LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
MEI 2016
DISUSUN OLEH:
Retika Pascawijayanti Hutabarat
111 2015 0075
PEMBIMBING:
dr. Shofiyah Latief , Sp.Rad, M.Kes
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :
Nama
NIM
KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa atas
segala rahmat dan hidayah-Nya, sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan
dengan baik. Laporan kasus ini dibuat dalam rangka tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia. Laporan
Kasus ini berjudul EFUSI PLEURA DEXTRA DISERTAI TUBERKULOMA.
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad,
M.Kes sebagai pembimbing dan semua pihak yang telah ikut memberikan
dukungan dan bantuan sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penyusun menyadari laporan kasus ini jauh dari sempurna, oleh karena itu
penyusun mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca
sehingga akan tercipta laporan kasus yang lebih baik lagi.
BAB I
PENDAHULUAN
Efusi pleura adalah manifestasi paling umum dari gangguan pleura. Pada anak
anak efusi pleura biasanya sekunder untuk gangguan yang mendasarinya.
Dinegara berkembang, efusi pleura paling sering sebagai komplikasi dari
pneumonia bakteri. 1
Efusi pleura adalah penumpukan cairan yang abnormal di lapisan pleura sebagai
hasil dari pembentukan cairan yang berlebihan atau penurunan fungsi absorbsi
atau keduanya. Penumpukan cairan ini dapat menyebabkan gangguan dalam
pernapasan yang diakibatkan oleh keterbatasan dalam pengembangan paru. 2
Normalnya, rongga pleura mengandung 10 mL cairan, mewakii keseimbangan
antara (1) tekanan onkotik dan hidrostatik di pleura visceral dan parietal dan (2)
kemampuan drainase organ limfatik. Efusi pleura merupakan hasil dari gangguan
ketidakseimbangan. 2
Secara umum, efusi pleura diklasifikasikan terdiri dari transudate atau exsudate,
berdasarkan dari pembentukan cairan dan susunan kimia cairan pleura. Cairan
transudate merupakan hasil dari ketidakseimbangan dari tekanan onkotik dan
hidrostatik, sedangkan exsudat adalah hasil dari proses inflamasi di pleura atau
penurunan drainase organ limfatik. Pada beberapa kasus, cairan pleura dapat
kombinasi dari cairan transudate maupun eksudat.2
Langkah pertama dalam evaluasi pasien dengan efusi pleura adalah untuk
menentukan apakah efusi bersifat transudate atau eksudat. Efusi eksudatif
didiagnosis jika pasien memenuhi kriteria Light. Jika pasien memiliki efusi
transudatif, terapi harus diarahkan pada gagal jantung yang mendasari atau sirosis.
Jika pasien memiliki efusi eksudatif, upaya yang harus dilakukan untuk
menentukan etiologi. Pneumonia, cancer, TBC dan emboli paru untuk sebagian
penyebab dari efusi eksudatif. Banyak tes cairan pleura berguna dalam diagnosis
diferensial efusi eksudatif. Tes lain yang membantu untuk diagnosis termasuk CT
Scan dan thoracoskopi. 3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI PARU PARU
2.1.1 Anatomi Paru Paru
Paru Paru merupakan salah satu organ vital yang memiliki fungsi
utamasebagaialatrespirasidalamtubuhmanusia,parusecaraspesifik
memilikiperanuntukterjadinyapertukaranoksigen(O2)dengankarbon
dioksida(CO2).Pertukaraniniterjadipadaalveolusalveolusdiparu
melaluisistemkapiler.Paruterdiriatas3lobuspadaparusebelahkanan,
dan2lobuspadaparusebelahkiri.Padaparukananlobuslobusnya
antara lain yakni lobus superior, lobus medius dan lobus inferior.
Sementarapadaparukirihanyaterdapatlobussuperiordanlobusinferior.
Namunpadaparukiriterdapatsatubagiandilobussuperiorparukiri
yang analog dengan lobus medius paru kanan, yakni disebut sebagai
lingulapulmonis.Diantaralobuslobusparukananterdapatduafissura,
yaknifissurahorizontalisdanfissuraobliqua,sementaradiantaralobus
superiordanlobusinferiorparukiriterdapatfissuraobliqua.Parusendiri
memilikikemampuanrecoil,yaknikemampuanuntukmengembangdan
mengempisdengansendirinya.Elastisitasparuuntukmengembangdan
mengempisinidisebabkankarenaadanyasurfactanyangdihasilkanoleh
selalveolartipe2.Namunselainitumengembangdanmengempisnya
paru juga sangat dibantu oleh otot otot dinding thoraks dan otot
pernafasanlainnya,sertatekanannegatifyangteradapatdidalamcavum
pleura.4
CavumThoraks. Paruterletakpadasebuahruanganditubuhmanusia
yangdikenalsebagaicavumthoraks.Karenaparumemilikifungsiyang
sangatvitaldanpenting,makacavumthoraksinimemilikidindingyang
kuatuntukmelindungiparu,terutamadaritraumafisik.Cavumthoraks
memilikidindingyangkuatyangtersusunatas12pasangcostabeserta
cartilagocostalisnya,12tulangvertebrathoracalis,sternum,danotot
otot rongga dada. Otot otot yang menempel di luar cavum thoraks
berfungsi untuk membantu respirasi dan alat gerak untuk extremitas
superior. 4
Gambar1.AnatomiParuParu
Pleura. Selainmendapatkanperlindungandaridindingcavumthoraks,
parujugadibungkusolehsebuahjaringanyangmerupakansisabangunan
embriologi dari coelom extraembryonal yakni pleura. Pleura sendiri
dibagimenjadi3yaknipleuraparietal,pleuravisceraldanpleurabagian
penghubung.Pleuravisceraladalahpleurayangmenempeleratdengan
substansiparuitusendiri.Sementarapleuraparietaladalahlapisanpleura
yang paling luar dan tidak menempel langsung dengan paru. Pelura
bagianpenghubungyaknipleurayangmelapisiradikspulmonis,pleura
ini merupakan pelura yang menghubungkan pleura parietal dan pleura
visceral.Pleuraparietalmemilikibeberapabagianantaralainyaknipleura
diafragmatika, pelura mediastinalis, pleura sternocostalis dan cupula
pleura. Pleura diafragmatika yakni pleura parietal yang menghadap ke
diafragma. Pleura mediastinalis merupakan pleura yang menghadap ke
mediastinumthoraks,pleurasternocostalisadalahpleurayangberhadapan
dengancostadansternum.Sementaracupulapleuraadalahpleurayang
melewatiaperturathoracissuperior.Padaprosesfisiologisalirancairan
pleura,pleuraparietalakanmenyerapcairanpleuramelaluistomatadan
akandialirkankedalamaliranlimfepleura.Diantarapleuraparietaldan
pleura visceral, terdapat celah ruangan yang disebut cavum pleura.
Ruanganinimemilikiperanyangsangatpentingpadaprosesrespirasi
yakni mengembang dan mengempisnya paru, dikarenakan pada cavum
pleuramemilikitekanannegatifyangakantarikmenarik,dimanaketika
diafragmadandindingdadamengembangmakaparuakanikuttertarik
mengembangbegitujugasebaliknya.Normalnyaruanganinihanyaberisi
sedikitcairanserousuntukmelumasidindingdalampleura. 4
2.2.1 Fisiologi Paru Paru
Paru-paru dan dinding dada adalah struktur yang elastis. Dalam keadaan
normal terdapat lapisan cairan tipis antara paru-paru dan dinding dada
sehingga paru-paru dengan mudah bergeser pada dinding dada. Tekanan
pada ruangan antara paru-paru dan dinding dada berada di bawah tekanan
atmosfer .5
Fungsi utama paru-paru yaitu untuk pertukaran gas antara darah dan
atmosfer. Pertukaran gas tersebut bertujuan untuk menyediakan oksigen
bagi jaringan dan mengeluarkan karbon dioksida. Kebutuhan oksigen dan
karbon dioksida terus berubah sesuai dengan tingkat aktivitas dan
metabolisme seseorang, tapi pernafasan harus tetap dapat memelihara
kandungan oksigen dan karbon dioksida tersebut . 5
Udara masuk ke paru-paru melalui sistem berupa pipa yang menyempit
(bronchi dan bronkiolus) yang bercabang di kedua belah paru-paru utama
(trachea). Pipa tersebut berakhir di gelembung-gelembung paru-paru
(alveoli) yang merupakan kantong udara terakhir dimana oksigen dan
karbondioksida dipindahkan dari tempat dimana darah mengalir. Ada
lebih dari 300 juta alveoli di dalam paru-paru manusia bersifat elastis.
Ruang udara tersebut dipelihara dalam keadaan terbuka oleh bahan kimia
paru juga sudah dapat dilihat dengan jelas pada foto Roentgen sebelum timbul
gejala-gejala klinis. 7
Roentgenografi. Adalah pembuatan foto Roentgen toraks, yang biasanya
dibuat dengan arah postero-anterior (PA) dan lateral bila perlu. Agar distorsi
dan magnifikasi yang diperoleh menjadi sekecil mungkin, maka jarak antara
tabung dan film harus 1,8 meter dan foto dibuat sewaktu penderita sedang
inspirasi dalam. Tekanan listrik yang dipergunakan biasanya 60 90 KV;
semakin tinggi semakin baik, karena ini mengurangi kontras antara hitam dan
putih. Pemakaian tekanan tinggi akan menambah daya tembus sinar, sehingga
bagian bagian mediastinal dan retrokardial dapat pula dilihat. Bagian ini
tidak mungkin terlihat bila tekanan listrik terlalu rendah. 7
Kadang kadang perlu dibuat foto dalam posisi berbaring untuk meneliti
lebih lanjut letak dan sifat cairan yang terkumpul dalam kavitas, rongga
pleura, atau sela pleura interlobaris. 7
Pembuatan foto juga penting untuk dokumentasi dan pemeriksaan berkala
untuk meneliti perkembangan penyakit apakah mengalami perbaikan atau
perburukan. 7
Indikasi foto toraks
o Penyakit respirsi
o Penyakit jantung
o Haemoptisis (batuk darah)
o Suspek emboli paru
o Suspek tuberculosis
o Pneumonia
o Pneumothorax
o Suspek metastasis
o Mengetahui perkembangan dari suatu penyakit
o Sesak nafas yang kronik
o Evaluasi dari gejala yang berkaitan dengan system kardiovaskular dan
gastrointestinal
o Mengetahui proses dari penyakit paru paru
o Memantau pasien di ICU
o Pasca pembedahan 8
Pemeriksaan foto thorax tidak memiliki persiapan khusus. Pasien hanya akan
diminta untuk melepas pakaian anda dan hanya mengenakan jubah selama
pemeriksaan. Pasien juga diminta untuk melepaskan perhiasan, kacamata dan
benda metal lainnya atau pakaian yang dapat mengganggu hasil foto thorax.
bayangan jantung;
Hilangnya garis diafragma
Tidak terlihat gambaran paru atau bronkus;
Batas atas cekung dengan lever tertinggi pada axilla.
Gambar 3. Foto thorax dan CT Scan yang menunjukkan efusi pleura dextra
(panah merah)
Subpulmonic
transudate dan ini menjadi efisisen untuk penentuan titik ketika dilakukan
torakosintesis, meski jumlah cairan hanya sedikit. 13
Gambaran USG pada efusi pleura yaitu adanya echo free diantara pleura
visceral dan parietal. Sekat pada cairan pleura dapat mengindiksikan adanya
tuberculosis. 13
Gambar 15. Efusi pleura kanan yang disebabkan oleh keganasan dengan
peningkatan penebalan pleura (a) dan pergeseran organ mediastinum (b)
Efusi
Pleura Tipikal
pada
penderita non
Limfoma
Hodgkin
Malignancy
Panah Pink)
5.1 Tuberkuloma
6.1
Tuberkulosissampaisaatinimasihmenjadimasalahkesehatanlebihdari2
dekade.PasienTBParudengansputumnegativedanTBEkstraparumasih
sulituntukdidiagnosisdanmasihseringtidakterdiagnosispadabeberapatitik
pelayanankesehatan.EfekglobaldariTBsangatlahpentingmengingatbahwa
sekitar9jutaorangyangterkenaTBpada2013,1,5jutalainnyameninggal
akibat dari penyakit ini, menurut laporan dari WHO pada tahun 2014.
MeskipunseluruhorgandalamtubuhdapatterkenaolehkumanTB,paruparu
masihmenjadiorganterseringyangterkena.14
7.1
Secaraklasik,PulmonaryTB(PTB)dapatdibagimenjadiprimerdanpost
primer, yang masingmasing memiliki karateristik pada pemeriksaan
radiologis. Walaupun dalam prakteknya, sangat susah untuk membedakan
gambaran radiologis antara keduanya dan adanya tumpang tindih dalam
manifestasiradiologinya.TB Primer merupakan infeksi pertama kali
oleh Mycobacterium tuberculosis. Pada pemeriksaan radiogi, TB Paru
primer memberikan empat gambaran utama, yaitu penyakit parenkim,
lifadenopati, efusi pleura dan TB milier atau kombinasi dari semua. TB Post
Primer merupakan salah satu dari banyak ( termasuk reaktivasi , sekunder ,
atau dewasa ) pada bentuk TB yang berkembang di bawah pengaruh
kekebalan tubuh. Gambaran radiologi yang paling banyak dari TB Post
Primer adalah konsolidasi heterogen yang melibatkan segmen apical dan
posterior pada lobus atas dan segmen superior dari lobus bawah. Pada
kebanyakan kasus, lebih dari satu lobus yang terlibat. Meskipun tuberculoma
pada paru merupakan hasil dari TB Paru yang dinyatakan sembuh,
tuberculoma juga dapat terjadi pada sekitar 5% pasien dengan TB reaktif
(relaps). 14
8.1
Tuberkuloma adalah satu dari kebanyakan tumor jinak dan mewakili 5
24% nodul pulmo soliter. Ukuran dari tuberculoma memiliki variasi dari
diameter 1 cm hingga 10 cm. tuberculoma biasanya ditemukan merupakan
nodul single, meskipun nodul multiple tidak jarang ditemukan. Biasanya
termasuk cavitas atau kalsifikasi, and biasanya berbatas tegas dan halus.
Tuberkuloma biasanya ditemukan di lobus atas. 15
9.1
Diagnosis tuberculoma masih menjadi tantangan, bukan hanya karena
membutuhkan
prosedur
invasive
seperti
aspirasi
perkutaneus
atau
thoracotomy terbuka, tapi dapat juga disertai oleh keganasan pada kasus yang
jarang. 15
10.1
Pada pemeriksaan radiologi, Tuberkuloma dapat berupa single nodul atau
multiple, dengan diameter mulai dari 1 cm hingga 5 cm atau lebih dan dapat
muncul di berbagai bagian di paru paru dengan densitas yang bervariabel,
terkadang didapatkan nodul yang terbungkus. 16
11.1
Bayangan satellite, kalsifikasi dan kavitas pada pemeriksaan radiologic
merupakan hal yang penting untuk diagnosis dan prognosis. Pemeriksaan
tomografi terkadang dibutuhkan untuk memastikan ada atau tidak bayangan
satellite, kalsifikasi dan kavitas dengan tepat. Bayangan satelit dihubungkan
dekat dengan lesi atau infiltrate dimanapun di paru sangat mengarah kepada
tuberculosis. 16
13.1
12.1
Gambar 21. Tampak nodul soliter pada lobus paru sinistra
14.1
15.1
17.1
18.1
19.1
20.1
bagian bawah.
22.1
23.1
25.1
transversal memperlihatkan
bawah.
26.1
27.1
28.1
29.1
30.1
potongan transversal
potongan transversal
(panah panjang)
31.1
32.1
33.1
34.1
35.1
36.1
37.1
38.1
39.1
40.1
41.1
42.1
43.1
44.1
45.1
46.1
47.1
48.1
49.1
BAB III
50.1
51.1
LAPORAN KASUS
52.1
53.1
Identitas Pasien
54.1 Nama
55.1 Umur
: Ny. S
: 61 tahun
56.1 Alamat
: Tombo - Tombolo
57.1 Anamnesis
58.1 KU
59.1 AT
: 140/80 mmHg
P: 26x/menit
62.1 N
: 116x/menit
S: 37,5oC
63.1
64.1
65.1
66.1
67.1
68.1
69.1
70.1
71.1
72.1
73.1
74.1
75.1
76.1
77.1
Interpretasi Kasus
78.1
79.1
80.1
Hasil Pemeriksaan :
Tampak konsolidasi homogen pada baal paru kanan yang menutupi sinus
dan diafragma kanan setinggi ICS V anterior kanan. Tampak pula cavitas
ada dinding tebal dengan fluid level didalamnya pada parakardial kanan.
Cor : tidak dapat dinilai
Sinus dan diafragma kiri baik.
81.1
82.1
Kesan :
Daftar Pustaka
Pediatric
Respiratory
Review,
(4).
Available
on
http://www.prrjournal.com/article/S1526-0542%2802%2900269-5/pdf
(Access on 18 Mei 2016)
2. Jeffrey Rubins, Ryland PB. Pleural Effusion. In Medscape [Online]. Available
on : http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview#a8 [Access On
18 Mei 2016]
3. Porcel JM, et al. 2006. Diagnostic approach to pleural effusion in adults.
American
Family
Psycian,
73(7).
Available
On
16. Moyes EN. 1951. Tuberculoma of the Lung. Thorax, 6: 238. Available on :
http://thorax.bmj.com [ Access on 20 Mei 2016 ]
90.1
91.1