Contoh Angket Pengkajian Lansia
Contoh Angket Pengkajian Lansia
: 1. Ya,
berapa jenis obat?.........................................
nama obat :...................................................
2. Tidak
Alasan
3. Penggunaan terapi komplementer/alternatif ?
Ya , Sebutkan ..
10. Apakah menggunakan alat bantu jalan?
1. Ya,
Jenis: .
2. Tidak
11. Olahraga yang dilakukan : 1. Tidak pernah
2. Pernah, sebutkan jenisnya...........................
Berapa kali seminggu?................................
12. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari di rumah :
1. Bisa sendiri
2. Bisa tapi dibantu orang lain
3. Selalu dibantu orang lain
13. Apakah di lingkungan tempat bapak/ibu tinggal ada kegiatan posyandu
lansia?
A. Ya
B. Tidak
B. Tidak, Alasan ..
ITEM PERTANYAAN
f.
g.
h.
i.
j.
Gatal-gatal
Kesemutan pada jari tangan dan kaki
Penglihatan menjadi kabur
Kulit kering
Infeksi pada kepala zakar pada pria atau
Gatal-gatal pada kemaluan bagi wanita
k. Luka sukar sembuh
l. Gangguan fungsi alat vital pada pria
Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri
BD
= Belum dilakukan
YA
TIDAK
SD
PD
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bd
1
Sd
2
Pd
3
b. Hipertensi
Riwayat
NO
Item pertanyaan
1
Saya merasakan sakit kepala atau pusing saat tekanan darah
tinggi
2
Sulit tidur
3
Telinga menjadi berdengung
4
Saya merasakan tengkuk/leher belakang terasa tegang/kaku
5
Penglihatan saya menjadi kabur
6
Cepat lelah
7
Jantung terasa berdebar-debar
10
Memiliki riwayat anggota keluarga menderita hipertensi
11
Ya
12
13
14
15
16
Tidak
Item Pertanyaan
Merokok
10
11
Sering
Jarang Pernah
(1x)
Tidak
pernah
12
13
14
15
16
c. Asam Urat/Gout
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Pertanyaan
Jawaban
Ya
Tidak