Kop dinas/rumah sakit!

CONTOH

SURAT PERI{YATAAN
l.{o.

Pada had

yang

Manda

ini ...........-

tarigan di bawah

Nama

Tanggal

Bulan

Tahrm Dua Ribu Lima Belas

ini:

: ....."-...".." (I(oeafla Puskesmas/ Direktur RSIID]

Pangkat/Gol
Jabajafrl

Selarf utnya disebut

PIHAK PERTAIv{A
(Peserta Peldihan)

Nama
NIP
PangkaUGol
Jabatan

Selanjutnya disebut PIIIAK KEDUA

PII{A,K PERTAMA memberikan pemyataan bahwa PIHAK KEDUA apabila setelah selesai
mengikr:ti Pelafihan Peningkatan Kapasitas Mi*roskopis Petugas Laboratorium di Fasyankes
(aagkatan 2)- y*gdilaksanakan pada t^nggal 25 *d 28 Novembor 2015, akam berfiEas sebagai
pengelola laboratorium TB dan tidak dialih tugaskm minimal sel"ma 3 tahun Demikian $rat
pernyalaan ini dibuat unfirk dapat dipergunakm sebagaimanamestinya

PI}IAK KflDUA

PIHAK PERTAMA

}gIP-

NIP"

Note:

Silahkan ketik ulang, atau

Minta soft copy kepada wasor TB kabupate# kota masing2