PERTIMBANGAN DOSIS PADA PENYAKIT HATI

Dosis dan interval pemberian obat yang akan diberikan pada pasien dengan
gangguan hati harus mempertimbangkan hal-hal berikut:
1.

Sifat dan Keparahan Penyakit

Jenis dan keparahan penyakit hati mempengaruhi farmakokinetika obat
dalam porsi yang tidak sama besar.

2.

Eliminasi Obat
Secara umum obat dimetabolisme dalam tubuh dalam dua bentuk:
a. Fraksi obat yang dieliminasikan dalam bentuk asalnya, fe
b. Fraksi obat yang dimetabolisme, 1-fe
Fraksi ini dapat ditentukan dari klirens hepatik (ClH) dan klirens tubuh total
(Cl). Fraksi ini memungkinkan untuk mengetahui klirens total saat fungsi
hati berkurang. Obat dengan fe kecil, sangat dipengaruhi oleh fungsi hati.

3.

Rute Adminitrasi Obat

Jika obat mengalami first pass effect sebagian obat akan hilang karena
metabolisme

presistemik

dan

bioavaibilitasnya

akan

meningkat.

Pengurangan secara terus-menerus terjadi pada kliren hepatik dan pada efek
first pass hasilnya kan meningkatkan konsentrasi steady state untuk obat yg
diguanakan secara oral.
4.

Ikatan Protein
Hati mempoduksi albumin dan alfa 1 asam glikoprotein adalah dua senyawa
protein yang mengikat obat-obat asam dan basa terutama dalam darah.
Pasien dengan sirosis produksi protein ini berkurang sehingga obat bebas
meningkat dalam darah karena kurangnya ikatan protein.

5.

Laju Darah Hepatik dan Bersihan Intrinsik

Aliran darah ke hati menurun pada pasien sirosis karena sel hati digantikan
oleh jaringan yang tidak berfungsi yg mana akan meningkatkan tekanan dari
dalm organ menyebabkan tekanan vena portal tinggi dan juga aliran darah
disekitar hati. Penurunan aliran darah hati menyebabkan sebagian obat tetap
mengandalkan sel hati dan menekan kliren hepatik obat
meningkatkan bioavaibilitas obat.

sehingga

6.

Obstruksi Bilier
Ekskresi bilier dari beberapa obat dan metabolit terutama konjungat
glukoronida akan berkurang.

7.

Perubahan Secara Farmakodinamik

Sensitivitas jaringan dapat terganggu.

8.

Range Terapetik

PENENTUAN DOSIS PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT HATI

Uji lab terbatas dalam menentukan fungsi hati aspartese aminotransferase
dan alanine amino transferase mendeteksi kerusakan sel hati, bukan menunjukkan
fungsi hati sedangkan serum bilirubin hanya suatu ukuran untuk menentukan
obstruksi bilier. Tak ada tes tunggal yang akurat untuk mengetahui fungsi hati
total. Umumnya untuk mengetahui kemampuan hati mematabolime obat yaitu
dengan menentukan nilai child pugh pada pasien Penyesuaian dengan
menggunakan metode Child`s Pugh score digunakan sebagai suatu pendekatan
untuk menyesuaikan dosis pada pasien dengan penyakit hati.
Prinsip umum penggunaan obat pada pasien penyakit hati yang berat,
adalah:
1.

Sedapat mungkin dipilih obat yang eliminasinya terutama melalui ekskresi

2.

ginjal.
Hindarkan penggunaan: obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat
(terutama morfin), diuretik tiazid dan diuretik kuat, obat-obat yang
menyebabkan konstipasi, antikoagulan oral, kontrasepsi oral, dan obat-obat

3.

hepatotoksik.
Gunakan dosis yang lebih rendah dari normal, terutama obat-obat yang
eliminasi utamanya melalui metabolisme hati, dengan cara:
a. Menurunkan dosis dengan interval pemberian normal
b. Memberikan dosis biasa dengan memperpanjang interval pemberian
c. Mengatur besarnya dosis sekaligus interval pemberian
Tidak ada pedoman umum untuk menghitung berapa besar dosis yang harus
diturunkan, maka gunakan educated guess atau bila ada, ikuti petunjuk dari
pabrik obat yang bersangkutan. Kemudian monitor respon klinik pasien, dan
bila perlu monitor kadar obat dalam plasma, serta uji fungsi hati pada pasien

dengan fungsi hati yang berfluktuasi.

Penjelasan beberapa obat yang tidak dibolehkan atau dihindarkan
penggunaannya pada pasien penyakit hati :
a.

Morfin merupakan obat yang dimetabolisme terutama pada hati. Jika

diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati maka akan memperlama
kerja hati dalam metabolisme obat sehingga akan memperparah fungsi hati
serta morfin atau golongan opiod lainnya akan terakumulasi pada hati dan
dapat

meningkatkan

kadar

opiod

dalam

plasma,

sehingga

dapat

meningkatkan efek samping yang mungkin muncul.

b.

Diuretik tiazid dan diuretik kuat merupakan obat-obat yang seutuhnya

dimetabolisme di hati.

c.

Obat-obat hepatotoksik: obat-obat ini akan mempercepat perusakan dari selsel hati.

PENENTUAN DOSIS BERDASARKAN CHILD`S PUGH SKOR

Child-Pugh (kadang-kadang disebut juga Child-Turcotte-Pugh Score)
digunakan untuk meramalkan ganguan fungsi hati yang telah kronik, seperti
sirosis. Walaupun awalnya digunakan untuk memprediksi kematian selama proses
pembedahan, sekarang digunakan untuk menetapkan dugaan awal kondisi fungsi
hati.
Ketika memutuskan dosis awal obat yang dieliminasi melalui hati, fungsi
hati haruslah diramalkan. Nilai Child-Pugh dapat digunakan sebagai indikator atas
kemampuan pasien untuk memetabolisme obat yang dieliminasi pada hati.
Penilaiannya berdasarkan lima pengukuran klinis dari gangguan fungsi hati.
Setiap pengukuran diberi nilai 1-3, yang mana nilai 3 mangindikasikan kerusakan
yang sangat parah.

Tes/ gejala

Nilai point 1

Nilai poin 2

Nilai poin 3

Total bilirubin (mg/dl)

< 2.0

2.0-3.0

>3.0

Serum albumin (g/dl)

>3.5

2.8-3.5

<2.8

Waktu protrombin (sec)

<4

4-6

>6

Ascites

Tidak ada

Samar

Sedang

Pembesaran hati

Tidak ada

Sedang

Beberapa

Skor 89 penurunan sekitar 25% dari dosis awal dari obat-obat yang terutama
(60%) dimetabolisme oleh hati.
Skor 10 atau lebih penurunan yang signifikan (sekitar 50%) dari dosis awal dari
obat-obat yang terutama dimetabolisme oleh hati.
CONTOH SOAL:
1.

Dosis lazim dari suatu obat yang 95% dimetabolisme hati adalah 500 mg
setiap 6 jam dan dosis total per hari adalah 2000 mg. Bagaimana
penyesuaian dosis untuk pasien sirosis hati dengan skor 12 (Child-Pugh
score)?
Dosis awal harus dikurangi 50% dari dosis awal menjadi 1000 mg/hari.
Obat dapat diresepkan pada pasien 250 mg setiap 12 jam. Pasien harus
dimonitor ketat untuk efek farmakologis dan efek toksik dari pengobatan,
dan dosis dapat disesuaikan sesuai kebutuhan pasien.

2.

Dosis lazim dari suatu obat yang 95% dimetabolisme hati adalah 500 mg
setiap 6 jam dan dosis total per hari adalah 2000 mg. Bagaimana
penyesuaian dosis untuk pasien sirosis hati dengan skor 8 (Child-Pugh
score)?
Dosis awal harus dikurangi 25% dari dosis awal menjadi 1500 mg/hari.
Obat dapat diresepkan pada pasien 375 mg setiap 6 jam. Pasien harus
dimonitor ketat untuk efek farmakologis dan efek toksik dari pengobatan,
dan dosis dapat disesuaikan sesuai kebutuhan pasien.

3.

Pasien

perempuan (AL) berumur 61 tahun dirawat di Klass Interne

Penyakit Dalam RSAM Bukittinggi dari tanggal

21 Oktober s.d 5

November 2011, dengan gejala: perut membesar, muntah, letih, lesu, nafsu
makan menurun, mata kuning, kesadaran menurun dan merasa kebingungan.
Pasien didiagnosa mengalami sirosis hepatik..
Selama terapi diberikan obat-obatan berupa:

Ciprofloxacin 2x500 mg
Spironolakton 1x100 mg
Sistenol (PCT 500 mg dan asetilsistein 200 mg) 3x1 tab
Propanolol 3x40 mg
Curcuma 3x1 tab
Medopar (a-metildopa 250 mg) 3x1 tab
Lactulac 3x 30 cc

Hasil Pemeriksaan Laboratorim yang penting:

Bilirubin total : 11,6 mg/dL
Albumin darah : 2,2 g/dL
Prothrombin time : 22, 6 det
Hasil pemeriksaan penunjang lainnya:
Asites : Parah
Enselopati hepatica : parah
Jawaban:
Hasil

Gejala

1 poin

2 poin

3 poin

Satuan

Bilirubin (total)

<2.0

2.0-3.0

>3.0

mg/dl

Serum albumin

>3.5

2.8-3.5

<2.8

g/l

<4

4-6

>6

detik

Ascites

Tidak ada

Ringan

Berat

Ensefalopati

Tidak ada Tingkat I-II Tingkat III-

Prothrombin
Time

poin
3

3
3

hepatic

(sedang)
Total

IV (Berat)
15

Nilai Child-Pugh dengan poin 8 9 menggambarkan penurunan yang

sedang pada dosis obat awal (25%) untuk bahan yang dimetabolisme pada
hati (60%), dan pada poin 10 atau lebih mengindikasikan penurunan yang
signifikan pada pemberian dosis awal (50%) dibutuhkan untuk obat yang
metabolisme utamanya pada hati.
Dalam hal ini obat yang dimetabolisme di hati terutama propanolol dan
paracetamol. Oleh sebab itu dosisnya diturunkan hingga 50% dari dosis
normal. Paracetamol (sistenol) menjadi 3 x 1/2tab (250 mg bila demam),
dan propanolol menjadi 3 x 20 mg.

Daftar Pustaka:
Dipiro, J.T., et al. 2005. Pharmacotherapy Handbook. Sixth edition. New
York: The Mc.Graw Hill Company.
Bauer, L.A. 2008. Applied Clinical Pharmacokinetics. New York: The
Mc.Graw Hill Company.