upaya puskesmas belum ada
SOP pelaksanaan kegiaan kegiatan Upaya Puskesmas belum ada
SK,Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman belum ada
Panduan penyusunan pedoman,panduan kerangka acuan dan SOP belum ada
0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang komunukisai internal belum ada

SOP Komunikasi internal belum ada
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal belum ada
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komuniksai internal belum ada
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal belum ada
0.00%

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesma terhadap lingkungan tidak ada
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan tentang penerapan risiko, panduan manajemen risiko, hasil pelaksanaan manajemen risiko :
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko tidak ada
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahanya tidak ada
0.00%

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja ada, revisi data
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembnaan belum ada
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring belum ada
Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan belum ada
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporanya belum ada
10.00%

Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaa, monitoring penggunaan anggaran ada

SK dan uraian tugas dan tanggun jawab pengelola keuangan ada, tetapi uaraian tugas belum ada
Panduan penggunaan anggaran ada, tetapi belum lengkap
Panduan pembukuan anggaran ada, tetapi belum lengkap
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan belum ada
Hasil audit kinerja pengelola keuangan belum ada
33.33%

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan ada

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA

2.4.1.

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.6.1.

5
5
5
5
25

10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

5
5
5
15

10
10
10
30

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

0
0
5

10
10
30

SKOR
5
5
0
0
0
5
0
5
5
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan ada

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan ada, belum lengkap
Dokumen laporan dan pertangungjawaban keuangan, ada
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan, ada
50.00%

SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaaan data dan informasi di Puskesmas, SK pengelolaaninformasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab belum ada
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving ( pencarian kembali ) data belum ada
SOP analisis belum ada
SOP pelaporan dan distribusi informasi belum ada
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi tidak ada
0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas, Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas belum ada
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas belum ada
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna belum ada
0.00%

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatantentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan Kegiatan pelayanan di Puskesmas belum ada
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kntrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK penetapan Pengelola Kontrak Kerja ada
Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama degan pihak ketiga ada
Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama degan pihak ketiga ada
50.00%

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak ada

SOP monitoring kinerja pihak ketiga, instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga belum ada
Bukti tindak lanjut monitoring tidak ada

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang ada

Daftar inventaris ada
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan belum ada
Pelaksanaan progrm kerja tidak ada
Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya tidak ada
SK penganggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas, program kerja kebersihan lingkungan ada
Pelaksanaan program kerja tidak ada
SK Penggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan ada
Pelasanaan program kerja ada
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris ada
30.00%

215
1210
23.89%

smas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

minta arsip dari dinas/pemda tentang analisis kebutuhan pendirian puskesmas
minta kepemda/dinas tentang pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
minta bukti analiisis/telaah penyusunan pendirian puskesmas rawat inap, membuat rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan puskesmas induk,pustu,poskesdes, minta ke kecamatan (MONOGRAFI)
Minta bukti izin operasional puskesmas

permanen
tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
membuat sulan renovasi program bangunan yang belum memenuhi syarat

buat tata ruang/denah,buat usulan ruang tindakan dll sesuai permenkes,wc duduk,pegangan ditembok,bentuk
lantai untuk memudahkan akses
membuat denah puskesmas
sediakan pegangan tembok / = ep 1

penambahan kelengkapan APAR , Usulan renovasi pagar/penambahan pagar, usulan lantai selasar/keramik
buat jadwal pemeliharaan dan dokumentasi
buat sop monitoring sarrana prasarana dan fungsi prasarana
laksanakan terhadap prsarana dan dokumentasikan,laksanakan sop,sosialisasikan sop
membuat SOP dan sosialisasikan dan laksanakan SOP dan membuat tindak lanjut dari hasil monitoring

update inventaris
buat jadwal
laksanakan monitoring
membuat bukti pelaksanaan monitorig dan hasil monitoring
melakkan tindak lanjut hasil monitoring
buat jadwal kalibrasi dan pelaksanaan ...koordinasi dg dinas
lab sederhana

membuat profil pegawaian/ketenagaan

membuat profil kepegawaian sesuai dengan pendidikan/tupoksi(analisis ketenagaan)
revisi tupoksi sesuai panduan
revisi propil sesuaikan dengan kondisi kepegawaian

membuat analisi kebutuhan tenaga(melihat permenkes)

masukkan jenis persyaratans kompetensi/kualifikasi (REVISI TUPOKSI)
lakukan evaluasi pemenuhan tenaga,buat rencana keb.tenaga
Revisi tupoksi /uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
arsipkan sik ke masing masing petugas

struktur organisasi untuk ditetapkan

buat sk penanggung jwab program
pisahkan pelaksana dan penanggung jawab/membuat SOP komunikasi dan koordinasi dari kepala puskes ke staf/penanggung
jawab

perbaiki tupoksi penanggung jawab

sosialisasikan uaraian tugas
membuat evalusai pelaksanakan uraian tugas

membuat kajian terhadap struktur organisasi puskesmas, notulen rapat daftar hadir,daftar undangan
sama denga EP 1

revisi tupoksi
pemetaan kopetensi tenaga,rencana pengembangan
sama dengan EP 2
update
laksanakan rencana pengembangan dan usul ke dinas
evaluasi,buat sop pelatihan

membuat program orentasi bagi kepala puskemas tenaga pelaksana/penanggung jawab

buat kerangka acuan program orentasi, laksanakan dan dokumentasikan hasil kerangka acua orentasi
membuat SOP seinar dan pelatihan

buat visi misi dan sk kan

buat sop visi misi ke staf dan masy
laksaNAKAN DAN DOKUMEN
BUAT SOP PENILAIAN KINERJA

BT SOP,LAKSANAKAN,DOKUMENTASIKAN
BT SOP,LAKSANAKAN,DOKUMENTASIKAN
BT SOP, MINTA PROGRAM

revisi tupoksi
membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program PKM
membuat SOP komunikasi dengan sasaran rogram dan masyarakat tentang peyelnggaraan program dan kegiatan pskesmas

membuat kerangka acuan dan SOP instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung
jawab program
membuat SOP dan SK kepala puskesmas pendelegasian wewenang
membuat SOP umpan balik dari pelaksana kepala penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
kinerja

PERBAIKI PENYELENGGARAAN LOKMIN

membuat uraian tugas masing-masing peserta lokminpihak terkait
membuat SOP komunikasi dan koordinasi
membuat SOP evaluasi, laksanakan SOP, dan evaluasi SOP

CARI PANDUAN MUTU

KERANGKA ACUAN MINTA PROG
membuat SOP pelaksanaan kegiatan dan minta kemasing-masing program
Mebuat SK dan SOP pengendalian dokumen
membuat panduan dan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP

membuat
membuat
membuat
membuat
membuat

SK kepala puskesmas tetang kounikasi internal

SOP komunikasi internal
dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
bukti dokumentasi
bukti dokumentasi tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
membuat SK kepala puskesmas tentang penerapan manajeman resiko
membuat hasil kajian dan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif terhadap lingkungan

TINJAU ULANG
membuat program pembinaan jaring dan jejaring
dokumentasikan hasil kegiatan pelaksanaan kegiatan
dokumentasikan sama dengan EP 3
sama degan EP seelumnya

melibatkan seluruh staf dalam menyusun monitoring, penggunaan anggaran

melengkapi uraian tugas pengelolaan keuangan/SK
melengkapi panduan peggunaan anggaran
sama dengan EP 3
membuat SOP audit keuangan
melaksanakan audit kinerja pengelola keuangan

membuat SK

sama dengan EP 1
MELENGKAPI DOKUMEN PENGELOLA KEUANGAN
Melengkapi dokumen laporan keuangan
melegkapi bukti audit internal

membuat
membuat
membuat
membuat
membuat

SK pengelola informasi dan uraian tugas dan tanggug jawab

SOP pengumpulan,penyimpanan, pencarian kembali
SOP analisis data
SOP pelaporan dan distribusi informasi
bukti evauasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

membuat hak n kewajiban dan di SK an dan membuat brosur, leaplet poster

lihat EP 1
membuat SOP dan SK

membuat SK, dan membuat kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
ihat EP 1

membuat SK dengan pihak ke 3, membuat dokumen kerja sama (MOU)

arsipkan dokumen
arsipkan dokumen

membuat indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

membuat SOP monitoring kinerja pihak ketiga
membuat bukndak lanjut hasil monitoringti ti

membuat SK, dan UPDATE DATA

lengkapi daftar inventaris
mmbuat program kerja
melaksanakan program kerja
buat usulan pengadaan gudang
buat program kerja kebersihan lingkungan
melksanakan program kerja
membuat program kerja/arsipkan SK
melaksanakan program kerja
dokumentasikan pencatatan dan pelaporan barang inventaris

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1

Purbolinggo
Lampung Timur
:
:

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 2

10

Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu tidak ada

EP 3
EP 4

0
0

10
10

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesma tidak ada

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu

EP 5
Jumlah

0
0

10
50

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 2

10

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen tidak ada

EP 3

10

SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil hasil pertemuan dan rekomendasi tidak ada

EP 4
Jumlah

0
0

10
40

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

0
0

10
30

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4

0
0
0

10
10
10

EP 5
Jumlah

0
0

10
50

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

0
0
0

10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

5
0
0
0
0
5

10
10
10
10
10
50

KRITERIA 3.1.2.
EP 1

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

FAKTA/ANALISIS
SK penanggung jawab manajemen tidak ada

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruhjajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto ) tidak ada
0.00%

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas tidak ada

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut tidak ada
0.00%

Pemahaman peran masing masing dalam peningkatan mutu tidak ada

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing tidak ada
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkair, Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
tidak ada
0.00%

Laporan kinerja, analisis dan kinerja tidak ada

SOP audit internal, Pembentukan tim audit internal, Pelatihan tim audit internal, program kerja audit internal yidak ada
Laporan hasil audit internal tidak ada
Laporan tindak lanjut temuan audit internal tidak ada
SOP rujukan jika tidak dapat mrnyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal tidak ada
0.00%

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas tidak ada
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forom-forom pemberdayaan masyarakat tidak ada
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan tidak ada
0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
ada
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tidak ada
SOP tindakan korektif tidak ada
SOP tindakan preventif tidak ada
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai tidak ada
10.00%

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

0
0

10
70

Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding) tidak ada

Instrumen kajibanding tidak ada
Dokumen pelaksanaaan kajibanding tidak ada
Analisis hasil kajibanding tidak ada
Rencana tindak lanjut kajibanding tidak ada
Pelaksanaan tindak lanjut kajibanding tidak ada
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding tidak ada
0.00%

5
320
1.56%

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

membuat usulan tim manajemen mutu dan SK kan
membuat uuraian tugas, wewenang dan tagug jawab penanggung jawab manajemen mutu
/TUPOKSI
membuat pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dan udagan, hasil rapat, daftar
hadir
membuat SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu
mengusulkan buat bener mutu dan ditanda tangi

membuat recana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

membuat bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
membuat SOP pertemuan tinjauan manajemen dan hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasikan/dirapatkan
melakasanakan SOP dan tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,bukti dan hasil
pelakasanaan

sosialisasikan tentang manajemen mutu

Tim Mutu bekerja sesuai program
Tim mutu mengagendakan rapat dan melaksanakan serta mendokumentasikan sebagai bukti
pelaksanaan

laporan audit internal tentang kinerja,analisis data kinerja

membuat SOP audit internal, bentuk Tim audit internal, pelatihan audit internal, membuat
program kerja audit internal
membuat laporan hasil audit
membuat laporan tindak lanjut temuan adit internal
membuat SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal

membuat SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas

melakukan survey dan pertemuan masyarakat atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
membuat analisa dan tindak lanjut terhadap asupan

membuat SK kepala puskesmas, minta SK kepala Dinas tentang indikator mutu, minta SPM
melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja
membuat SOP tindakan korektif
membuat SOP tindakan preventif
membuat bukti tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

membuat rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding)

membuat instrumen kaji banding
membuat dokumen pelaksanaam kaji banding
membuat analiisis hasil kaji banding
membuat rencana tindak lanjut kaji banding
melaksanakan tindak lanjut kaji banding
membuat hasil evauasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji bandig

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
530

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorien

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sas

FAKTA/ANALISIS

rientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

Jumlah

60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarak

FAKTA/ANALISIS

jemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR

0
290

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs.

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

a dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1510

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (L

FAKTA/ANALISIS

yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

0.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1720

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

FAKTA/ANALISIS

enunjang Layanan Klinis (MPLK).

ayl

B
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

10
50

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
580

10
10
10
10
40

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (

FAKTA/ANALISIS

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

60

215

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

280

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

10.17%

1210

23.89%

320

1.56%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

7760
3.61%