PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA

BARAT
Sekretar
iat

: Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
Kepada Yth,
PD IAI JAWA BARAT di
Bandung

Memenuhi ketentuan dalam Permohonan Untuk

Menjadi Anggota IAI Jawa Barat, dengan ini saya :

FORMULIR01

DATA CALON ANGGOTA

1. Nama Lengkap, gelar

EKO WAHYU SORANTA,S.FARM.,APT

2. Tempat, Tanggal Lahir

BREBES 24 DESEMBER 1987

3. Agama

ISLAM

4. No. Anggota IAI Nasional

5. No. Anggota IAI Daerah

sblmnya
6. Alamat Lengkap (sesuai KTP)

No. Handphone/Telepon

Exp. Date :

KP. BELAKANG RT/RW 02/02 SINDANGLAYA-CIPANAS,

CIANJUR 43253

087736131761
APOTEK SARI ASIH 2

JLN. PASAR BARU CIPANAS BLOK C LT.1 NO. 09/10

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

03090041389.K10001196
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
02100044382.KI0900030
Ada

Ada (sudah di Upload)

12.
No.&tgl. SKLB PD IAI
sblumnya
13. Bergabung di IAI Cabang

109/PD-IAI/JTG/III/2012

14. Kewajiban Registrasi

7. Instansi/Nama Tempat
Bekerja
Alamat Tempat Kerja
8. Asal PTF dan No. Ijazah
Sarjana
9. Asal PTF dan No. Ijazah
Apoteker
10.
Surat Sumpah Apoteker
11.

Pas Foto Resmi

Tgl 10 JULI 2009

Tgl 02 AGUSTUS
2010

Khusus pindahan
dari Luar Jabar

Kab / Kota *) Pilih CIANJUR

Rp .................................. sudah ditransfer pada tgl ..........................

(BUKTI TRANSFER)
15.
Keterangan peyelesaian kewajiban (Her)-Registrasi Anggota IAI JABAR :
Iuran Tahunan + Uang Pangkal + Ongkos Kirim = Rp. (150 + 50 + 20 ) Ribu
Rekening Pembayaran
: Ke MANDIRI No : 130-00-0055255-7 a.n. Pengurus Daerah IAI Jabar
LENGKAP DAN LUNAS REGISTRASI, Nama Anda, Jumlah Transfer, Tanggal
Transfer
Formulir ini beserta copy KTA IAI sebelumnya dan dokumen No.6 s/d 13 dan 15 discan dan dikirimkan ke

Notasi e-mail Konfirmasi

sekretariat.iaijabar@gmail.com

PERNYATAAN
Dengan ini secara resmi mengajukan Permohonan
untuk menjadi Anggota serta bersedia untuk
mengikuti Aturan-aturan yang ditetapkan oleh Ikatan
Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat
Persyaratan Untuk Menjadi Anggota IAI JABAR
No.
Item dokumen

Tanda tangan dan Nama Jelas

Meterei
Rp 6000

Status

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA

BARAT
Sekretar
iat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

: Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143

KTP
+
Pas Foto Berwarna
+
Alamat Domisili di sesuai KTP
+
Ijazah Sarjana
+
Ijazah Apoteker
+
Surat Sumpah
+
Lolos Butuh dari PD IAI sebelumnya (yg dari PTF Luar JABAR)
+
Pernyataan mengikuti Aturan Organisasi (tdk perlu membuat khusus)
Dalam formulir
Bukti Transfer Registrasi Anggota
Keterangan : (+) Ada | (-) Kurang | (x) Tidak perlu | (+)(-) Ada informasi tapi tidak disertai dokumen

Setelah Anda menyelesaikan Semua Petunjuk dalam FORMULIR-01 (termasuk

dokumen pelengkapnya), lanjutkanlah ke proses sebagai berikut sesuai kebutuhan
Anda (pilih).
Berikut adalah Pedoman dan Tatacara Pengurusan Rekomendasi bagi Apoteker
(anggota IAI) yang akan menjalankan pekerjaan kefarmasian di Jawa Barat.
Klasifikasi Rekomendasi disusun berdasarkan amanat PP51/2009 dan Petunjukpetunjuk dalam Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Rekomendasi yang diterbitkan oleh PC IAI Kab/Kota :
1.
Paket 1
: untuk Penerbitan Rekomendasi Praktik Apoteker di
Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek)
2.
Paket 2
: untuk Penerbitan Rekomendasi Praktik Apoteker di
Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas, Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D)
Rekomendasi yang diterbitkan oleh PD IAI JAWA BARAT :
1.
Paket 3
: untuk Penerbitan Rekomendasi Praktik Apoteker
Fasilitas Pelayanan-3 (IFRS Tipe A/B)
2.
Paket 4
: untuk Penerbitan Rekomendasi Praktik Kefarmasian
Fasilitas Distribusi (PBF)
3.
Paket 5
: untuk Penerbitan Rekomendasi Praktik Kefarmasian
Fasilitas Produksi-1 (Farmasi, Kosmetika dan Alat Kesehatan)
4.
Paket 6
: untuk Penerbitan Rekomendasi Praktik Kefarmasian
Fasilitas Produksi-2 (IOT, IKOT, Makanan dan Minuman)
Dapat diunduh di Web IAIJABAR : www.iaijabar.net; selanjutnya :
1. Bagi yang ingin melakukan Mutasi ke Daerah Lain (keluar dari Jawa Barat),
mintalah Formulir Permohonan SKLB Antar Daerah, kirimkan ke Email Persepsi
dengan Format : <Nama Anda, Nomor Anggota Anda, MINTA FORMULIR-03>
2. Bagi yang akan ber-Rotasi dari satu tempat ke tempat lain di dalam Jawa Barat
(dalam satu Kab/Kota maupun antar Kota/Kab), mintalah Formulir SKLB Antar
Cabang, kirimkan ke Email Persepsi dengan Format : <Nama Anda, Nomor
Anggota Anda, MINTA FORMULIR-05>
Isilah Formulir tersebut dengan benar dan kirimkan kembali kepada kami melalui
Email, diikuti scan-scan file yang diminta serta ikutilah petnjuk yang diberikan
Jika data-data tersebut tidak lengkap dan atau tidak sesuai dengan keadaan Anda,
PD IAI JABAR berhak menunda dan atau menolak Permohonan yang Anda ajukan

"Email PD IAI JABAR : sekretariat.iaijabar@gmail.com"

di
di
di
di

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA

BARAT
Sekretar
iat

: Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143

Terima kasih !
PD IAI JABAR

INFORMASI SINGKAT
A. Cek Dokumen Untuk Menjadi Anggota IAI JABAR (Formulir-01)
N
o.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

Item dokumen
KTP
Pas Foto Berwarna
Alamat Domisili di sesuai KTP
Ijazah Sarjana
Ijazah Apoteker
Surat Sumpah
Lolos Butuh dari PD IAI sebelumnya (yg dari PTF Luar JABAR)
Lolos Butuh dari Dinkes Provinsi sebelumnya (yg dari PTF
Luar JABAR)
Pernyataan mengikuti Aturan Organisasi (tdk perlu membuat
khusus)
Bukti Transfer Registrasi Anggota

Keterangan : (+) Ada | (-) Kurang

dokumen

Status

Dalam formulir

| (x) Tidak perlu | (+)(-) Ada informasi tapi tidak disertai

B. Cek Dokumen Permohonan SKLB (Surat Keterangan Lolos Butuh)

ke Luar Jabar
N
o.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12

Item dokumen
Menyerahkan KTA Asli ke PD IAI JABAR
KTP Terbaru (Keterangan domisili selama 2 tahun terakhir)
Copy Rekomendasi PC/PD sebelumnya
Copy SIPA/SIKA yang dimiliki terakhir
Keterangan tempat dan alamat kerja yang baru
KTP dan KTA Apoteker yang menggantikannya (jika sebagai
APA)
Keterangan Domisili riil Apoteker Baru yang
menggantikannya
Copy Rekomendasi PC/PD Apoteker Penanggungjawab
penggantinya
Copy SIP/SIK Apoteker Penanggungjawab penggantinya
Perolehan SKP Apoteker Lama dan Apoteker Baru
Bukti Serah Terima Jabatan sebagai Apoteker
Penanggungjawab Lama kepada Apoteker Penanggungjawab
Baru
SKBP dari PC IAI Setempat (atau bebas tugas dari Atasan)

Status harus
ada semua

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA

BARAT
Sekretar
iat
.
13
.

: Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143

Penyelesaian kewajiban-kewajiban/tanggungan profesi

Keterangan : (+) Ada | (-) Kurang

dokumen

| (x) Tidak perlu | (+)(-) Ada informasi tapi tidak disertai