Case Report

DIABETES MELITUS dan

KOMPLIKASINYA

Oleh :

Dewi Widya Astuti

0810313200

Erni Yessyca

0810313211

Nisma Afifah Naswar

0810313198

Pembimbing :
dr. H. Syaiful Azmi, Sp.PD-KGH, FINASIM

BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUP M DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai oleh
adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau
keduanya.1
World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes
melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi 366 juta tahun 2030.
WHO memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah
penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah
penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita
diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari penderita diabetes di
Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya 30% dari penderita
melakukan pemeriksaan secara teratur. 2
Peningkatan insidensi diabetes melitus di Indonesia tentu akan diikuti oleh
meningkatnya kemungkinan terjadinya komplikasi kronik diabetes melitus. Berbagai
penelitian prospektif menunjukkan meningkatnya penyakit akibat penyumbatan pembuluh
darah, baik mikrovaskular seperti retinopati, nefropati maupun makrovaskular seperti
penyakit pembuluh darah koroner dan juga pembuluh darah tungkai bawah. Dengan
demikian, pengetahuan mengenai diabetes dan komplikasi vaskularnya menjadi penting
untuk diketahui dan dimengerti 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
2

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes melitus merupakan

suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980
dikatakan bahwa diabetes melitus sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi
yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau
relatif dan gangguan fungsi insulin. 4

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association (ADA), 2005,
yaitu1 :
1. Diabetes Melitus Tipe 1
DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat kerusakan
dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah sering kencing (terutama malam
hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM tipe ini berat badannya
normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur
hidup.
2. Diabetes Melitus Tipe 2
DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat
normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa
tidak ada atau kurang. Akibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi
hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM type II ini dengan obesitas atau kegemukan
dan biasanya diketahui DM setelah usia 30 tahun.
3. Diabetes Melitus Tipe lain
a. Defek genetik pada fungsi sel beta
b. Defek genetik pada kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pankreas
d. Endokrinopati

e. Diinduksi obat atau zat kimia

f. Infeksi
g. Imunologi
4. DM Gestasional

KLASIFIKASI DIABETES MELITUS PERKENI

1998
DM
A TIPE 1:

DM TIPE LAIN :

DM TIPE 2 :
insulin

1. Defek genetik fungsi sel beta :

Defisiensi

Defisiensi

insulin absolut

relatif :

Maturity onset diabetes of the young

akibat destuksi

1, defek sekresi

Mutasi mitokondria DNA 3243 dan lain-lain

sel beta,

insulin lebih

2. Penyakit eksokrin pankreas :Pankreatitis

karena:

dominan daripada

Pankreatektomy

1.autoimun

resistensi insulin.

3.Endokrinopati : akromegali, cushing,

2. idiopatik

2. resistensi insulin

hipertiroidisme

lebih dominan

4.akibat obat : glukokortikoid, hipertiroidisme

daripada defek

5.Akibat virus: CMV, Rubella

2.3 Prevalensi sekresi insulin.

DM
GESTASIONAL

6.Imunologi: antibodi anti insulin

World Health Organization (WHO)

memperkirakan,
prevalensi
global diabetes
7. Sindrom
genetik lain: sdr. Down,
Klinefelter

melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000 menjadi 366 juta tahun 2030.
WHO memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah
penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah
penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita
diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari penderita diabetes di
Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya 30% dari penderita
melakukan pemeriksaan secara teratur.2

2.4Patogenesis
2.4.1

Diabetes mellitus tipe 1

Pada saat diabetes mellitus tergantung insulin muncul, sebagian besar sel pankreas

sudah rusak. Proses perusakan ini hampir pasti karena proses autoimun, meskipun rinciannya
masih samar. Ikhtisar sementara urutan patogenetiknya adalah: pertama, harus ada kerentanan

genetik terhadap penyakit ini. Kedua, keadaan lingkungan seperti infeksi virus diyakini
merupakan satu mekanisme pemicu, tetapi agen noninfeksius juga dapat terlibat. Tahap ketiga
adalah insulitis, sel yang menginfiltrasi sel pulau adalah monosit/makrofag dan limfosit T
teraktivasi. Tahap keempat adalah perubahan sel beta sehingga dikenal sebagai sel asing.
Tahap kelima adalah perkembangan respon imun. Karena sel pulau sekarang dianggap
sebagai sel asing, terbentuk antibodi sitotoksik dan bekerja sama dengan mekanisme imun
seluler. Hasil akhirnya adalah perusakan sel beta dan penampakan diabetes.5
2.4.2 Diabetes Melitus Tipe 2
Pasien DM tipe 2 mempunyai dua defek fisiologik : sekresi insulin abnormal dan
resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran (target). Abnormalitas yang utama
tidak diketahui. Secara deskriptif, tiga fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa.
Pertama, glukosa plasma tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena kadar
insulin meningkat. Pada fase kedua, resistensi insulin cenderung memburuk sehingga
meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam bentuk
hiperglikemia setelah makan. Pada fase ketiga, resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi
insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa dan diabetes yang nyata.5
2.5

Manifestasi Klinik
Berdasarkan keluhan klinik, biasanya pasien Diabetes Melitus akan mengeluhkan apa

yang disebut 4P : polifagi dengan penurunan berat badan, Polidipsi dengan poliuri, juga
keluhan tambahan lain seperti sering kesemutan, rasa baal dan gatal di kulit 1.
Kriteria diagnostik :
Gejala klasik DM ditambah Gula Darah Sewaktu 200 mg/dl. Gula darah sewaktu
merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan
terakhir, atau
Kadar Gula Darah Puasa 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori
tambahan sedikit nya 8 jam, atau
Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan standard WHO,
menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang
dilarutkan dalam air.8
5

Gejala tidak klasik ditambah hasil pemeriksaan gula darah abnormal minimal 2x.3

Dengan cara pelaksanaan TTGO berdasarkan WHO 94

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari

(dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa.
Berpuasa paling sediikt 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih
tanpa gula tetap diperbolehkan.
Diperiksa kadar glukosa darah puasa
Diberikan glukosa 75 gram (dewasa) atau 1,75 g/kg BB (anak-anak) , dilarutkan dalam
250 ml air dan diminum dalam 5 menit.
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah
minum larutan glukosa selesai
Diperiksa kadar gula darah 2 jam setelah beban glukosa
Selama proses pemeriksaan tidak boleh merokok dan tetap istirahat
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat
digolongkan ke dalamkelompok TGT (toleransi glukosa terganggu) atau GDPT (glukosa
darah puasa terganggu) dari hasil yang diperoleh
TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembenanan antara 140-199 mg/dl
GDPT : glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dl

2.6 Komplikasi
a.
1.

Penyulit akut
Ketoasidosis diabetik
KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan
penningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon
pertumbuhan). Keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan
penggunaan glukosa oleh sel tubuh menurun dengan hasil akhir hiperglikemia.
Berkurangnya insulin mengakibatkan aktivitas kreb cycle menurun, asetil Ko-A dan
Ko-A bebas akan meningkat dan asetoasetil asid yang tidak dapat diteruskan dalam
kreb cycle tersebut juga meningkat. Bahan-bahan energi dari lemak yang kemudian di
oksidasi untuk menjadi sumber energi akibat sinyaling sel yang kekurangan glukosa
akan mengakibatkan end produk berupa benda keton yang bersifat asam. Disamping
itu glukoneogenesis dari protein dengan asam amino yang mempunyai ketogenic
6

effect menambah beratnya KAD. Kriteria diagnosis KAD adalah GDS > 250 mg/dl,
pH <7,35, HCO3 rendah, anion gap tinggi dan keton serum (+). Biasanya didahului
gejala berupa anorexia, nausea, muntah, sakit perut, sakit dada dan menjadi tanda khas
2.

adalah pernapasan kussmaul dan berbau aseton.

Koma Hiperosmolar Non Ketotik
Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula darah lebih besar dari 600 mg%
tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma melebihi 350 mosm. Keadaan ini
jarang mengenai anak-anak, usia muda atau diabetes tipe non insulin dependen karena
pada keadaan ini pasien akan jatuh kedalam kondisi KAD, sedang pada DM tipe 2
dimana kadar insulin darah nya masih cukup untuk mencegah lipolisis tetapi tidak

3.

dapat mencegah keadaan hiperglikemia sehingga tidak timbul hiperketonemia

Hipoglikemia
Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg% tanpa gejala klinis atau
GDS < 80 mg% dengan gejala klinis. Dimulai dari stadium parasimpatik: lapar, mual,
tekanan darah turun. Stadium gangguan otak ringan : lemah lesu, sulit bicara
gangguan kognitif sementara. Stadium simpatik, gejala adrenergik yaitukeringat
dingin pada muka, bibir dan gemetar dada berdebar-debar. Stadium gangguan otak
berat, gejala neuroglikopenik : pusing, gelisah, penurunan kesadaran dengan atau
tanpa kejang.

b.
1.

Penyulit menahun
Mikroangiopati
Terjadi pada kapiler arteriol karena disfungsi endotel dan trombosis

Retinopati Diabetik
retinopati diabetik nonproliferatif, karena hiperpermeabilitas dan inkompetens vasa.
Kapiler

membentuk

kantung-kantung

kecil

menonjol

seperti

titik-titik

mikroaneurisma dan vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok. Bahayanya

dapat terjadi perdarahan disetiap lapisan retina. Rusaknya sawar retina darah bagian
dalam pada endotel retina menyebabkan kebocoran cairan dan konstituen plasma ke
dalam retina dan sekitarnya menyebabkan edema yang membuat gangguan pandang.
7

Pada retinopati diabetik prolferatif terjadi iskemia retina yang progresif yang
merangsang neovaskularisasi yang menyebabkan kebocoran protein-protein serum
dalam jumlah besar. Neovaskularisasi yang rapuh ini berproliferasi ke bagian dalam
korpus vitreum yang bila tekanan meninggi saat berkontraksi maka bisa terjadi
perdarahan masif yang berakibat penurunan penglihatan mendadak. Dianjurkan
penyandang diabetes memeriksakan matanya 3 tahun sekali sebelum timbulnya gejala
dan setiap tahun bila sudah mulai ada kerusakan mikro untuk mencegah kebutaan.
Faktor utama adalah gula darah yang terkontrol memperlambat progresivitas

kerusakan retina.
Nefropati Diabetik
Ditandai dengan albuminura menetap > 300 mg/24 jam atau > 200 ig/menit pada
minimal 2x pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan. Berlanjut menjadi proteinuria akibat
hiperfiltrasi patogenik kerusakan ginjal pada tingkat glomerulus. Akibat glikasi
nonenzimatik dan AGE, advanced glication product yang ireversible dan
menyebabkan hipertrofi sel dan kemoatraktan mononuklear serta inhibisi sintesis
nitric oxide sebagai vasadilator, terjadi peningkatan tekanan intraglomerulus dan bila
terjadi terus menerus dan inflamasi kronik, nefritis yang reversible akan berubah
menjadi nefropati dimana terjadi keruakan menetap dan berkembang menjadi chronic
kidney disease.9

Neuropati diabetik
Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi
distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi. Gejala yang sering
dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam
hari. Setelah diangnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining
untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologi
sederhana, dengan monofilamen 10 gram, dilakukan sedikitnya setiap tahun.6

2.

Makroangiopati
8

Pembuluh darah jantung atau koroner dan otak

Kewaspadaan kemungkinan terjadinya PJK dan stroke harus ditingkatkan terutama
untuk mereka yang mempunyai resiko tinggi seperti riwayata keluarga PJK atau DM
Pembuluh darah tepi
Penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes, biasanya terjadi

dengan gejala tipikal intermiten atau klaudikasio, meskipun sering anpa gejala. Terkadang
ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul.9

2.7

Penatalaksanaan

Tujuan pengobaan mencegah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan kualitas hidup
dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM terkontrol sehingga sama dengan
orang normal. Pilar penatalaksanaan Diabetes mellitus dimulai dari :
1.

Edukasi
Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan
masyarakat.

2.

Terapi gizi medis

Terapi gizi medik merupakan ssalah satu dari terapi non farmakologik yang sangat
direkomendasikan bagi penyandang diabetes. Terapi ini pada prinsipnya melakukan
pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetes dan melakukan

modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual.

Tujuan terapi gizi ini adalah untuk mencapai dan mempertahankan :
1.
Kadar glukosa darah yang mendekati normal
a)
Glukosa darah berkisar antaara 90-130 mg/dl
b)
Glukosa darah 2 jam post prandial < 180 mg/dl
c)
Kadar HbA1c < 7%
2.
Tekanan darah <130/80
3.
Profil lipid :
a)
Kolesterol LDL <100 mg/dl
b)
Kolesterol HDL >40 mg/dl
c)
Trigliserida <150 mg/dl
4.
Berat badan senormal mungkin, BMI 18 24,9
Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan pola makan
diabetes antara lain, tinggi badan, berat badan, status gizi,, status kesehatan, aktivitas
fisik dan faktor usia. Selain itu ada beberapa faktor fisiologi seperti masa kehamilan,
masa pertumbuhan, gangguan pencernaan pada usia tua, dan lainnya. Pada keadaan

infeksi berat dimana terjadi proses katabolisme yang tinggi perlu dipertimbangkan
pemberian nutrisi khusus. Masalah lain yang tidak kalah pentingnya adalah masalah
status ekonomi, lingkungan

kebiasaan dan tradisi dalam lingkungan yang

bersangkutan serta kemampuan petugas kesehatan yang ada.

Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari :

Komposisi nutrien berdasarkan konsensus nasional adalah Karbohidrat 60-70%, Lemak 2025% dan Protein 10-15%.
KARBOHIDRAT (1 gram=40 kkal)
Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat lebih ditentukan oleh
jumlahnya dibandingkan jenis karbohidrat itu sendiri.
Total kebutuhan kalori perhari, 60-70 % diantaranya berasal dari sumber karbohidrat
Jika ditambah MUFA sebagai sumber energi maka jumlah karbohidrat maksimal 70% dari
total kebutuhan perhari
Jumlah serat 25-50 gram/hari.
Penggunaan alkohol dibatasi dan tidak boleh lebih dari 10 ml/hari.
Pemanis yang tidak meningkatkan jumlah kalori sebagai penggantinya adalah pemanis
buatan seperti sakarin, aspartam, acesulfam dan sukralosa. Penggunaannya pun dibatasi
karena dapat meningkatkan resiko kejadian kanker.
Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gr/hari
Makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi.
PROTEIN
Kebuthan protein 15-20% dari total kebutuhan energi perhari.
Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan protein tidak akan
mempengaruhi konsentrasi glukosa darah .
Pada keadaan kadar glukosa darah yang tidak terkontrol, pemberian protein sekitar 0,8-1,0
mg/kg BB/hari .
Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan sampa 0,85 gr/kg BB/hari
dan tidak kurang dari 40 gr.
Jika terdapat komplikasi kardiovaskular maka sumber protein nabati lebih dianjurkan
dibandingkan protein hewani.
LEMAK
10

 Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal 10% dari
total kebutuhan kalori perhari.
Jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai
maksimal 7% dari total kalori perhari.
Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, maka
maksimal kolesterol yag dapat dikonsumsi 200 mg perhari.
B. Kebutuhan Kalori
Menetukan kebutuhan kalori basa yang besarnya 25-30 kalori/ kg BB ideal ditambah atau
dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan
dan lain-lain.

PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Kebutuhan basal :
Laki-laki = berat badan ideal (kg) x 30 kalori
Wanita = berat badan ideal (kg) x 25 kalori

Koreksi :
umur

40-59 th

: -5%

60-69

: -10%

>70%

: -20

aktivitas

Istirahat

: +10%

Aktivitas ringan

: +20%

Aktivitas sedang

: +30%

Aktivitas berat

: +50%
11

berat badan

Kegemukan

: - 20-30%

Kurus

: +20-30%

stress metabolik

: + 10-30%

Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi 20%, makan siang 30% dan
makan malam 25%, serta 2-3 porsi ringan 10-15% diantara porsi besar.
Berdasarkan IMT dihitung berdasarkan berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan
kuadrat (m2).
Kualifikasi status gizi :
BB kurang : < 18,5
BB normal : 18,5 22,9
BB lebih : 23 24,9
3.

Latihan Jasmani
Kegiatan fisik bagi penderita diabetes sangat dianjurkan karena mengurangi resiko
kejadian kardiovaskular dimana pada diabetes telah terjadi mikroangiopati dan
peningkatan lipid darah akibat pemecahan berlebihan yang membuat vaskular menjadi
lebih rentan akan penimbunan LDL teroksidasi subendotel yang memperburuk
kualitas hidup penderita. Dengan latihan jasmani kebutuhan otot akan glukosa
meningkat dan ini akan menurunkan kadar gula darah.
Aktivitas latihan :

5-10 menit pertama : glikogen akan dipecah menjadi glukosa

10-40 menit berikutnya : kebutuhan otot akan glukosa akan meningkat 7-20x.

Lemak
juga akan mulai dipakai untuk pembakaran sekitar 40%

> 40 menit : makin banyak lemak dipecah 75-90% .

Dengan makin banyaknya lemak dipecah, makin banyakk pula benda keton yang
terkumpul dan ini menjadi perhatian karena dapat mengarah ke keadaan asidosis.
Latihan berat hanya ditujukan pada penderita DM ringan atau terkontrol saja,
12

sedangkan DM yang agak berat, GDS mencapai > 350 mg/dl sebaiknya olahraga yang
ringan dahulu. Semua latihan yang memenuhi program CRIPE : Continous,
Rhythmical,

Interval,

Progressive,

Endurance.

Continous

maksudnya

berkesinambungan dan dilakukan terus-menerus tanpa berhenti. Rhytmical artinya

latihan yang berirama, yaitu otot berkontraksi dan relaksi secara teratur. Interval,
dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Progresive dilakukan secara
bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringa sampai sedang hingga 30-60 menit.
Endurance, latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiopulmoner
seperti jalan santai, jogging dll.
4.

Intervensi Farmakologis
Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai degan
pengaturan makanan dan latihan jasmani.

1.
obat hipoglikemik oral
a.
insulin secretagogue :
sulfonilurea : meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Merupakan obat pilihan
utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurangm namun masih boleh diberikan
kepada pasien dengan berat badan lebih. Contohnya glibenklamid.
Glinid : bekerja cepat, merupakan prandial glucose regulator. Penekanan pada peningkatan
sekresi insulin fase pertama.obat ini berisiko terjadinya hipoglikemia. Contohnya : repaglinid,
nateglinid.
b.
insulin sensitizers
Thiazolindindion. Mensensitisasi insulin dengan jalan meningkatkan efek insulin endogen
pada target organ (otot skelet dan hepar). Menurunkan resistensi insulin dengan
meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga ambilan glukosa di perifer
meningkat. Agonis PPAR yang ada di otot skelet, hepar dan jaringan lemak.
c.
glukoneogenesis inhibitor
Metformin. Bekerja mengurangi glukoneogenesis hepar dan juga memperbaiki uptake
glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Kontraindikasi pada
pasien dengan gangguan ginjal dan hepar dan pasien dengan kecendrungan hipoksemia.
d.
Inhibitor absorbsi glukosa
13

 glukosidase inhibitor (acarbose). Bekerja menghambat absorbsi glukosa di usus halus

sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Obat ini tidak
menimbulkan efek hipoglikemi
Hal-hal yang harus diperhatikan :
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan decara bertahap sesuai respon kadar
glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis maksimal.sulfonilurea generasi I dan II 15-30
menit sebelum makan. Glimepirid sebelum/sesaat sebelum makan. Repaglinid, Nateglinid
sesaat/sebelum makan. Metformin sesaat/pada saat/sebelum makan. Penghambat glukosidase
bersama makan suapan pertama. Thiazolidindion tidak bergantung jadwal makan.
2.
Insulin
Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi insulin basal dan sekresi insulin prandial.
Terapi insulin diupayakan mampu meniru pada sekresi insulin yang fisiologis.
Defisiensi insulin mungkin hanya berupa defisiensi insulin basa, insulin prandial atau
keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan
puasa, sedangkan defisiensi nsulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah
makan.
Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi yang
terjadi.
Terapi insulin dapat diberikan secara tunggal berupa insulin kerja cepat (rapid insulin),
kerja pendek (short acting), kerja menengah (intermediate acting) atau insuli campuran
tetap (premixed insulin)
Insulin diperlukan dalam keadaan : penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia
yang berta disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik,
hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dengan dosis yang
hampir maksimal, stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke), kehamilan
dengan DM/DM Gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan, gangguan
fungsi hepar atau ginjal yang berat, kontraindikasi atau alergi OHO.
3.

Terapi Kombinasi

14

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah untuk kemudian
diinaikan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah. Untuk kombinasi OHO
dengan insulin, yang banyak dipakai adalah kombinasi OHO dan insulin basal (kerja
menengah atau kerja lama) yang divberikan pada malam hari atau menjelang tidur. Dengan
pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa yag baik dengan
dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang
diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai
kadar gula darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti ini kadar gula darah
sepanjang hari masih tidak terkendali, maka OHO dihentikan dan diberikan insulin
PENCEGAHAN

Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada kelompok yang memiliki faktor
resiko, yakni mereka yang belum terkena tetapi berpotensi untuk mendapat DM dan
kelompok intoleransi glukosa. Materi penyuluhan meliputi program penurunan berat
badan, diet sehat, latihan jasmani dan menghentikan kebiasaan merokok. Perencanaan
kebijakan kesehatan ini tentunya diharapkan memahami dampak sosio-ekonomi
penyakit ini, pentingnya menyediakan fasilitas yang memadai dalam upaya

pencegahan primer6.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit
pada pasien yang telah menderita DM. Program ini dapat dilakukan dengan pemberian
pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan
penyakit DM. Penyulihan ditujukan terutama bagi pasien baru, yang dilakukan sejak
pertemuan pertama dan selalu diulang pada setiap pertemuan berikutnya. Pemberian
antiplatelet dapat menurunkan resiko timbulnya kelainan kardiovaskular pada
penyandang Diabetes.

Pencegahan Tersier

15

Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah

mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih menlanjut.
Pada pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan kepada pasien dan juga
kelurganya dengan materi upaya rehabilitasi yang dapat dilakakukan untuk mencapai
kualitas hidup yang optimal. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin
sebelum kecacatan menetap, misalnya pemberian aspirin dosis rendah80-325 mg/hari
untuk mengurangi dampak mikroangiopati. Kolaborasi yang baik antar para ahli di
berbagai disiplin, jantung, ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi,
rehabilitasi medik, gizi, pediatrist dll sangat diperlukan untuk menunjang keberhasilan
pencegahan tersier.

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

16

Nama

: Tn. S

Usia

: 48 th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Adinegoro no. 75 Lubuk Buaya Koto Tangah

Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Pernikahan

: Menikah

No. RM

: 00798464

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 September 2012
Keluhan Utama:
Pasien datang ke IGD RSUP M Djamil tanggal 8 September 2012 jam 11.44 dengan keluhan
utama Tukak di kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
-

Pesien datang ke IGD RSUP M Djamil Padang dengan keluhan tukak pada kaki kiri
sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya timbul seperti mata ikan di telapak kaki sebesar
kelereng, lalu semakin lama semakin besar sampai sebesar bola tenis lalu 3 minggu lalu
pecah mengeluarkan cairan kemerahan bercampur nanah. Tukak tersebut kadang kering
kadang berair. Jempol kaki kiri mengeluarkan pus dan berbau.

Demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil,
tidak berkeringat.

Kaki kesemutan sejak 1 tahun yang lalu dan terasa makin meningkat.

17

Pasien telah dikenal menderita Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu dan tidak
pernah kontrol

Sering merasa haus-haus, lapar, banyak makan tapi beratbadan terasa menurun

BAK sering, frekuensi hampir tiap jam (>5 kali di malam hari)

Sakit kepala (-)

Dada berdebar-debar (-)

Batuk (-), sesak nafas (-)

Mual (-), muntah (-)

BAB biasa, 1xsehari, warna kuning kecoklatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung. Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM keluarga pasien

Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wiraswasta (usaha bengkel)

Riwayat pengobatan
Pasien tidak pernah kontrol Diabetes Melitus yang dideritanya sejak 10 tahun yang lalu

18

Riwayat Makanan
Pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayur secukupnya. Pasien sering makan
makanan ringan disela waktu makan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

(saat masuk, 8 September 2012)
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 150/80 mmHg

Suhu

: 37,6 0 C

Nadi

: 96 x/ menit

Pernafasan

: 26 x/menit

Kesan gizi

: sedang

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 67 kg

BMI

: 67 / (1,7)2 = 23, 2 (berat badan berlebih)

BBI

: (170-100) 10% = 63

(sekarang, 27 September 2012)

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Suhu

: 36,5 0 C

19

Nadi

: 78 x/ menit

Pernafasan

: 23 x/menit

Kesan gizi

: sedang

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 67 kg

BMI

: 67 / (1,7)2 = 23, 2 (berat badan berlebih)

BBI

: (170-100) 10% = 63

Pemeriksaan Umum
Kepala

: normocephal

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tidroid

JVP 5-2 cm H20

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: deviasi septum (-)

Telinga: liang telinga lapang, tidak ada cairan

Mulut

: caries (+)

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Thorak:
Paru
Inspeksi

: bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris dalam

keadaan statis atau dinamis

Palpasi

: fremitus paru kanan dan kiri simetris

20

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba di ric 5, 1 cm medial garis midclavikularis sinistra,

Diameter 1-2 cm

Perkusi

: batas kanan jantung ric 3-5 garis sternalis dextra, batas kiri jantung
ics 5, 1 cm medial garis midclavicularis sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung reguler normal, murmur(-)

Abdomen:
Inspeksi

: perut tidak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Punggung

: Costovertebra Angle : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Anggota gerak : edema -/-, refleks fisiologis +/+ , refleks patologis -/Ulkus pada telapak kaki kiri, gangren pada jari jempol kaki kiri
Pulsasi:

a.dorsalis pedis

: kiri (+ menurun), kanan (+normal)

a. poplitea

: kiri (+normal), kanan (+normal)

a. tibialis posterior

: kiri (+normal), kanan (+normal)

Sensibilitas : halus : kiri (+ menurun), kanan (+normal)

kasar : kiri (+normal), kanan (+normal)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 8 september 2012

21

Hb

: 14 gr/dl

Leukosit

: 17. 400 /ul

Trombosit

: 332.000/ul

Kimia klinik
Gula darah random : 413 mg/dl
Keton (+)

V. FOLLOW UP
Tekanan
Nadi

Nafas

Suhu

(x/menit)

(x/menit)

(0c)

9 / 9 / 2012
10 / 9 / 2012

(mmHg)
140/80
140/80

89
96

20
22

37
36,5

11 / 9 / 2012

140/80

102

20

37

12 / 9 / 2012
13 / 9 / 2012
14 / 9 / 2012

130/70
130/80
130/80

72
90
92

24
20
20

35,7
37
36,7

15 / 9 / 2012

140/80

100

21

36

17 / 9 / 2012

130/80

86

24

37

18 / 9 / 2012

120/80

80

20

36

19 / 9 / 2012
20 / 9 / 2012

130/80
120/80

82
70

20
22

36
36,2

21 / 9 / 2012

120/80

68

17

36

22 / 9 / 2012
24 / 9 / 2012

120/70
120/70

72
83

24
22

36
36

25 / 9 / 2012

130/80

86

22

36

26 / 9 / 2012
27/ 9 / 2012

110/70
110/70

88
80

22
20

36,5
36,1

Tanggal

Darah

Keterangan

22

Nyeri pada tukak kaki kiri +

Nyeri pada tukak kaki kiri +
Nyeri pada tukak kaki kiri +
Konsul bedah
Nyeri pada tukak kaki kiri +
Nyeri pada tukak kaki kiri +
Nyeri pada tukak kaki kiri +
Nyeri pada tukak kaki kiri +
GDP: 432
Nyeri pada tukak kaki kiri +
GDP : 271
Nyeri pada tukak kaki kiri +
GDP : 234 , GD2PP : 230
Nyeri pada tukak kaki kiri +
Nyeri pada tukak kaki kiri +
Nyeri pada tukak kaki kiri +
GDP : 117, GD2PP : 172
Nyeri pada tukak kaki kiri (+)
Digiti I sinistra pus +, nyeri +, bau +
GDP :142, GD2PP : 90,94
Debridement
Nyeri pd tukak post op (+)
Nyeri pd tukak post op (+)

Rontgen tukak : tampak gambaran udara pada jaringan lunak pedis sinistra. Tulang
intak. Tidak tampak destruksi. Kesan : Gangren Pedis Sinistra.

VI . RESUME
Pasien laki-laki berusia 48 tahun, datang ke IGD RSUP M Djamil dengan keluhan tukak
pada kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu dan jempol kaki kiri mengelarkan pus. Pasien juga
demam sejak 1 minggu yang lalu terus-menerus tapi tidak tinggi, tidak menggigil. Pasien
mengaku sering merasa haus-haus,lapar, bak terutama d malam hari, dan penurunan berat
badan selama beberapa tahun terakhir. Pasien sudah dikenal menderita DM sejak 10 tahun
yang lalu namun tidak pernah kontrol. Dalam keuarga ada 2 orangyang menderita DM.
Pasien mengaku sering kesemutan dan sekarang intensitasnya makin meningkat. Riwayat
hipertensi dan penyakit jantung disangkal.
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Sepsis e. c ulkus pedis sinistra dengan gangren digiti I
2. Diabetes Melitus tipe 2 tidak terkontrol overweight
3. Hipertensi stage I essensial

VII. TATALAKSANA
1. Konsul Gizi
2. Edukasi DM
3. Farmakologi

a. Perencanaan makan

23

Pada American Diabetes Association (ADA) menganjurkan pasien diabetik untuk diet
seimbang dan rendah lemak. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi,
umur dan stress akut disertai kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal.
Diet DM tipe 2 bertujuan mengendalikan kadar gula darah pasien sehingga pasien tetap
mendapat asupan seimbang dan tidak berlebihan kalori perhari nya. Pada kasus ini sebaiknya
dilakukan penilaian diet sesuai dengan daftar penentuan kebutuhan kalori yang pada pasien
ini 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu
jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan dan lain-lain. Bertujuan agar diet bermanfaat
selain mengendalikan kadar gula darah juga sesuai dengan kecukupan gizi pasien agar
penyembuhan maksimal.
Berat badan ideal = (Tinggi Badan dalam cm 100) 10 % kg.
Kemudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan.
Laki-laki

= BB ideal x 30

Perempuan

= BB ideal x 25

Pada pasien ini

BB ideal

= (170 cm 100) 10 % kg.

= 70 (10% x 70) kg
= (70 7) kg
= 63 kg

Jumlah kalori basal yang dibutuhkan pada pasien

= 63 x 30 kalori
= 1890 kal

Koreksi :
Usia 5%

= 1890 94,5 = 1795,5 kalori

Istirahat + 10%

= 1795,5 + 189 = 1984,5 kalori

Stres metabolik +20% = 1984,5 + 378 = 2362,5 kalori

24

Kebutuhan kalori harian pasien = 2362,5 kalori = 2400 kalori

b. Meningkatkan Aktifitas Fisik

Pasien dianjurkan melakukan olahraga ringan seperti jogging/jalan cepat setiap
harinya sekitar 30-60 menit untuk meningkatkan sensitifitas reseptor insulin. Pasien
dilarang pasif/tidak melakukan aktifitas fisik.
Tetapi karena sekarang pasien masih dalam tahap pemulihan post operasi
debridement, aktifitas fisik yang dapat dilakukan masih minimal.

c. Farmakologi
Pasang infus IVFD Nacl0,9% 6 jam/kolf
Pasang kateter balance cairan
Metronidazol infus 3x500 mg
Ceftriakson inj 1x2 gr
Ciprofloksasin 2x200 mg
Drip insulin 50 IU dalam 50 cc Nacl 0,9%dengan syringe pump mulai 1,5 cc/jam serta
cek gula darah/jam serta Kalium/6 jam
Parasetamol 3x500 mg
NTR 2x1
Ramipril 1x5 mg
Levemir 1x12 IU subkutan
Redressing 1x/hari

25

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
DM merupakan salah satu penyakit metabolik yang disebabkan oleh banyak faktor
penyebab, yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah secara kronik yang disertai
gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh defek sekresi
insulin, aksi dari insulin atau keduanya
Diagnosa dini sangatlah penting dalam menentukan prognosis. Karakteristik yang dapat
diambil sebagai tolak ukur dalam mendiagnosis adalah ditemukannya hasil gula darah yangg
abnormal yang diperiksa beberapa kali kecuali disertai gejala klinis yang klasik.
Prinsip penatalaksanaan dari DM adalah mencapai dan mempertahankan kadar gula
darah normal. Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran kadar glukosa darah belum
juga tercapai dengan pengaturan makanan dan latihan jasmani. Yang bertujuan mencegah
terjadinya komplikasi karena bilamana sudah terjadi komplikasi maka tidak dapat diperbaiki
lagi dan menimbulkan cacat yang dapat menimbulkan kematian.
SARAN
Penderita DM sebaiknnya kontrol secara teratur dan tidak putus obat. Edukasi
mengenai pengenalan tanda-tanda terjadinya ancaman komplikasi diberikan selama
perawatan dan kontrol berobat. Edukasi untuk diet dan latihan jasmani agar memperingan
intervensi farmakologis. Agar terapi tepat sasaran perlu dilakukan pemeriksaan kultur luka
dan tes resistensi obat agar penyembuhan luka maksimal. Penderita DM sebaiknya dilakukan

26

pengontrolan kadar kolesterol dan tekanan darah, bila ada kelainan sebaiknya segera diobati
karena akan mempercepat terjadinya komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA

1.

Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu
penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta :

2.

balai penerbit FKUI, 2006; 1857.

Persi.Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup Berperan Besar Memicu Diabetes.2008

3.

[ diakses tanggal 12 Januari 2011] http: //pdpersi.co.id

Waspadji S. Komplikasi kronik diabetes : mekanisme terjadinya, diagnosis dan strategi
pengelolaannya. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B,

4.

Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006; 1906.
Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di

5.

Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011

Foster DW.Diabetes melitus. Dalam : Harrison Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam.

Asdie, A, editor. Volume 5. Jakarta : EGC, 2000; 2196.

6. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia.
2006. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Jakarta. 2006
7. Waspadji S. Komplikasi Kronik Diabetes : Mekanise Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi
Pengelolaan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Departemen Ilmu Panyakit
Dalam FKUI; 2006; hal. 1920
8. Gustavani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi III. Departemen Ilmu Panyakit Dalam FKUI; 2006; hal. 1873
9. Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus.
Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc Carty
Wilson; alih bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia. Jakarta;2005;
hal.1259

27