Tugas Individu

ASKEP KLIEN LANJUT USIA DI KELUARGA DENGAN

IMMOBILITY AND FUNCTIONAL MOBILITY

NAMA : SURIYANINGSIH
NIM

: 12.1101.201

KLS

: GH12

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

INDONESIA TIMUR
2015

ASKEP KLIEN LANJUT USIA DI KELUARGA DENGAN IMMOBILITY AND

FUNCTIONAL MOBILITY
PENDAHULUAN
Pengertian lansia
Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia
(Budi Anna Keliat,1999). Sedangkan menurut pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun 1998
tentang kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih
dari 60 tahun.
Klasifikasi lansia
Lima klasifikasi lansia:
1. Pralansia (prasenilis) 45-59 tahun
2. Lansia 60 tahun atau lebih
3. Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan
masalah kesehatan (Depkes RI,2003).
4. Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat menghasilkan
barang /jasa(Depkes RI,2003).
5. Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang
lain (Depkes RI,2003).
Karakteristik lansia
Menurut Budi Anna Keliat (1999), lansia memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun 1998
tentang Kesehatan).
2. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit , dari kebutuhan
biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga kondisi maladaptive.
3. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi.
Tipe lansia
Beberapa tipe lansiabbergantung pada karakter, pengalaman hidup, lingkungan, kondisi fisik,
mental social, dan ekonominya (Nugroho,2000).
Tipe tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Tipe arif bijaksana
Kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan zaman, mempunyai
kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi undangan, dan
menjadi panutan.
2. Tipe mandiri

Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam mencari pekerjaan, bergaul
dengan teman, dan memenuhi undangan.
3. Tipe tidak puas
Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak sabar, mudah
tersinggung, sulit dilayani, pengkritik, dan banyak menuntut.
4. Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama, dan melakukan pekerjaan apa
saja.
5. Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif dan acuh tak acuh.

1.

2.
3.
4.
5.

DEFINISI
Mobilitas Fungsional adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian
bagi seseorang.
Imobilisasi adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau
pada satu atau lebih ekstremitas( nanda, 2005:131)
Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan tubuhnya
sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik
di rumah sakit maupun di komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada
jaringan kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus. Imobilisasi
disamping mempengaruhi kulit secara langsung, juga mempengaruhi beberapa organ tubuh.
Misalnya pada system kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer, system respirasi,
menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat
pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh. (Lindgren et al. 2004)
PENYEBAB
Berbagai kondisi dapat menyebabkan terjadinya imobilisasi, sebagai contoh:
Gangguan sendi dan tulang:
Penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang tentu akan menghambat pergerakan
(mobilisasi)
Penyakit saraf:
Adanya stroke, penyakit Parkinson, dan gangguan sarap
Penyakit jantung atau pernafasan
Gangguan penglihatan
Masa penyembuhan
BATASAN KARAKTERISTIK
1. Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan, termasuk mobilitas
di tempat tidur, berpindah dan ambulasi
2. Keengganan untuk melakukan pergerakan

3. Keterbatasan rentang gerak

4. Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot
5. Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protocol-protokol mekanis dan medis
6. Gangguan koordinasi
7. Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin
8. Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik kasar
9. Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik halus

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK PADA LANSIA

Osteoporosis
Osteomalasia
Penyakit paget tulang
Penyakit keganasan tulang
Osteomielitis akut
Fraktur( fraktur leher femur, fraktur colles, fraktur columna fertebralis)
Arthritis reumatoid
AKIBAT IMOBILISASI
Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai masalah sebagai berikut:
Infeksi saluran kemih
Sembelit
Infeksi paru
Gangguan aliran darah
Luka tekansendi kaku
Intoleransi aktivitas

7.

Penurunan kekuatan dan ketahanan

8.

Nyeri dan rasa tidak nyaman

9.

Gangguan persepsi atau kognitif

10.

Gangguan neuromuskuler

11.

Depresi

12.

Ansietas berat

Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dn psikologis dari imobilitas.

Perubahan yang berhubungan dengan usia disertai dengan penyakit kronis menjadi predisposisi
bagi lansia untuk mengalami komplikasi-komplikasi ini. Secara fisiologis, tubuh bereaksi
terjhadap imobilitas dengan perubahan-perubahan yang hamper sama dengan proses penuaan,
oleh karena itu memperberat efek ini.

MANIFESTSI KLINIS
Dampak fisiologis dari imobilitas dan ketidak efektifan
Efek

Hasil

Penurunan
maksimum

Penurunan fungsi ventrikel kiri

konsumsi

oksigen

Intoleransi ortostatik

Peningkatan denyut jantung, sinkop

Penurunan kapasitas kebugaran

Konstipasi

Penurunan evakuasi kandung kemih

Bermimpi pada siang hari, halusinasi

Penurunan volume sekuncup

Perlambatan fungsi usus
Pengurangan miksi
Gangguan tidur

PENATALAKSANAAN
Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang kehidupan dan episodic.
Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, moblilitas dan aktivitas tergantung
pada fungsi system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic
pencegahan primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat tmbul akibat
imoblitas atau ketidak aktifan
1)
Hambatan terhadap latihan
Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan secara teratur. Bahaya-bahaya
interpersonal termasuk isolasi social yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah
meninggal, perilaku gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk)
depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan
termasuk kurangnya tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak mendukung.
2)
Pengembangan program latihan
Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan mengalami peningkatan.
Program tersebut disusun untuk memberikn kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu
1.

kebiasaan yang teratur dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat
memberikan efek latihan.
Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian tentang factor-faktor
pengganggu berikut ini akan membantu untuk memastikan keterikatan dan meningkatkan
pengalaman;

Aktivitas sat ini dan respon fisiologis denyut nadi sebelum, selama dan setelah aktivitas
diberikan)

Kecenderungan alami (predisposisi atau peningkatan kearah latihan khusus)

Kesulitan yang dirasakan

Tujuan dan pentingnya latihan yang dirasakan

Efisiensi latihan untuk diri sendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan berhasil)
3)
Keamanan
Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh klien, instruksi tentang
latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda intoleransi
atau latihan yang terlalu keras sama pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat.

2.

3.

Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi atau dicegah
dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal diri suatu pengertian tentang
berbagai faktor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan penuaan.
Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi.
Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas
fisik
Pencegahan tersier
Upaya-upaya rehabilitasi untuk memaksimalkan mobilitas bagi lansia melibatkan upaya
multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter, ahli fisioterapi, dan terapi okupasi, seorang ahli
gizi, aktivitas sosial, dan keluarga serta teman-teman
PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
Pengobatan terapeutik ditujukan kearah perawatan penyakit atau kesakitan yang
dihasilkan atau yang turut berperan terhadap masalah imobilitas dan penanganan konsekuensi
aktual atau potensial dari imobilitas. Contoh-contoh pendekatan terhadap penanganan imobilitas
meliputi terapi fisik untuk mempertahankan mobilitas dan kekuatan otot, kompresi pneumatik
intermiten dan kekuatan otot, kompresi pneumatik intermiten atau stoking kompresi gradien
untuk meningkatkan aliran darah vena dan mencegah tromboembolisme, spirometri insesif untuk
hiperinflasi alveoli, dan tirah baring, kecuali untuk eliminasi

ASKEP KLIEN LANJUT USIA DI KELUARGA DENGAN IMMOBILITY

AND FUNCTIONAL MOBILITY
A.

B.

C.

D.

E.
F.

G.
H.

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
jam:
Data biografi
Terdapat : Nama, Tempat &tanggal lahir , Pendidikan terakhir , Agama, Status, TB/BB,
Penmpilan, Ciri-ciri tubuh, Alamat, Orang yang dekat dihubungi, Hubungan dengan usila,
Alamat.
Riwayat keluarga
Genogram :
Keterangan :
Riwayat Pekerjaan :
Terdapat Pekerjaan saat ini, Alamat pekerjan, Jarak dari rumah, Alat transportasi, Pekerjaan
sebelumnya, Berapa jarak dari rumah, Sumber sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan.
Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal, Jumlah kamar, Kondisi tempat tinggal, Jumlah orang yang tinggal dirumah,
Derajat privasi, Tetangga terdekat, Alamat / telpon.
Riwayat rekreasi
Hobby/minat, Keanggotaan organisasi, Liburan perjalanan.
Sistem pendukung
Perawat /bidan/dokter/fisioterapi, jarak dari rumah, pelayanan kesehatan dirumah, makanan yang
dihantarkan, perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga, dll.
Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual, dll.
Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu, status kesehatan umum selama 5 tahun yang
lalu, keluhan utama (provocative/palliative, quality/quantity, region, severity scale, timming.
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan.
KELUHAN UTAMA ;
Keluhan yang dirasakan klien pada saat pengkajian.
Penatalaksanaan masalah kesehatan :
Tindakan yang dilakukan klien saat sakit.
Obat-obat yang pernah di terima klien menurut catatan di pelayanan kesehatan.
Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Selama ini klien tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan kesehatan seperti merokok atau
minum-minuman keras.
Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan , serta cuaca
yang extrim.

I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penyakit yang diderita : penyakit keturunan seperti Hipertensi, dan mempunyai riwayat penyakit
stroke
Pola aktifitas Hidup sehari hari
Kemampuan Perawatan Diri
Independen
Bantuan
Bantuan
Bantun orang Dependent
Alat
orang lain
lain
&
peralatan
makan /minum
mandi
Berpakaian
Ke WC
Transfering/pindah
Ambulasi
KATZ Indeks
Termasuk katagori yang mana:
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah,dan mandi.
Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke
toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.
B. Indeks ADL BARTHEL (BAI)
NO
1

FUNGSI
Mengendalikan
pembuangan tinja

SKOR
rangsang 0
1
2

Mengendalikan rangsang berkemih 0

1
2

Membersihkan diri (seka muka, 0

sisir rambut, sikat gigi)
1

KETERANGAN
Tak terkendali/tak teratur (perlu
pencahar).
Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu).
Terkendali teratur.
Tak terkendali atau pakai kateter
Kadang-kadang
tak
terkendali
(hanya 1x/24 jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri

Penggunaan jamban, masuk dan 0

keluar (melepaskan, memakai 1
celana, membersihkan, menyiram) 2

Makan

0
1
2
Berubah sikap dari berbaring ke 0
duduk
1
2
3

Berpindah/ berjalan

Memakai baju

Naik turun tangga

10

Mandi

TOTAL SKOR
Skor BAI :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Nutrisi, Eliminasi, Aktifitas, Istirahat & tidur, Sexual.
Psikologis :
a)
Persepsi klien
b)
Konsep diri
c)
Emosi
d) Adaptasi

0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolonganpada beberapa
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa kegiatan yang lain.
Mandiri
Tidak mampu
Perlu ditolong memotong makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bias
duduk
Bantuan minimal 1 orang.
Mandiri
Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan kursi roda.
Berjalan dengan bantuan 1 orang.
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis: memakai
baju)
Mandiri.
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri

J.

Mekanisme pertahanan diri Tinjauan Sistem

Keadaan umum
Tingkat kesadaran
GCS
Tanda vital
Pemeriksaan fisik
1. Mengkaji skelet tubuh
Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan
tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal.
Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan
intervensi. Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor
tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran
anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang
Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)
3. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan,
adanya kekakuan sendi
4. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.
Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
5. Mengkaji system kardiovaskuler
Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyakinkan tentang
perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostik yang dapat diandalkan
pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan
dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri
tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan,
berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop
6. Mengkaji system respirasi
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia.
Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan
dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya perluasan
dan beratnya kondisi yang terjadi
7. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih
pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan caraberjalan

abnormal (mis. cara berjalan spastic hemiparesis stroke, cara berjalan selangkah-selangkah
penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar penyakit Parkinson).
8. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan
awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan
sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan
dihilangkan
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya
dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan
waktu pengisian kapiler.
9. Mengkaji Perubahan-perubahan fungsi urinaria
Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih
sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba.
Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan
atau nyeri pada abdomen bagian bawah
10. Mengkaji Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah,
rasa penuh, tekanan. Pengosongan rektum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi
mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.
11. Mengkaji Faktor-faktor lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar
mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang tinggi,
lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatanhambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat tidur
posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan
yang potensial dapat meningkatakan mobilitas
K.
Status kognitif/Afektif sosial.
1)
SPSMQ
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Skore
+

No

Pertanyaan

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang? (hari, tanggal, tahun)

Apa nama tempat ini

Berapa nomer telepon anda

4a

Dimana alamat anda? (tanyakan bila lansia tidak

punya nomer telepon)

Jawaban

Berapa umur anda?

Kapan anda lahir?

Siapa presiden indonesia sekarang?

Siapa presiden sebelumnya?

Siapa nama (gadis) anda dulu?

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun

Jumlah Kesalahan Total

2)

MMSE
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Max

Pasien Pertanyaan

Orientasi
5

Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang?

Dimana kita : negara bagian, wilayah, kota, rumah sakit, panti

Registrasi

Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2 kemudian

tanyakan klien ketiga objek tersebut, setelah menanyakannya beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : .........................................

Perhatian dan Kalkulasi

5

Seri 7, 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah jawaban 5

jawaban. Bergantian eja kata kebelakang

Mengingat
3

Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1 poin

untuk setiap kebenaran

Bahasa
9

Nama pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut : tak ada jika, dan, atau tetapi (1 poin)

Nilai Total
3)

Inventaris depresi beck

Skore
Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
2
Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1
Saya merasa sedih atau galau.
0
Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3
Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memendang kedepan.
1
Saya merasa berkecil hati untuk mengenai masa depan.
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3
Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua,(suami/istri)
2
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat adalah kegagalan.
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0
Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya.
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun.
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0
Saya tidak merasa puas.
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa sangat buruk atau tidak berharga.
2
Saya merasa sangat bersalah.
1
Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0
Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri.
2
Saya muak dengan diri saya sendiri.
1
saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri.
G. Membahayakan diri sendiri

3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1
Saya merasa lebih baik mati.
0
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik diri dari social
3
2

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka se
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit pe
mereka .
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1
Saya berusaha mengambil keputusan.
0
Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan gambaran diri
3
2

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.

Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini me
tidak menarik.
1
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak manarik.
0
Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2
Saya telah mendorong diri saya sendiridengan keras untuk melakukan sesuatu.
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
2
1
0

Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.

Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya.

Penilaian
0-4
Depresi tidak ada atau minimal.
5-7
Depresi ringan.
8-15
Depresi sedang.
16+
Depresi berat.
Dari beck AT, beck RW : screening depressed patients in family practice(1972)
4)

APGAR keluarga
No Uraian
1

Fungsi

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga(teman-teman)saya pada waktu untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan dengan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama- sama.

Adaptation

Penilaian
Pertanyaan pertanyaan yang dijawab:
Selalu
: skore 2
Kadang-kadang
: skore 1
Hamper tidak pernah: skore 0

Total

Skore

Partnershi
p
Growth

Affection

Resolve

L. Data penunjang
Pemeriksaan penunjang
1. Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.
2.
CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena
dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan
untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.

3.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.

MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang
menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.
Pemeriksaan Laboratorium: Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ,
kreatinin dan SGOT pada kerusakan otot.
B. MASALAH KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas fisik
Gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit
Gangguan perfusi jaringan perifer
Kurang perawatan diri
Resiko terhadap cidera
Resiko terjadi infeksi
Konstipasi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas, resiko tinggi sindrom
disuse
Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik seperti pengapuran tulang
atau patah tulang.
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur, pemasangan
traksi pen, imobilitas fisik.

D. INTERVENSI
Diagnosa keperawatan; Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas,
resiko tinggi sindrom disuse
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
1.
Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal dan fleksibilitas sendisendi
2. Klien mampu mempertahankan posisi fungsi, dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur
Intervensi keperawatan

Rasional
Memberikan informasi sebagai dasar dan
1. Observasi tanda dan gejala penurunan pengawasan keefektifan intervensi
mobilitas sendi, dan kehilangan
Memberikan informasi tentang status
ketahanan
respirasi dan fungsi jantung klien
2. Observasi status respirasi dan fungsi
jantung klien

Mencegah risiko cedera pada lansia

3. Observasi
lingkungan
terhadap
bahaya-bahaya
keamanan
yang
Meningkatkan harga diri:meningkatkan
potensial. Ubah lingkungan untuk rasa kontrol dan kemandirian klien
menurunkan
bahaya-bahaya
Membantu
perawatan
diri
dan
keamanan
kemandirian pasien
4. Ajarkan
tentang
pentingnya latihan

tujuan

dan

5. Ajarkan penggunaan alat-alat bantu

yang tepat

1.
2.
3.
4.

Diagnosa keperawatan: Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik
seperti pengapuran tulang atau patah tulang.
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
Klien menyatakan nyeri terkontrol
Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur
Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi kompensasi tubuh
Klien mampu mendemonstrasikan tehnik atau prilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas
Interfensi keperawatan
Rasional
1.
Evaluasi atau lanjutkan pemantauan tingkat

Tingkat aktifitas atau latihan tergantung dari

inflamasi atau rasa sakit pada sendi.
perkembangan atau resolusi dari proses
2.
Bantu dan ajari keluarga klien untuk inflamasi
pertahankan istirahat tirah baring atau duduk

Istirahat sistemik dianjurkan selama

jika diperlukan, jadwal aktifitas untuk eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit
memberikan periode istirahat yang terus yang penting untuk mencegah kelelahan dan
menerus dan tidur dimalam hari yang tidak mempertahankan kekuatan
terganggu.

Mempertahankan atau menigkatkan fungsi

3.
Bantu dan ajari keluarga dengan rentang sendi, kekuatan otot dan stamina umum.
gerak aktifatau pasif, demikian juga latihan Catatan: latihan yang tidak adekuat dapat
resistif dan isometric jika memungkinkan.
menyebabkan kekakuan sendi
4.
Ajari klien dan keluarga ubah posisi dengan

Menghilangkan tekanan pada jaringan dan

sering dengan personel cukup serta
meningkatkan sirkulasi, tehnik pemindahan
demonstrasikan atau bantu tehnik pemindahan
yang tepat dapat mencegah robekan abrasi kulit
dan penggunaan bantuan mobilitas, mis:
trapeze

Memaksimalkan
fungsi
sendi,
5.
Dorong klien mempertahankan postur tegak

dan duduk tinggi, berdiri, berjalan.

mempertahankan mobilitas
6.
Ajarkan keluarga untuk memberikan
lingkungan yang aman, mis: menaikkan kursi
atau kloset, menggunakan pegangan tangga

Menghindari cedera akibat kecelakaan atau

pada bak atau pancuran dan toilet, penggunaan jatuh
alat bantu mobilitas atau kursi roda
penyelamat.
Diagnosa keperawatan: Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
1. Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang
2.
Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit atau memudahkan penyembuhan
sesuai indikasi
3. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu atau penyembuhan lesi terjadi
Intervensi keperawatan
Rasional
1.
Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing,

Memberikan informasi tentang sirkulasi

kemerahan , perdarahan, perubahan warna, kulit dan pembentukan edema yang
kelabu, memutih.
membutuhkan intervensi medik lanjut

Mengurangi tekanan konstan pada area

2.
Ajarkan keluarga lansia agar mengubah yang sama dam meminimalkan ressiko
posisi sesering mungkin.
kerusakan kulit

Menurunkan kadar kontaminasi kulit

3.
Ajarkan keluarga lansia agar sesering
mungkin membersihkan kulit dengan air sabun
hangat.

Mencegah cedera pada bagian tubuh lain

4.
Tekuk ujung kawat atau tutup ujung kawat
atau pen dengan karett atau gabus pelindung

Mencegah tekanan berlebihan pada kulit,

atau tutup jarum
meningkatkan eaporasi kelembapan yang
5.
Ajarkan keluarga agar memberikan bantalan
menurunkan resiko ekskoriasi
atau pelindung dari kulit domba atau busa.
E. EVALUASI
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif (dilakukan selama
proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan evaluasi akhir).
Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
1. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jeni ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan dengan
berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. format yang dipakai adalah format
SOAP.
2. Evaluasi akhir (formatif)

Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila
terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu
ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges E, Moorhouse, geissler, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, 1999
Dr. Hardywinoto, SKM, Dr. Tony Setia budhi, Ph. D.Panduan Gerontologi, Jakarta, PTGramedia
Pustaka Utama, 1999.
Joseph J. Gallo, William Reichel, Lillian M. Andersen, Buku Saku Gerontologi, Edisi 2, Jakarta, EGC,
1998.
L. Stokckslarger, Jaime, Schaeffer, liz, Buku Saku Keperawatan Gerontik, Edisi 2, Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC, 2007.
Nanda, Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta, Prima Medika, 2005.
R. Boedhi-Darmojo, H. Hadi Martono, Buku Ajar geriatri(Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), edisi ke 2,
Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah Brunner & Suddarth,
Cetakan Ke satu, Jakarta, EGC, 2001