( Semester I )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAMA
NIP.
Pangkat
Jabatan
AK Kredit
Unit
NO
:
:
:
:
:
:
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
180 Jam
I.
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
B.
1.
5 Laporan
0.123
0,615
2.
3 Naskah
0.092
0,276
3.
4 Konsep
0.040
0,16
4.
6 P. data
0.106
0,636
5.
3 P. data
0.099
0,297
6.
3 Rencana
0.180
0,54
C.
7.
4 Materi
0.136
0,544
8.
6 Kali
0.045
0,27
9.
7 Laporan
0.045
0,315
10
3 Proposal
0.045
0,135
11
2 Modul
0.135
0,27
12
6 Kali
0.015
0,09
13
3 Laporan
0.090
0,27
14
3 Poster
0.460
1,38
NO
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
15
3 Laporan
0.148
0,444
16
5 Laporan
0.090
0,45
17
3 Laporan
0.180
0,54
18
2 Laporan
0.180
0,36
19
5 Laporan
0.106
0,53
20
5 Laporan
0.020
0,1
21
5 Wirausaha
0.105
0,525
22
2 Ranc.
0.076
0,152
23
3 Paket Data
0.070
0,21
24
3 Informasi
0.075
0,225
25
5 Laporan
0.060
0,3
26
5 Laporan
0.079
0,395
27
2 Proposal
0.132
0,264
28
2 Desain
0.090
0,18
C.
29
2 Laporan
0.040
0,08
2.
13,553
UNSUR PENUNJANG
Mengikuti Seminar/Lokakarya di Bidang Usaha Indag
Sebagai Moderator
1 Kali
Sebagai Peserta
2 Kali
1 Tahun
4
17,553
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAMA
NIP.
Pangkat
Jabatan
AK Kredit
Unit
NO
:
:
:
:
:
:
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
I.
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
B.
1.
5 Laporan
0.123
0,615
2.
3 Naskah
0.092
0,276
3.
3 Konsep
0.040
0,12
4.
5 P. data
0.106
0,53
5.
4 P. data
0.099
0,396
6.
2 Rencana
0.180
0,36
C.
7.
4 Materi
0.136
0,544
8.
7 Kali
0.045
0,315
9.
7 Laporan
0.045
0,315
10
2 Proposal
0.045
0,09
11
2 Modul
0.135
0,27
12
5 Kali
0.015
0,075
13
2 Laporan
0.090
0,18
14
4 Poster
0.460
1,84
NO
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
15
2 Laporan
0.148
0,296
16
3 Laporan
0.090
0,27
17
2 Laporan
0.180
0,36
18
2 Laporan
0.180
0,36
19
3 Laporan
0.106
0,318
20
5 Laporan
0.020
0,1
21
5 Wirausaha
0.105
0,525
22
2 Ranc.
0.076
0,152
23
4 Paket Data
0.070
0,28
24
3 Informasi
0.075
0,225
25
4 Laporan
0.060
0,24
26
4 Laporan
0.079
0,316
27
3 Proposal
0.132
0,396
28
3 Desain
0.090
0,27
D.
29
3 Laporan
0.040
0,12
10,154
UNSUR PENUNJANG
Mengikuti Seminar/Lokakarya di Bidang Usaha Indag
Sebagai Moderator
Sebagai Peserta
1 Kali
1
11,154
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAMA
NIP.
Pangkat
Jabatan
AK Kredit
Unit
NO
:
:
:
:
:
:
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
I.
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
B.
1.
6 Laporan
0.123
0,738
2.
4 Naskah
0.092
0,368
3.
5 Konsep
0.040
0,2
4.
4 P. data
0.106
0,424
5.
5 P. data
0.099
0,495
6.
2 Rencana
0.180
0,36
C.
7.
4 Materi
0.136
0,544
8.
8 Kali
0.045
0,36
9.
8 Laporan
0.045
0,36
10
3 Proposal
0.045
0,135
11
3 Modul
0.135
0,405
12
8 Kali
0.015
0,12
13
3 Laporan
0.090
0,27
14
5 Poster
0.460
2,3
NO
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
15
2 Laporan
0.148
0,296
16
3 Laporan
0.090
0,27
17
2 Laporan
0.180
0,36
18
3 Laporan
0.180
0,54
19
3 Laporan
0.106
0,318
20
6 Laporan
0.020
0,12
21
6 Wirausaha
0.105
0,63
22
3 Ranc.
0.076
0,228
23
5 Paket Data
0.070
0,35
24
2 Informasi
0.075
0,15
25
3 Laporan
0.060
0,18
26
3 Laporan
0.079
0,237
27
2 Proposal
0.132
0,264
28
2 Desain
0.090
0,18
D.
29
2 Laporan
0.040
0,08
11,282
UNSUR PENUNJANG
Mengikuti Seminar/Lokakarya di Bidang Usaha Indag
Sebagai Moderator
1 Kali
Sebagai Peserta
1 Kali
2
13,28
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAMA
NIP.
Pangkat
Jabatan
AK Kredit
Unit
NO
:
:
:
:
:
:
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
I.
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
B.
1.
4 Laporan
0.123
0,492
2.
5 Naskah
0.092
0,46
3.
3 Konsep
0.040
0,12
4.
5 P. data
0.106
0,53
5.
3 P. data
0.099
0,297
6.
3 Rencana
0.180
0,54
C.
7.
3 Materi
0.136
0,408
8.
9 Kali
0.045
0,405
9.
8 Laporan
0.045
0,36
10
2 Proposal
0.045
0,09
11
3 Modul
0.135
0,405
12
6 Kali
0.015
0,09
13
2 Laporan
0.090
0,18
14
3 Poster
0.460
1,38
NO
SATUAN HASIL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
AK
15
3 Laporan
0.148
0,444
16
4 Laporan
0.090
0,36
17
3 Laporan
0.180
0,54
18
3 Laporan
0.180
0,54
19
4 Laporan
0.106
0,424
20
4 Laporan
0.020
0,08
21
4 Wirausaha
0.105
0,42
22
3 Ranc.
0.076
0,228
23
3 Paket Data
0.070
0,21
24
2 Informasi
0.075
0,15
25
3 Laporan
0.060
0,18
26
3 Laporan
0.079
0,237
27
3 Proposal
0.132
0,396
28
3 Desain
0.090
0,27
D.
29
3 Laporan
0.040
0,12
10,356
UNSUR PENUNJANG
Mengikuti Seminar/Lokakarya di Bidang Usaha Indag
Sebagai Moderator
Sebagai Peserta
1 Kali
1
11,356
INSTANSI :
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
2.
NIP.
090013333
3.
007 210199
4.
Pangkat/Gol.ruang/T.M.T
5.
6.
Jenis Kelamin
Laki-laki
7.
Pendidikan Tertinggi
Sarjana (S-1)
8.
Jabatan Fungsional
9.
Masa Kerja
Golongan
10.
2003
Lama
2 Tahun
Baru
3 Tahun
Unit Kerja
I.
UNSUR UTAMA
Instansi Pengusul
Tim Penilai
Lama
Baru
Jml
Lama
Baru
Jml
A.
PENDIDIKAN
B.
1.
2.460
2.460
2.
1.380
1.380
3.
0.600
0.600
4.
2.120
2.120
5.
1.485
1.485
6.
1.800
1.800
C.
1.
2.040
2.040
1.350
1.350
1.350
1.350
4.
0.450
0.450
5.
1.350
1.350
6.
0.375
0.375
7.
0.900
0.900
8.
6.900
6.900
9.
1.480
1.480
10.
1.350
1.350
11
1.800
1.800
12
1.800
1.800
13.
1.590
1.590
14.
0.400
0.400
15.
2.100
2.100
2.
3.
16.
0.760
0.760
17.
1.050
1.050
18.
0.750
0.750
19.
0.900
0.900
20.
1.185
1.185
21.
1.320
1.320
22.
0.900
0.900
D.
1.
0.400
0.400
45.345
45.345
Sebagai Moderator
Sebagai Peserta
UNSUR PENUNJANG
1.
2.
100
100
iii.
IV.
Lampiran Usul
1.
2.
dst.
100
53.345
153
153.345
.,
., Tanggal ..
Pejabat Pengusul
NIP.
.,
., Tanggal ..
Ketua Tim Penilai
NIP.
INSTANSI :
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
Achmad Jaki.
Jaki.
2.
NIP.
090023333
3.
007 210199
4.
Pangkat/Gol.ruang/T.M.T
5.
6.
Jenis Kelamin
Laki-laki
7.
Pendidikan Tertinggi
Sarjana (S-1)
8.
Jabatan Fungsional
9.
Masa Kerja
Golongan
Lama
Baru
10.
Unit Kerja
Tahun - Bulan
Tahun
(gol.ruang)
1.
- Bulan
(keseluruhan)
UNSUR UTAMA
a. Pendidikan dan Pelatihan
1) Pendidikan Sekolah memperoleh gelar/Ijasah
2) Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)
BARU
JUMLAH
100
100
140
140
240
60
60
60
60
INPASING /PERTAMA
Asli disampaikan
dengan
hormat
kepada :
JUMLAH
UNSUR UTAMA
DAN UNSUR
PENUNJANG
300
300
Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal Desember 2005
Tim Penilai Propinsi Kepala Dinas Perindustrian
dan Perdagangan Propinsi
__________________________
NIP.
12
INSTANSI :
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
Achmad Jaki.
Jaki.
2.
NIP.
090023333
3.
007 210199
4.
Pangkat/Gol.ruang/T.M.T
5.
6.
Jenis Kelamin
Laki-laki
7.
Pendidikan Tertinggi
Sarjana (S-1)
8.
Jabatan Fungsional
9.
Masa Kerja
Golongan
Lama
Baru
10.
Unit Kerja
1.
BARU
JUMLAH
100
100
9.845
9.845
32.190
170.190
170.190
0,400
0,400
e. Pengembangan Profesi
50
50
240
9 5 .435
345
345.435
60
68
60
68
UNSUR UTAMA
a. Pendidikan dan Pelatihan
1) Pendidikan Sekolah memperoleh gelar/Ijasah
2) Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)
b. Persiapan Penyuluhan Usaha Indag
c. Pelaksanaan Penyuluhan Usaha Indag
140
INPASING /PERTAMA
Asli disampaikan
dengan
hormat
kepada :
JUMLAH
UNSUR UTAMA
DAN UNSUR
PENUNJANG
Ditetapkan di : Medan
103,
103, 345
345
300
Pada tanggal
Pebruari 2004
403
403, 345
345
__________________________
NIP.
INSTANSI :
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
Drs.Achmad
Drs.Achmad Jaki.
2.
NIP.
090023333
3.
007 210199
4.
Pangkat/Gol.ruang/T.M.T
5.
6.
Jenis Kelamin
Laki-laki
7.
Pendidikan Tertinggi
Sarjana (S-1)
8.
Jabatan Fungsional
9.
Masa Kerja
Golongan
Lama
Baru
10.
1.
Unit Kerja
UNSUR UTAMA
a. Pendidikan dan Pelatihan
1) Pendidikan Sekolah memperoleh gelar/Ijasah
2) Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)
LAMA
BARU
JUMLAH
75
75
9,845
13.662
23,507
37,190
38.678
75,868
0,400
0,625
1,025
e. Pengembangan Profesi
50
60
1010
345,435
345,435
112,954
457,389
457,389
68
35,238
103,238
103,238
68
35,238
103,238
103,238
403,345
403,345
147,192
550,537
550,537
INPASING / PERTAMA
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal 2 Januariri 2012
Tim Penilai Propinsi Kepala Dinas Perindustrian
dan Perdagangan Propinsi
__________________________
NIP.
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PERSIAPAN
PENYULUHAN USAHA INDAG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Kerja
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
Unit
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Kerja
Unit
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
KETERANGAN/B
UKTI FISIK
1.
2.
3.
dst
__________________________
NIP.
15
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN
PENYULUHAN USAHA INDAG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Kerja
Unit
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
KETERANGAN/B
UKTI FISIK
1.
2.
3.
dst
__________________________
NIP.
16
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EVALUASI DAN
PELAPORAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Kerja
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
Unit
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
KETERANGAN/B
UKTI FISIK
1.
2.
3.
dst
__________________________
NIP.
17
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN
PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
KETERANGAN/B
UKTI FISIK
1.
2.
3.
dst
__________________________
NIP.
18
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
PENYULUH PERINDAG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pangkat/Gol.ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
NIP.
:
:
:
:
:
.
NIP.
. Pangkat/Gol.ruang/TMT
.
Jabatan
.
.
Menyatakan bahwa :
Nama
Unit Kerja
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
KETERANGAN/B
UKTI FISIK
1.
2.
3.
dst
__________________________
NIP.
19