: 26 Oktober 2009
Pukul
Tanggal Pengkajian
: 26 Oktober 2009
Pukul
: 16.00 wita
I.
wita
: Ny D
Nama Bapak : Tn M
: 21 tahun
Umur
: 26 tahun
: Islam
Agama
: Islam
: Sasak / Indonesia Suku / Bangsa : Sasak / Indonesia
: SMA
Pendidikan
: SMA
: IRT
Pekerjaan
: Buruh
: Batu Rimpang, Narmada
2. Keluhan utama
K/u lemah, tangis (+) merintih, sesak (-), cyanosis (-), hopotermi (-), retraksi
(+), nafas tidak teratur, slym (+) kental tidak bercampur darah.
3. Riwayat perjalanan penyakit
Bayi lahir SC di OK IRD pukul 09.25 wita dengan indikasi APB + Anemia,
January
January 2010
2010
lahir tidak segera menangis, A-S : 1-3-5, JK : , anus (+). Masuk NICU : k/u
lemah, tangis (-), retraksi (+), tali pusat masih basah.
4. Riwayat kehamilan, kelahiran dan nifas yang lalu :
Hamil
Jenis
Tempat
Ke
Persalinan
Persalinan
Ini
Penolong
Riwayat
J
K
penyakit
H B N
- - -
BBL
Umur
Ket
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum bayi
: Lemah
Tanda-Tanda vital
Laju jantung
: 120x/menit
Laju nafas
Suhu
: 38x/menit
: 35C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Masih kotor, distribusi rambut merata, tidak ada luka/lesi, terdapat sutura,
tidak ada molase, benjolan (-), caput sucsedaneum (-), fontanel mayor :
teraba lunak, berdenyut, batasnya tegas, datar dan tidak menonjol/cekung,
sutura sagitalis : teraba tepat/rapat dan tidak terpisah. Lika : 33 cm
b. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada luka, daya pegas daun telinga kembali cepat,
pina melengkung dengan sempurna.
c. Mata
Simetris, bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva tidak pucat,
sclera tidak ikterus, mata tidak cekung, reflek terhadap cahaya (reaksi
pupil : normal)
d. Hidung dan mulut
Bersih, tidak ada lelehan saliva berlebih, nafas cuping hidung (+),
labioskisis (-), labiopalatoskisis (-), labiogenatoskisis (-), reflex hisap (-),
terpasang oksigen 1 liter/menit
e. Leher
Tidak terdapat pembengkakan ataupun penonjolan, tidak ada fraktur
klavikula
f. Dada
Simetris, klavikula normal, putting susu menonjol, ada tarikan dinding
dada saat bernafas, RR : 46x/menit, denyut jantung 140x/menit
g. System syaraf
Bayi tanggap, reflex morro (+), reflex menggenggam (+), tanggap
terhadap reflex rooting, dan reflex hisap lemah.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada penonjolan sekitar tali pusat pada saat
menangis, perdarahan tali pusat tidak ada, tali pusat masih basah, perut
teraba lunak/lembek (saat tidak menangis), tidak ada penonjolan
i. Punggung dan anus
Tidak terdapat pembengkakan dan cekungan pada punggung, anus (+),
tidak kelainan, terdapat mekonium.
j. - Ekstermitas atas
: simetris, gerakan lemah, jumlah jari normal
- Ekstermitas bawah : simetris, gerakan lemah, jumlah jari normal
k. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, testis berada dalam skrotum, terdapat rugae pada
scrotum, penis dan uretra berlubang
l. Kulit
Warna merah / tidak pucat, tanda lahir tidak ada, tidak terdapat
pembengkakan dan bercak-bercak hitam, tidak terdapat verniks caseosa
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
II.
c. Kebutuhan
Bebaskan jalan nafas, kepala posisi ekstensi, ganti selimut setiap kali
basah
Pemasangan oksigen
Pemasangan NGT
Pemberian PASI
III.
IV.
V.
Rencana Tindakan
Tanggal
: 13 agustus 2009
Pukul
: 21.30 wita
a. Observasi k/u dan tanda-tanda vital
b. Letakkan bayi di atas radia warmer
c. Atur posisi bayi
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
VI.
Ganti selimut
Bersihkan lendir
Beri rangsangan taktil
Beri oksigen 1 liter/menit
Pemenuhan nutrisi
Pasang NGT
Kolaborasi dengan Dr.Tatang, pemberian gentamycin 1x10
Beri vit k 1 mg
Pelaksanaan
Tanggal
: 13 Agustus 2009
Jam
: 21.40 wita
a. Mengobservasi k/u bayi dan tanda-tanda vital bayi yaitu bayi masih tampak
lemah, tangis merintih, nafas tidak teratur, tarikan dinding dada (+), cyanosis (-),
suhu : 36,7C, respirasi : 46x/menit, DJ : 140x/menit
b. Letakkan bayi di atas radian warmer dan atur pengaturan suhunya secara normal
c.
d.
e.
f.
yaitu 36,5C.
Atur posisi bayi yaitu posisi kepala ekstensi untuk membebaskan jalan nafas
Mengganti selimut bayi
Bersihkan lendir dengan sedot lendir (suction)
Memberikan rangsangan taktil dengan cara menggosok punggung bayi dan
g.
h.
i.
j.
k.
Jam
a.
b.
c.
d.
Jam
: 22.00 wita
Mengobservasi pemberian O2 sebanyak 1 liter
Mengganti selimut
Mengatur posisi bayi
Memberi PASI 5-10 cc
: 24.00 wita
Jam
: 02.00 wita
a. Mengganti selimut
b. Mengatur posisi bayi
c. Coba minum PASI 5-10 cc
Jam : 05.00 wita
a. Mengukur tanda-tanda vital, Suhu : 37C, Respirasi : 60x/menit, DJ : 115x/menit.
b. Mengganti selimut
Jam
: 06.00 wita
a. Mengobservasi keadaan bayi
b. Mengganti selimut
VII. Evaluasi
Tanggal : 14 Agustus 2009
Jam
: 06..00 wita
1. k/u bayi lemah, tangis (+), hipotermi (-), minum pasi 5-10 cc, muntah
(+), BAB/BAK
k/u bayi lemah, tangis merintih, BAB (+), BAK (+), terpasang oksigen dan infuse D
5% serta terpasang NGT.
Mengobservasi tanda-tanda vital, S : 36,9C, R : 40x.menit, DJ : 140x/menit
Hari ke 2
I.
Pengumpulan Data
A. Data Subyektif
B. Data obyektif
Keadaan umum lemah, tangis merintih, sianosis(-), muntah (-), kembung
II.
(-).
Tanda tanda vital
S : 37,4C
DJ : 138x/menit
R : 54x/menit
Infuse masih terpasang D 10% 8 tetes/menit
Oksigen masih terpasang
BAB (+), BAK (+)
IV.
V.
VI.
Pelaksanaan
Tanggal : 5 agustus 2009
Jam
: 14.00 wita
a. Mengobservasi k/u bayi
b. Observasi O2 dan infuse
c. Ganti selimut
Jam
a.
b.
c.
d.
e.
: 15.00 wita
Jam
: 18.00 wita
a. Mengganti selimut
b. Mengobservasi jumlah tetesan infuse
c. Mengatur posisi bayi
Jam
: 19.00 wit
Evaluasi
Jam
: 20.00 wita
k/u bayi lemah, tangis merintih, cianosisi (-), infuse terpasang D 10% 8 tetes/menit.
O2 terpasang 1 liter, BAB (+), BAK (-), tanda-tanda vital, S : 37,2 C, R : 54x/menit,
Dj : 120x/menit.
Hari ke 3
I.
Pengumpulan Data
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
Keadaan umum lemah, tangis merintih, sianosis (-), sesak (-), muntah (-),
II.
kembung (-).
Oksigen sudah di lepas
b. Masalah
c. Kebutuhan
III.
IV.
V.
VI.
Pelaksanaan
Tanggal : 6 agustus 2009
Jam
: 07.00 wita
a. Mengobservasi k/u bayi
b. Mengobservasi tanda-tanda vital, S : 37,4 C, R : 46x/menit, Dj : 132x/menit.
c. Menimbang BB bayi yaitu 2150 gr
d. Menyeka bayi dan merawat tali pusat
e. Mengganti selimut
Jam
a.
b.
c.
d.
e.
: 09.00 wita
Mengganti selimut
Member minum PASI
Melakukan metode kangguru
Mengobservasi k/u bayi
Aff infuse
Jam
: 12.00 wita
a. Mengganti selimut
b. Mengobservasi k/u bayi
Jam
a.
b.
c.
d.
VII.
: 13.00 wita
Mengganti selimut
Mengobservasi k/u bayi
Mengobservasi tanda-tanda vital, S : 36,7 C, R : 40x/menit, Dj : 132x/menit.
Menaikkan grafik
Evaluasi
Jam
: 14.00 wita
k/u bayi lemah, tidak sianosis, minum PASI tidak muntah, sudah BAB, sudah BAK,
tidak hipotermi, tanda-tanda vital S : 36,4 C, R : 40x/menit, Dj : 132x/menit.
BAB III
PENUTUP
BBLR sampai saat ini masih merupakan masalah di Indonesia, karena merupakan
penyebab kesakitan dan kematian pada masa neonatal. Menurut SKRT 2001, 29% kematian
neonatal karena BBLR.
Masalah yang sering timbul sebagai penyulur BBLR adalah Hipotermia, hpoglikemia,
hiperbilirubinemia, infeksi atau sepsis dan gangguan minum. Persalinan kurang bulan/prematur
bayi lahir pada umur kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu.
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan bayi lahir kecil untuk masa kehamilannya karena
ada hambatan prtumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat).
Faktor predisposisi pada BBLR adalah sebagai berikut:
1. Faktor Ibu
Umur, jumlah paritas, penyakit kehamilan, gizi kurang atau malnutrisi, trauma, kelelahan,
merokok, kehamilan yang tak diinginkan.
2. Faktor Plasenta
Penyakit vaskuler, kehamilan ganda
3. Faktor Janin
Kelainan bawaan, infeksi
DAFTAR PUSTAKA
Sarwono Prawirohardjo, (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta 2006 : Yayasan Bina Pustaka
Wibowo A. Alisjahbana A (1997). Risiko dan Penegahan Kelahiran Prematur. Penanganan
Mutahir Bayi Prematur. Jakarta 7 8 April 1997
Dr. H. Abdurrachman Sukadi, dr, Sp.A. (2000). Perinatologi. Bandung : FKUP