KEN4

I]NI'ERIAN PENDIDIKAN MAI-AYS IA

PARAS I, BLOK K
I'USAT BANDAR DAMANSARA
50604 KUALA LUMPUI{
JADUAL PERTAMA
Peraturan 5

.,

''
BORANG'B'

PDRMOHONAN PENDAFTA.RAN SEBACA I SEORANG

PENG ELOLA/P EKERJA + INSTITUS I PENDIDIKAN
P

ERATU M N-P E MTURAN

INSTITUS(

p EN

END ID I KAN (P EN DA FTA RA N

DI DI K/t N) t 992

Ketua Pendaftar,

Kementerian Pendidikan Malaysia,

Dengan hormatnya saya mengemukakan permohonan pendaftaran
diri saya sebagai seorang pengetola/

pekerja* bagi

_
(Na ma Ins

di

t iI

us

i pe ndid iatn)

(Alanar)
Yang benar,

(Iandatangan Pemohon)

Nama Penuh:

No. K.P.:
Tarikh

.Potong jika
tidak bcrkenaan

BAHAGIAN

LINTUK DIISI OLEH PEMOHON

l. Nama penuh:
(Huruf besar)

2.Kewarganegaraan:

Keturunan:

3.Butir-Butir Kad pe

Kad Pengcnalan Baru

Kad Pengcnalan Lanra

(Sila tampirkan salinan-kad pengenalan/paspo;

y-g

"lul,

di;6

4.(a) Alamat tetap:

Poskod:
.(b) A lamat surat-mcnyurat:
Poskod:
No. Tele fon:

n-n-

No, Faks:
No. E-Mail:
5.

utir-Butir Kelahiran:

(a)Tarikh lahir:

(hari) (bulan)

(tahun)

(b)Tempat lahir:
(Bandar)

(Negeri)

6. Maklumat Pekerjaan:
(a) Nama Pekerjaan:
(b) JawatanPangkat:
(c) Nama dan alamat majikan:

Poskod:

No.relefon:

ffn

7. Pengalaman sebagai

atau pekerj a atau guru sekolah atau institusipendidikan.

Nama dan Alamat

Sekolah atau Institusi Pcndidikan

Tarikh
Dari

Hingga

Jawatan

8. Pengakuan Pemohon:
Saya dengan

(a)

ini mengesahkan bahawa-

saya tidak pernah disabitkan atas apa-apa kesalahan oleh mahkamah dan tidak pernah dijatuhi hukuman

penjara atau denda seperti yang dinyatakan dalam subseksyen 90(1,) Akta Pendidikan 1996; dan

(b) segala maklumat yang dinyatakan di atas adalalr (epat dan benar.

(Tandalangan Pemohon)

(l'arikh)

BAI{ACIAN II
UNTUK DIISI OLEI{ PENGERUSI I,EMBAGA PENOELOLA
JIKA PITMOI-ION ADALAI{ SEBACAI PENCELOLA
Saya mengesahkan bahawa
(Nama Pcmohon)

telah dinamakan/dipilil/dilantikt olelt

1f

in.t

Yung McnamakanMcmil ih/Melantik)

di bawah perenggan
Nombor

Pcrenggan Suratcara)

Suratcara Pengelolaan Sekolal/lnstitusi Pendidikan*

(Nama Institusi Pcndid ikan)

(Tandat anga n

Pe

ngerus i Le

nfi aga

n ge I o I a)

Nama:
Cop Rasmi

No. K.P.:

(larikh)

BAHAGIAN III
UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR JIKA PEMOHON
ADALAH SEBACAI PEKERJA
Saya mengesahkan bahawa
(Nama Pcmohon)

telah diiantik sebagai

(Nama Jawatan)
(Nama lnstitusi Pend idikan)

Cop Rasmi

(Tanda tangan

enge t ua/G ur

e s

ar)

(Tarikh)

Nama:
Cop Rasmi

No, K.P.:

(larikh)

'"'

Nb..Permit

Rasnri

(landatangan Ket ua

endaft ar)

, $trW -';,

:! : il'

::r

.:i"i

l:1!,:.:r'i

No. Perakuan

Tarikh

Pcndsftaran

Dikcluar{<an
(Tandatangan
Pegarvai)

'

No. Perakuan
Pendaftaran

Tarikh Habis

Tarikh
Dikcluarkar-t ;'

'-;.a.1{:1:r,{

TernPoh

i,ii-i lli
'+ .

' ,-; :-'.i,,! i:

-.,

r'. I i:

1
!rrr

rl