Anda di halaman 1dari 8

KARYA ILMIAH

PDPI CABANG MALANG


KORTIKOSTEROID PADA ASMA KRONIS
Syarifudin; Koentjahja, SpP
SMF Paru RS. Dr. Saiful Anwar
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang, 2001
Halaman: 10/11
4.2.OBAT RELIEVER 8.11
Obat reliever bekerja cepat untuk menghilangkan bronkokonstriksi dan gejala akut lain yang
menyertai. Yang termasuk dalam golongan ini adalah inhalasi beta 2-agonis short acting, kortikosteroid
sistemik, antikolinergik inhalasi, teofilin short acting dan beta 2-agonis oral short acting.
4.2.1.Beta2-Agonis Inhalasi Short Acting
Seperti beta2-agonis yang lain, obat ini menyebabkan relaksasi otot polos saluran nafas,
meningkatkan klirens mukosilier, mengurangi permeabilitas vaskuler dan mengatur pelepasan
mediator dari sel mast dan basofil. Merupakan obat pilihan untuk asma eksaserbasi akut dan
pencegahan exercise induced asthma. Juga dipakai untuk mengontrol bronkokonstriksi
episodik. Pemakaian obat ini untuk pengobatan asma jangka panjang tidak dapat mengontrol
gejala asma secara memadai, juga terhadap variabilitas peak flow atau hiperrespon saluran
nafas. Hal ini juga dapat menyebabkan perburukan asma dan meningkatkan kebutuhan obat
antiinflamasi.
4.2.2.Kortikosteroid Sistemik 8.11
Walaupun onset dari obat ini adalah 4-6 jam, obat ini penting untuk mengobati eksaserbasi akut
yang berat karena dapat mencegah memburuknya eksaserbasi asma, menurunkan angka
masuk UGD atau rumah sakit, mencegah relaps setelah kunjungan ke UGD dan menurunkan
morbiditas.Terapi oral lebih dipilih, dan biasanya dilanjutkan 3-10 hari mengikuti pengobatan lain
dari eksaserbasi. Diberikan 30 mg prednisolon tiap hari untuk 5-10 hari tergantung derajad
eksaserbasi. Bila asma membaik, obat bisa dihentikan atau ditappering.
4.2.3.Antikolinergik 8.11
Obat antikolinergik inhalasi (ipratropium bromida, oxitropium bromida) adalah bronkodilator
yang memblokade jalur eferen vagal postganglion. Obat ini menyebabkan bronkodilatasi
dengan cara mengurangi tonus vagal intrinsik saluran nafas. Juga memblokade refleks
bronkokonstriksi yang disebabkan iritan inhalasi. Obat ini mengurangi reaksi alergi fase dini dan
lambat juga reaksi setelah exercise. Dibanding beta2-agonis, kemampuan bronkodilatornya
lebih lemah, juga mempunyai onset kerja yang lambat (30-60 menit untuk mencapai efek
maksimum). Efek sampingnya adalah menyebabkan mulut kering dan rasa tidak enak.
4.2.4.Teofilin Short Acting 8.11

Aminofilin atau teofilin short acting tidak efektif untuk mengontrol gejala asma persisten karena
fluktuasi yang besar didalam konsentrasi teofilin serum. Obat ini dapat diberikan pada
pencegahan exercise induced asthma dan menghilangkan gejalanya. Perannya dalam
eksaserbasi masih kontroversi. Pada pemberian beta2-agonis yang efektif, obat ini tidak
memberi keuntungan dalam bronkodilatasi, tapi berguna untuk meningkatkan respiratory drive
atau memperbaiki fungsi otot respirasi dan memperpanjang respon otot polos terhadap beta 2agonis short acting.
4.2.5.Beta2-Agonis Oral Short Acting 8.11
Merupakan bronkodilator yang merelaksasi otot polos saluran nafas. Dapat dipakai pada pasien
yang tidak dapat menggunakan obat inhalasi.
4.3.LANGKAH UNTUK MENCAPAI KONTROL ASMA 11
Kontrol asma didefinisikan sebagai :
Gejala kronis yang minimal (idealnya tidak ada), termasuk gejala nokturnal.
Eksaserbasi yang minimal (tidak sering)
Tidak pernah mengunjungi UGD
Membutuhkan beta2-agonis minimal (idealnya tidak) dan kalau perlu saja
Tidak ada batasan terhadap aktivitas termasuk exercise
Variasi cicardian PEF kuran dari 20%
PEF normal atau mendekati normal
Efek samping minimal dari obat
4.3.1.Langkah 1 : Asma Intermitten 11.22
Disebut asma intermiten bila pasien mengalami eksaserbasi (episode batuk, wheezing dan
sesak) kurang dari sekali seminggu dalam jangka waktu sedikitnya 3 bulan, dan eksaserbasi
hanya berlangsung beberapa jam atau hari.Gejala asma nokturnal tidak lebih dari 2 kali
sebulan. Diantara eksaserbasi, pasien asimtomatis dan mempunyai fungsi paru normal yaitu
FEV1 atau PEF lebih dari 80% prediksi dan variabilitas PEF kurang dari 20%.
Pengobatan mencakup pemberian obat sebelum exercise (beta 2-agonis inhalasi atau
kromoglikat/nedokromil) dan sebelum paparan alergen (sodium kromoglikat atau nedokromil).
Untuk eksaserbasi diberikan beta2-agonis inhalasi short acting diberikan seperlunya untuk
menghilangkan gejala asma. Antikolinergik inhalasi, beta2-agonis oral short acting dan teofilin
short acting dapat dipertimbangkan sebagai pengganti beta 2-agonis inhalasi short acting. Bila
terapi diatas dibutuhkan lebih dari sekali seminggu dalam waktu lebih dari 3 bulan, pasien harus
ditingkatkan ke langkah berikutnya berdasar juga pada pengukuran PEF nya.
4.3.2.Langkah 2 : Asma Persisten Ringan 11
Penderita mengalami eksaserbasi paling tidak sekali seminggu, tetapi kurang dari sekali
sehari dalam waktu 3 bulan dan beberapa eksaserbasi mempengaruhi tidur dan aktivitas, dan
atau jika pasien memiliki gejala kronis yang memmerlukan pengobatan simtomatis hampir
setiap hari dan kejadian gejala asma nokturnal lebih dari 2 kali sebulan. Pretreatment baseline
PEF lebih dari 80% prediksi dan PEF variabilitas 20 sampai 30%.
Pasien ini membutuhkan obat controller setiap hari untuk mencapai dan menjaga asma
terkontrol. Terapi primer adalah antiinflamasi harian, berupa inhalasi kortikosteroid 200-500
mcg/hari beclometason dipropionat atau budesonid atau ekuivalennya. Inhalasi beta 2-agonis
short acting bisa dipakai seperlunya untuk menghilangkan gejala, tetapi pemakaiannya tidak
lebih dari 3 sampai 4 kali sehari. Antikolinergik inhalasi, beta 2-agonis oral short acting atau
teofilin short acting dapat dipertimbangkan sebagai pengganti beta 2-agonis inhalasi short acting.
Bila gejala menetap, kortikosteroid inhalasi ditingkatkan dari 400 atau 500 menjadi 750 atau 800

mcg tiap hari BDP atau ekuivalen. Sebagai alternatif untuk mengurangi gejala nokturnal dapat
diberikan beta2-agonis long acting dan dosis rendah kortikosteroid.
4.3.3.Langkah 3 : Asma Persisten Sedang 11
Khas ditandai gejala harian dalam jangka waktu lama atau serangan asma nokturnal lebih dari
sekali seminggu. Pretreatment baseline PEF lebih dari 60% tapi kurang dari 80% prediksi dan
PEF variabilitas 20 sampai 30%.
Pasien ini membutuhkan obat controller harian. Kortikosteroid inhalasi 800 sampai 2000 mcg
BDP atau ekuivalen tiap hari. Bisa dipakai bronkodilator long acting, terutama untuk mengontrol
gejala mokturnal. Teofilin lepas lambat, beta2-agonis oral lepas lambat atau beta2-agonis
inhalasi long acting bisa dipakai. Pemberian antikolinergik dapat dipertimbangkan bila terjadi
efek samping dengan pemakaian beta2-agonis inhalasi. Beta2-agonis inhalasi short acting bisa
digunakan seperlunya untuk menghilangkan gejala, tetapi pemakaiannya tidak boleh lebih dari 3
atau 4 kali sehari. Obat bronkodilator short acting yang lain bisa juga dipakai.
4.3.4.Langkah 4 : Asma Persisten Berat 11
Penderita mengalami variabilitas yang besar, gejala yang terus menerus dan gejala nokturnal
yang sering, mempunyai aktivitas yang terbatas, dan kadang mengalami eksaserbasi berat
walaupun sedang dalam pengobatan. Pretreatment baseline PEF kurang dari 60% prediksi dan
variabilitas PEF lebih dari 30%. Untuk mengontrol asma ini mungkin tidak bisa, tujuan
pengobatan adalah gejala berkurang, berkurangnya kebutuhan beta 2-agonis short acting,
tercapainya PEF terbaik, variasi cicardian yang berkurang dan pengurangan efek samping
pengobatan.
Terapi membutuhkan obat controller harian kombinasi. Terapi primer adalah kortikosteroid
inhalasi dosis tinggi lebih dari 800-2000 mcg BDP atau ekuivalen. Teofilin lepas lambat oral atau
beta2-agonis oral, dan atau beta2-agonis inhalasi long acting juga diberikan sebagai tambahan
kortikosteroid. Percobaan menggunakan antikolinergik harus juga dipertimbangkan terutama
pada mereka yang mengalami efek samping bila memakai beta 2-agonis. Beta2-agonis inhalasi
short acting bisa diberikan lebih dari 3 atau 4 kali sehari untuk menghilangkan gejala.
Kortikosteroid oral jangka panjang memakai dosis terendah yang masih mempunyai efek terapi.
Berikut ini tabel penatalaksanaan asma kronis : 18

Klasifikasi
Berat Asma

TERAPI

TUJUAN

- inhalasi beta agonis bila perlu

- kontrol gejala

- tidak perlu obat sehari-hari

- menjaga aktivitas normal


- mencegah eksaserbasi
- normalisasi faal paru
- optimalisasi farmakoterapi dg
efek samping minimal
- penyuluhan perawatan
kepada pasien dan keluarga

Intermitten

Mild Persistent

Moderate Persistent

Severe Persistent

- Tx sehari-hari : inhalasi kortiko


steroid dosis rendah, teofilin
lepas, lambat, anti leukotrien
- Inhalasi beta agonis bila perlu
- Terapi harian
inhalasikortikosteroid dosis
sedang, beta agonis jangka
panjang
- Terapi harian inhalasi
kortikosteroid dosis tinggi

beta agonis jangka panjang


Gambar 7. Ringkasan Langkah Penatalaksanaan Asma Kronis

KARYA ILMIAH
PDPI CABANG MALANG
KORTIKOSTEROID PADA ASMA KRONIS
Syarifudin; Koentjahja, SpP
SMF Paru RS. Dr. Saiful Anwar
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang, 2001
Halaman: 9/11
BAGIAN 4. 11
Menetapkan perencanaan Pengobatan Untuk Manajemen Jangka Panjang.
Dalam menetapkan rencana pengobatan jangka panjang untuk mencapai dan menjaga agar gejala asma
terkontrol dengan memakai obat-obatan asma. Obat asma digunakan untuk menghilangkan dan
mencegah timbulnya gejala dan obstruksi saluran nafas, terdiri dari obat controller dan reliever.
4.1. OBAT CONTROLLER 8.11
Controller adalah obat yang diminum harian dan jangka panjang dengan tujuan untuk mencapai dan
menjaga asma persisten yang terkontrol. Terdiri dari obat antiinflamasi dan bronkodilator long acting.
Kortikosteroid inhalasi merupakan controller yang paling efektif. Obat controller juga sering disebut
sebagai obat profilaksis, preventif atau maintenance. Obat controller termasuk Kortikosteroid inhalasi,
Kortikosteroid sistemik, sodium kromoglikat dan sodium nedokromil, teofilin lepas lambat, beta 2agonist long acting inhalasi dan oral, dan mungkin ketotifen atau antialergi oral lain.
4.1.1.Kortikosteroid 8.11
Rute pemberian bisa secara inhalasi ataupun sistemik (oral atau parenteral). Mekanisme aksi
antiinflamasi dari kortikosteroid belum diketahui secara pasti. Beberapa yang ditawarkan adalah
berhubungan dengan metabolisme asam arakidonat, juga sintesa leukotrien dan prostaglandin,
mengurangi kerusakan mikrovaskuler, menghambat produksi dan sekresi sitokin, mencegah
migrasi dan aktivasi sel radang dan meningkatkan respon reseptor beta pada otot polos saluran
nafas.
Studi tentang kortikosteroid inhalasi menunjukkan kegunaannya dalam memperbaiki fungsi
paru, mengurangi hiperrespon saluran nafas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan
beratnya eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup. Dosis tinggi dan jangka panjang
kortikosteroid inhalasi bermanfaat untuk pengobatan asma persisten berat karena dapat
menurunkan pemakaian koetikosteroid oral jangka panjang dan mengurangi efek samping
sistemik.
Untuk kortikosteroid sistemik, pemberian oral lebih aman dibanding parenteral. Jika
kortikosteroid oral akan diberikan secara jangka panjang, harus diperhatikan mengenai efek
samping sistemiknya. Prednison, prednisolon dan metilprednisolon adalah kortikosteroid oral
pilihan karena mempunyai efek mineralokortikoid minimal, waktu paruh yang relatif pendek dan
efek yang ringan terhadap otot bergaris. Pendapat lain menyatakan kortikosteroid sistemik
dipakai pada penderita dengan penyakit akut, pasien yang tidak tertangani dengan baik
memakai bronkodilator dan pada pasien yang gejalanya menjadi lebih jelek walaupun telah
diberi pengobatan maintenance yang baik.
Efek samping lokal kortikosteroid inhalasi adalah kandidiasis orofaring, disfonia dan kadang
batuk. Efek samping sistemik tergantung dari potensi, bioavailabilitas, absorpsi di usus,
metabolisme di hepar dan waktu paruhnya. Beberapa studi menyatakan bahwa dosis diatas 1
mg perhari beclometason dipropionat atau budesonid atau dosis ekuivalen kortikosteroid lain,

berhubungan dengan efek sistemik termasuk penebalan kulit dan mudah luka, supresi adrenal
dan penurunan metabolisme tulang. Efek sistemik pemakaian jangka panjang kortikosteroid
oral adalah osteoporosis, hipertensi arterial, diabetes melitus, supresi HPA aksis, katarak,
obesitas, penipisan kulit dan kelemahan otot.
Global Initiative For Asthma (GINA) memberikan petunjuk pemakaian kortikosteroid untuk
pencegahan jangka panjang berdasarkan beratnya asma pada orang dewasa sebagai berikut:
1. Asma dengan serangan intermitten (step 1) tidak memerlukan steroid preventif, bila perlu
dapat dipakai steroid oral jangka pendek.
2. Asma persisten ringan (step 2) memerlukan inhalasi 200-400 mcg/hari beclometason
dipropionat, budesonid atau ekuivalennya.
3. Asma persisten sedang (step 3) memerlukan inhalasi 800-2000 mcg/hari
4. Asma persisten berat (step 4) memerlukan 800-2000 mcg/hari atau lebih.
Sesuai dengan anjuran ini, pengobatan dengan dosis maksimal (800-1500 mcg/hari) selama 1-2
minggu diperlukan untuk mengendalikan proses inflamasi secara cepat, dan kemudian dosis
diturunkan sampai dosis terendah (200-800 mcg/hari) yang masih dapat mengendalikan penyakit.
Kortikosteroid 2
Macam
Cortisol
Cortison
Prednison
Prednisolon
Methylprednisolone
Triamcinolon
Parametason
Betametason
Dexamethason

Potensi
Antiinflamasi
1
0.8
3.5
4
5
5
10
25
30

Potensi
Ekuivalen (mg)
20
25
5
5
4
4
2
0.6
0.75

Potensi
Retensi Na
2+
2+
1+
1+
0
0
0
0
0

Waktu Paruh
Biologik
8-12
8-12
18-36
18-36
18-36
18-36
36-54
36-54
36-54

4.1.2.Sodium Kromoglikat dan Sodium Nedokromil 8.11


Sodium kromoglikat adalah antiinflamasi non steroid, dan mekanisme kerja yang pasti belum
diketahui. Obat ini terutama menghambat pelepasan mediator yang dimediasi oleh IgE dari sel
mast dan mempunyai efek supresi selektif terhadap sel inflamasi yang lain (makrofag, eosinofil,
monosit). Obat ini diberikan untuk pencegahan karena dapat menghambat reaksi asma segera
dan reaksi asma lambat akibat rangsangan alergen, latihan, udara dingin dan sulfur dioksida.
Pemberian jangka panjang menyebabkan penurunan nyata dari jumlah eosinofil pada cairan
BAL dan penurunan hiperrespon bronkus nonspesifik. Bisa digunakan jangka panjang setelah
asma timbul, dan akan menurunkan gejala dan frekuensi eksaserbasi.
Sodium nedokromil memiliki kemampuan antiinflamasi 4-10 kali lebih besar dibanding sodium
kromoglikat. Walau belum jelas betul, nedokromil menghambat aktivasi dan pelepasan mediator
dari beberapa sel inflamasi. Juga sebagai pencegahan begitu asma timbul.

4.1.3.Teofilin Lepas Lambat 8.11


Obat ini merupakan golongan metilxantin utama yang dipakai pada penatalaksanaan asma.
Mekanisme kerja teofilin sebagai bronkodilator masih belum diketahui, tetapi mungkin karena
teofilin menyebabkan hambatan terhadap phospodiesterase (PDE) isoenzim PDE IV, yang
berakibat peningkatan cyclic AMP yang akan menyebabkan bronkodilatasi.

Teofilin adalah bronkodilator yang mempunyai efek ekstrapulmonar, termasuk efek


antiinflamasi. Teofilin secara bermakna menghambat reaksi asma segera dan lambat segera
setelah paparan dengan alergen. Beberapa studi mendapatkan teofilin berpengaruh baik
terhadap inflamasi kronis pada asma.
Banyak studi klinis memperlihatkan bahwa terapi jangka panjang dengan teofilin lepas lambat
efektif dalam mengontrol gejala asma dan memperbaiki fungsi paru. Karena mempunyai masa
kerja yang panjang, obat ini berguna untuk mengontrol gejala nokturnal yang menetap
walaupun telah diberikan obat antiinflamasi.
Efek sampingnya adalah intoksikasi teofilin, yang dapat melibatkan banyak sistem organ yang
berlainan. Gejala gastrointestinal, mual dan muntah adalah gejala awal yang paling sering.
Pada anak dan orang dewasa bisa terjadi kejang bahkan kematian. Efek kardiopulmoner
adalah takikardi, aritmia dan terkadang stimulasi pusat pernafasan.
Dosis golongan methyl xantine adalah 5 mg/Kg BB dalam 10-15 menit untuk loading dose dan
20 mg/Kg BB/24 jam untuk dosis pemeliharaan dengan dosis maksimum 1500 mg/24 jam.
Adapun therapeutic dose adalah 10-20 g/dl.
4.1.4.Beta2-Agonis Long Acting 8.11
Termasuk didalamnya adalah formoterol dan salmeterol yang mempunyai durasi kerja panjang
lebih dari 12 jam. Cara kerja obat beta2-agonis adalah melalui aktivasi reseptor beta2adrenergik yang menyebabkan aktivasi dari adenilsiklase yang meningkatkan konsentrasi siklik
AMP . Beta2-agonis long acting inhalasi menyebabkan relaksasi otot polos saluran nafas,
meningkatkan klirens mukosiliar, menurunkan permeabilitas vaskuler dan dapat mengatur
pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Juga menghambat reaksi asma segera dan
lambat setelah terjadi induksi oleh alergen, dan menghambat peningkatan respon saluran nafas
akibat induksi histamin. Walaupun posisi beta2-agonis inhalasi long acting masih belum
ditetapkan pasti dalam penatalaksanaan asma, studi klinis mendapatkan bahwa pengobatan
kronis dengan obat ini dapat memperbaiki skor gejala, menurunkan kejadian asma nokturnal,
memperbaiki fungsi paru dan mengurangi pemakaian beta 2-agonis inhalasi short acting. Efek
sampingnya adalah stimulasi kardiovaskuler, tremor otot skeletal dan hipokalemi.
Mekanisme aksi dari long acting beta2-agonis oral, sama dengan obat inhalasi. Obat ini dapat
menolong untuk mengontrol gejala nokturnal asma. Dapat dipakai sebagai tambahan terhadap
obat kortikosteroid inhalasi, sodium kromolin atau nedokromil kalau dengan dosis standar obatobat ini tidak mampu mengontrol gejala nokturnal. Efek samping bisa berupa stimulasi
kardiovaskuler, kelemahan dan tremor otot skeletal.

4.1.5.Reseptor Leukotrien Antagonis 9.19


Adalah suatu reseptor peptida leukotrien antagonis (LTRA) dengan nama kimia 4-(5cyclopentyloxy-carbonylamino-1-mathyl-indol-3l methylll) -3-methoxy-N-otolysulfonylbenzizamide, dengan berat molekul 575,7 dengan rumus empiriknya C 31H33N3O6S.
Dibuat secara sintetis dengan nama Zafirlikast. LTRA adalah suatu reseptor leukotrien (LTD 4
dan LTE4) antagonis yang selektif dan kompetitif, dimana LTD4 dan LTE4 adalah komponen dari
SRS-A yang berperan besar terhadap patofisiologi terjadinya serangan asma yang
menimbulkan bronkokonstriksi, udema saluran nafas, kontraksi otot polos dan aktivasi sel-sel
radang sehingga terbentuk mediator inflamasi yang menimbulkan keluhan pada penderita
asma. Penderita asma mempunyai kepekaan terhadap LTD4 25 sampai 100 kali disbanding
orang normal. Diserap cepat bila diberikan peroral, konsentrasi dalam darah mencapai puncak
setelah 3 jam, 99% terikat pada albumin, disekresi lewat feses setelah melewati proses
enzimatik pada jalur cytocrome P450 2c9 (CYP2C9). Waktu paruhnya 8-16 jam, pada penderita
dengan gangguan faal hati, waktu paruhnya menjadi lebih panjang. LTRA pada penderita asma
dapat digunakan sebagai obat asma dan pencegahan asma.
LTRA bukanlah bronkodilator dan digunakan untuk asma kronis disaat bebas keluhan.
Kemasan berupa tablet 20 mg dan 10 mg, diminum 2 kali sehari untuk dewasa dan anak, pagi
dan sore hari. Indikasinya untuk pencegahan dan pengobatan asma kronis. Tidak boleh
diberikan pada saat serangan akut dan saat terjadi status asmatikus, namun boleh diberikan

saat terjadi eksaserbasi. Dapat dipakai untuk mencegah terjadinya exercise induce asthma.

Halaman Sebelumnya (8/11) - Halaman Berikutnya (10/11)