PRESENTASI KASUS

ORTHOPAEDI

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. J
Usia
: 70 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ngawen, Klaten
Pekerjaan
: tidak bekerja
Pendidikan
: SD
Tanggal Masuk
: 29 Januari 2015
No. Rekam Medis
: 61xxxx

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Nyeri lengan kanan

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:

HSMRS pasien jatuh tersandung ketika jalan. Pasien jatuh ke

sisi kanan dengan tangan kanan sebagai tumpuan. Pasien
mengeluhkan lengan kanan nyeri serta bergoyang-goyang
setelah terjatuh, bengkak pada lengan kanan (+), terasa panas
(+), tidak ada luka atau penonjolan tulang, tidak ada
kesemutan. Pasien masih bisa menggerakkan jari-jari kedua
tangan. Lengan kiri dan kedua tungkai tidak ada keluhan.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat fraktur (+) pada pergelangan tangan kanan 5 Bulan yang

lalu
Riwayat hipertensi, DM, asma, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, DM, asma, dan alergi (-).

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum

Sedang, GCS E4V5M6

Vital Signs

TD
: 130/80 mmHg
N
: 90 kpm
RR
: 22 kpm
Suhu
: 37 Celcius

Kepala

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher

JVP tidak meningkat, lnn tak teraba

Thoraks Pulmo
ANTERIOR

POSTERIOR

Inspeksi

DD//DP, retraksi
dinding dada (-), SIC
melebar (-)

DD//DP, retraksi
dinding dada (-), SIC
melebar (-)

Palpasi

Fremitus taktil pulmo Fremitus taktil pulmo

dex & sin simetris
dex & sin simetris

Perkusi

Sonor pada pulmo

dex & sin

Sonor pada pulmo

dex & sin

Auskultasi

RBB (-), Whz (-)

RBB (-), Whz (-)

Thoraks Cor

Inspeksi: IC tak terlihat

Palpasi:IC teraba di SIC V LMCS, 2cm
Perkusi: Cardiomegali (-)
Auskultasi: S1-2 reguler, S3 (-), thrill (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Dinding perut // dinding dada,

Auskultasi: Bising usus (+)
Perkusi: hepatomegali (-), splenomegali (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), distensi (-), massa tumor (-), hepar tidak
teraba, lien tak teraba

Status lokalis
Antebrachii Dextra

Look

Feel

Tak tampak adanya deformitas, tampak adanya hematom, tidak

tampak adanya luka.
Neuro: Sensasi rabaan (+)
Vaskuler: Teraba a. Radialis, pulsasi kuat, CRT <2d
Nyeri tekan (+), Krepitasi (-).

Move

Pergelangan dan jari-jari tangan: gerakan aktif dan pasif (+)

Roentgen Antebrachii Dextra AP&L

Acceptability
Memiliki 2 proyeksi (AP &
lateral)
Dapat dibedakan antara
udara, soft tissue, dan
tulang. Hanya mencakup 1
persendian
Tidak qualified
Tampak diskontinuitas
pada sepertiga distal shaft
radius-ulna, komplit, garis
fraktur transverse, dengan
pergeseran fragmen ke
dorsal disertai
kontraksionum

DIAGNOSIS
Closed fracture of one-third distal of right radius

ulna

Treatment
Pro Open reduction internal fixation (ORIF)
Meloxicam 2 x 7,5 mg
Ranitidine 2 x 150 mg
Immobilisasi