Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN / WARGA

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah warga Kampung Kalapanunggal yang berdom
RW 006 Desa Kalapanunggal Kecamatan Kalapanunggal menyatakan seungguhnya bahw
berkeberatan atas berdirinya sebuah bangunan untuk pelayanan kesehatan milik Pemer
Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat pernyataan ini kamu buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekan
manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI


NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

TANDA TANGAN

10

10
Mengetahui,
Camat Kalapanunggal

PAMBUDI TRISNANTO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19580731 198603 1 003

Kalapanunggal, 06 Okto
Kepala Desa Kalapanu

KANKAN SUKAN

/ WARGA

l yang berdomisi di RT 014


guhnya bahwa kami tidak
milik Pemerintah Daerah

an atau tekanan dari pihak

NDA TANGAN

ggal, 06 Oktober 2015


Desa Kalapanunggal

NKAN SUKANDA

Anda mungkin juga menyukai