CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO

Jabatan
:
Puskesmas :

Nama supervisor :
Kab/kota
:
No
.

Pos Pelayanan

Desa /
kelurahan

Kecamatan

Tip
Puskesmas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

PENGORGANISASIAN
Terpasang tanda pos pelayanan
Ada vaksinator terlatih
Ada kader memadai
Antrian yang teratur
PEMBERIAN
Hanya 1 vialIMUNISASI
vaksin yang dipasangkan dropper pada
1 saat itu
2 Dropper tidak
dibawa
terpisahdalam
dengan
vaksin
carrier
disimpan
vaksin
carrier
saat
3 pelayanan
Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara
4 penetesan secara oral sebanyak 2 tetes
Vaksinator tidak menyentuh mulut dropper saat
5 pemasangan dan penetesan
Vaksinator tidak menggunakan vial vaksin baru
6 Vial
sebelum
sebelumnya
habis
yangvial
telah
habis dibuang
dalam tempat sampah
7 medis
Sasaran diminta tetap tinggal 15 menit setelah
8 penetesan

PENCATATAN
1 Terdapat catatan daftar sasaran PIN
2 Sasaran yang datang dan mendapat imunisasi dicatat
3 Dilakukan evaluasi sasaran yang datang dan tidak

TT

Unit organisasi :
Tanggal
:
Tipe pos pelayanan
TK

Pos Imunisasi

KETERANGAN

LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

TINGKAT DESA / KELURAHAN
POS PELAYANAN
:
DESA / KELURAHAN :
BULAN / TAHUN
:

No

Pos Pelayanan

Jumlah
sasaran
Polio
0-59
bulan
3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total

Pemakaian Vaksin & Logis

Cakupan

Jumlah
4

%
5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!

Vaksin Polio
Diterima Dipakai

Sisa

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PIN POLIO
Form. Desa

Vaksin & Logistik

Diterima

Dropper
Dipakai

Sisa

10

11

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS
:
KABUPATEN/ KOTA :
BULAN / TAHUN
:

No

Desa

Jumlah
sasaran
Polio
0-59
bulan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total

Pemakaian Vaksin & Logis

Cakupan

Jumlah

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!

Vaksin Polio
Diterima Dipakai

Sisa

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PIN POLIO

Vaksin & Logistik

Diterima

Dropper
Dipakai

Sisa

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0