Lukanya Sudah Kering Dok

Seorang pria berusia 60 tahun datang ke klinik penyakit dalam dengan keluhan luka di kaki
kanan yang tidak sembuh sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya luka tersebut disebabkan karena
tertusuk duri saja dan sudah diobati oleh mantri kesehatan di kampung. Satu minggu kemudian
luka bertambah luas. Kemudian dibawa kembali berobat ke mantri dan disarankan berobat ke
dokter umum.
Kemudian saat berobat ke dokter umum didapatkan keluhan banyak makan, minum, dan
kencing serta penurunan berat badan. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium
darah meliputi gula darah sewaktu dan puasa maka dokter merujuk pasien ke rumah sakit.
Karena pasien menolak untuk dirujuk ke rumah sakit, maka dokter memberikan obat minum dan
membersihkan luka serta memberikan edukasi kepada pasien tentang penatalaksanaan DM
berdasarkan five levels of prevention seperti pengaturan pola makan, aktivitas fisik, perawatan
luka dan mengenali tanda bahaya hiperglikemia dan hipoglikemia. Setelah pasien melakukan
semua intruksi dokter umum dimana ia berobat, luka yang dialaminya semakin kering dan
semua keluhan yang ia rasakan semakin berkurang.
Terms
Hiperglikemia : kadar glukosa dalam darah tinggi
Hipoglikemia : kadar glukosa dalam darah rendah
Anatomi pankreas
Dorsal ventriculus (gaster)
Tepi ventral melintang mesocolon transversum
Terletak pada VL2 (tepat di corpus pancreaticus)
Eksokrin : getah pankreas melalui ductus pancreaticus major dan accesorius
Endokrin : insulin dan glukagon melalui darah langsung
Terdiri atas :
Caput pancreatis
Lengkung menonjol pada duodenum
Processus uncinatus, menonjol ke arah kiri cranial (ke arah ductus
billiaris)
Dorsal caput ditemukan v.cava inf, a.ren dextra, v.ren dextra-sinistra
Collum pancreatis
Corpus pancreatis
Di tepinya terdapat a.splenica
Ventral ditutupi peritoneum bersama dengan gaster
Cauda pancreatis
Condong ke arah kiri abdomen
Ujungnya menyentuh hilum splenicum
Sistem ductus
Papilla duodeni major
M.sphincter ampullae hepatopancreatica (Oddi)
M.sphincter ductus pancreaticus : Ductus pancreaticus major (wirsung)
M.sphincter ductus choledochus : Ductus choledochus
Ductus cycsticus : vesica billiaris
Ductus hepaticus communis
Ductus hepatis dexter-sinister
Papilla duodeni minor

Ductus pancreaticus accesorius (santorini)

Perdarahan
Truncus coeliacus
A.splenica (lienalis)
A.gastrica sinistra
A.hepatica communis
A.gastrica dextra
A.hepatica propria - a.cysticus
A.gastroduodenalis
A.pancreaticoduodenalis superior anterior-posterior
A.mesenterica superior
A.pancreaticoduodenalis inferior
R.posterior-anterior
V.portae hepatis, v.splenica (dominan), v.mesenterica superior
Histologi dan fisiologi pankreas
Eksokrin
Dibagi atas lobulus-lobulus
Lobulus disusun atas asini pancreaticus
Asini pancreaticus disusun atas sel zimogenik yang mengelilingi sel sentroasinar
Masing-masing lobulus dihubungkan oleh ductus interkalaris
Pertemuan ductus interkalaris membentuk ductus interlobularis dan bermuara ke
ductus pancreaticus
Protein dan lemak di duodenum - CCK (kolesitokinin) disekretkan oleh APUD
(sel enteroendokrin) mukosa duodenum - CCK merangsang sel asini mensekret
enzim pencernaan pankreas
Enzim proteolitik pankreas dalam bentuk inaktif
Di duodenum diaktifkan oleh hormon enterokinase
Sel asini pancreaticus mensekretkan enzim pencernaan pankreas melalui
ductus pancreaticus :
Enzim proteolitik
Tripsinogen : diaktifkan oleh enterokinase duodenum menjadi tripsin
Kimotripsinogen dan prokarboksipeptidase : diaktifkan oleh tripsin
menjadi kimotripsin dan karboksipeptidase
Ketiganya mencerna protein peptida yang lebih sederhana
Amilase pankreas
Memecah amilum menjadi disakarida
Lipase pankreas
Memecah lemak menjadi asam lemak bebas dan gliserol
Deoksiribonuklease, ribonuklease
Pemecahan asam nukleat
Sel ductus pancreaticus mensekretkan larutan alkali NaHCO3, menetralkan
sifat asam kimus dari gaster
Kimus di duodenum - sekresi sekretin APUD duodenum - sekretin merangsang
sel ductus pancreaticus mensekretkan NaHCO3 - menetralkan kimus,
menghentikan kerja pepsin gaster, pH netral duodenum
Endokrin

Berupa insula pancreatica (pulau langerhans) yang terdiri atas sel endokrin
insula (endokrinosit), dan kapiler darah
Ditutupi oleh kapsul jaringan ikat
Sel A
Penghasil hormon glukagon
Respons terhadap kadar glukosa darah rendah
Membantu perub.glikogen, asam amino, asam lemak di hepatosit menjadi
glukosa
Sel B
Penghasil hormon insulin
Respons terhadap kadar glukosa darah tinggi setelah makan
Fungsi : meningkatkan transpor membran glukosa ke dalam sel otot,
adiposit, hepatosit (mempercepat konversi glukosa menjadi glikogen)
Sel D
Penghasil hormon somatostatin
(-) terhadap aktivitas sekretorik sel A dan sel B
Sel PP
Penghasil hormon polipeptida pankreas
Penghambat kerja eksokrin pankreas (sekret enzim pencernaan dan
alkali)
1. Mampu menerapkan metabolisme karbohidrat dan protein dalam kelainan endokrin,
metabolisme dan nutrisi.
Peran nutrien
Karbohidrat : sumber energi pertama
Lemak : cadangan energi utama, sumber energi puasa
Protein : cadangan terakhir, sumber glukosa otak selama puasa
Keton : sumber energi otak kedua setelah glukosa, menghemat protein tubuh
Metabolisme bahan bakar
Katabolisme : penguraian makromolekul menjadi mikromolekul
Respirasi aerob
Glikolisis
Penguraian 1 molekul glukosa menjadi 2 asam piruvat (3C)
Pelepasan 2 ATP + 2 NADH
Sitoplasma sel
Dekarboksilasi oksidatif
Oksigen diperlukan
Penguraian 2 asam piruvat menjadi 2 acetil coA
Pelepasan 2 CO2 + 2 NADH
Matriks mitokondria
Siklus Crebs
(Isositrat-akonitrat-sitrat-oksalosuksinat-alfaketogutarat)
Oksigen diperlukan
Penguraian 2 acetil coA menjadi asam sitrat (atau badan keton di hati)
Pelepasan 2 ATP + 6 NADH + 2 FADH2 + 4 CO2
Matriks mitokondria
Fosforilasi transfer oksigen
Cristae mitokondria
Hasil akhir : 38 ATP + 6 CO2 + 6 H2O
FADH2 : 2 ATP

NADH : 3 ATP
Respirasi anaerob
Glikolisis
Glukosa menjadi 2 asam piruvat + 2 ATP
Asam piruvat tidak diubah ke dalam bentuk acetil coA karena anaerob
Asam piruvat diubah ke dalam bentuk 2 asam laktat
Hasil akhir : 2 ATP + 2 asam laktat
Anabolisme : penyusunan makromolekul dari mikromolekul
Interkonversi antarmolekul :
Glikogenesis : glukosa ke glikogen
Glikogenolisis : glikogen ke glukosa
Glukoneogenesis : asam amino ke glukosa
Sintesis protein : asam amino ke protein
Penguraian protein : protein ke asam amino
Lipogenesis : asam lemak + gliserol ke trigliserida
Lipolisis : trigliserida ke asam lemak + gliserol
Simpanan bahan bakar metabolik
Karbohidrat - glukosa - glikogen (hati + otot)
Lemak - asam lemak + monogliserida - trigliserida (adiposa)
Protein - asam amino - protein tubuh (otot)
Kelebihan nutrien
Asam amino - glukosa dan asam lemak - trigliserida
Glukosa - asam lemak - trigliserida
Asam lemak - trigliserida
Trigliserida berlebih, dibuang dalam bentuk energi metabolik sel, respirasi sel : CO2 +
H2O + ATP
Vitamin dan asam amino esensial tidak dapat dibentuk tubuh dari molekul organik tipe
lain
Status metabolik
Keadaan absorptif (kenyang)
Keadaan sesaat setelah makan
Terjadi selama 4 jam
Pemakaian glukosa sebagai energi utama
Sisa glukosa tak terpakai, disimpan dalam bentuk glikogen dan trigliserida
Keadaan pasca-absorptif (puasa)
Terjadi setelah 4 jam makan
Penghematan glukosa di hati untuk sumber energi otak
Asam lemak sebagai sumber energi utama jaringan independen glukosa
Katabolisme protein
Asam amino digunakan untuk glukoneogenesis
Peran jaringan dalam status metabolik
Hati : pertahanan kadar glukosa darah, melepas glukosa atau membentuk glikogen
Adiposa : penyimpanan energi utama
Otot : pemakai energi utama
Otak : pemakai glukosa utama esensial
Jalur metabolik bersama glukosa-as.amino-gliserol
Glukosa - glukosa 6 fosfat - glikogen
Glukosa 6 fosfat - triosa fosfat - piruvat - laktat
Triosa fosfat - gliserol - trigliserida
Piruvat - acetil coA - oksaloasetat - asam amino - protein - urea
Acetil coA - asam lemak bebas - trigliserida

Acetil coA - keton (asam asetoasetat, 3 beta hidroksibutirat)

2. Mampu menerapkan peran hormon insulin dalam pengaturan gula darah.
Struktur insulin
Hormon yang terdiri atas 51 asam amino dengan 2 rantai (A dan B) yang dihubungkan
oleh ikatan disulfida (peptida-C)
Fungsi
Mempermudah transpor glukosa ke dalam sel tubuh
Menurunkan kadar glukosa darah dengan cara :
+glikogenesis
-glikogenolisis
-glukoneogenesis
Fungsi berlawanan : glukagon, GH, epinefrin, glukokortikoid (kortisol)
Input-output glukosa
Input : glukosa makanan saluran cerna, glikogenolisis, glukoneogenesis di hati
Output : energi, disimpan dalam bentuk glikogen, trigliserida, (jika berlebih:abnormal)
dibuang melalui urin
Proses pembentukan insulin
Distimulasi oleh nervus vagus, kadar glukosa darah tinggi, dan atau hormon lain
RE sel B pankreas memproduksi preproinsulin
Preproinsulin - proinsulin (kerja peptidase)
Dari golgi proinsulin dikemas dalam vesikel sekretori
Proinsulin - insulin + peptida-C (kerja peptidase)
Insulin dan peptida-C dalam masing-masing vesikel siap disekresikan keluar sel B
pankreas
Insulin akan disekresikan ketika mendapat suasana sesuai (ketika Ca2+ influks)
Glukosa yang tinggi dalam kapiler sel B melintasi membran plasma melalui GLUT-2 sel
B pankreas independent insulin
Glukosa digunakan dlm proses glikolisis dan fosforilasi menghasilkan sejumlah ATP
ATP akan menutup K+ channel dependent ATP (depolarisasi)
K+ sulit keluar dari sel dan membuka Ca2+ channel (Ca2+ intrasel lebih banyak
daripada K+)
Ca2+ yang lebih banyak daripada K+ intrasel menyebabkan terbukanya potensial
ambang
Kondisi tersebut menyebabkan insulin disekresikan
Dinamika sekresi insulin
Melewati 2 fase sekresi (biphasic)
Sekresi fase 1 (AIR : acute insulin secretion responce)
Muncul cepat setelah ada rangsangan, cepat berakhir juga
Terjadi pada keadaan sesudah makan
Mencegah terjadinya hiperglikemia akut pascaprandial (HAP) setelah makan 1030 menit
Sekresi fase 2 (sustained phase, latent phase)
Meningkat secara perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lama
Merupakan penyesuaian terhadap kontrol glukosa sekresi fase 1
Memberi kompensasi terhadap sekresi fase 1 yang tidak adekuat menurunkan
gula darah pascaprandial
HAP yang muncul karena abnormalitas sekresi fase 1 memberi mekanisme kerja
lebih pada sekresi fase 2
Degradasi insulin

Dibersihkan (clearance) dari darah oleh hati dan ginjal

Insulin endogen 60 persen oleh hati dan 40 persen oleh ginjal
Berbanding terbalik pada insulin eksogen pada terapi DM (kebanyakan tipe 1)
T 1/2 insulin 3-5 menit
Mekanisme kerja insulin (jaringan perifer)
Glukosa bersifat non-lipid dan ukuran besar, perlu protein kanal (GLUT)
Glukosa perlu GLUT (glucose transporter) untuk membawa glukosa ke dalam sel
Mekanisme difusi pasif terfasilitasi oleh GLUT
GLUT berupa protein kanal pengangkut glukosa yang ada pada vesikel intrasel
6 tipe GLUT
GLUT-1 : semua jaringan, terutama eritrosit, otak
Ambilan glukosa basal, transpor sawar darah-otak
GLUT-2 : sel B pankreas, hati, ginjal, usus
Reg.pelepasan insulin dari pankreas
GLUT-3 : plasenta, otak, ginjal
Ambilan ke neuron jaringan lain
GLUT-4 : otot dan jar.adiposa
Ambilan glukosa dependent insulin
Pada otot aktif, independent terhadap insulin (glukosa masuk ke sel
tanpa insulin)
Pada otot istirahat, dependent insulin
GLUT-5 : usus dan ginjal
Absorpsi fruktosa
Selain GLUT-4, independent insulin
Insulin signaling
Insulin bebas dalam darah diproduksi sel B pankreas ketika glukosa darah
meningkat
Menuju sel target bersama glukosa dalam darah
Insulin berikatan dengan reseptor membran
Membuka jalur cascade-8, sinyal terakhir membuat vesikel transpor
mengandung protein GLUT bergerak dan menyatu dengan membran plasma
GLUT sebagai protein carrier difusi pasif terfasilitasi untuk glukosa
3. Mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesis diabetes melitus.
Definisi
DM adalah suatu kelompok penyakit metabolik karakteristik hiperglikemia akibat
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya
WHO : problema anatomis dan kimiawi yang didapat dari defisiensi insulin absolut
atau relatif dan gangguan fungsi insulin
Onset DM : 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan
Klasifikasi DM
DM tipe 1 (IDDM : insulin dependent DM atau DMTI)
Destruksi sel beta, defisiensi (kekurangan sekresi) insulin absolut melalui :
Imunologik (autoimunitas)
Idiopatik
Tipe dependent terhadap insulin

Tipe juvenile onset (banyak terjadi pada anak-anak)

Mudah mengalami ketoasidosis
Umumnya menimbulkan penurunan BB (kurus)
Tidak berkaitan dengan timbulnya obesitas
Kebanyakan menimbulkan gejala khas di permukaan
Terapi yang dilakukan berupa pemberian insulin masa kerja singkat, sedang,
atau panjang
DM tipe 2 (NIDDM : non-insulin dependent DM atau DMTTI)
Defisiensi insulin relatif + resistensi insulin (kurangnya sensitivitas jaringan tubuh
terhadap insulin)
Tipe nondependent insulin
Tipe onset maturitas (banyak terjadi pada usia dewasa hingga lansia)
Berkaitan dengan timbulnya obesitas
Kebanyakan tidak menimbulkan gejala khas, asimptomatik
Terapi yang digunakan :
Obat insulin sensitizing (metformin, glutazone) dan sekretagoge
(sufonilurea, glinid)
DM tipe 3 (tipe lain)
Defek genetik fungsi sel B
Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Karena obat/zat kimia
Infeksi
Imunologi
Sindroma genetik lain (down, klinefelter dll)
DM tipe 4 (GDM : Gestasional DM)
Terjadi pertama kali - selama kehamilan - hingga melahirkan
6 minggu setelah melahirkan dapat beresiko DM tipe 2
Plasenta dan hormon plasenta bersifat intoleran terhadap glukosa darah
Intoleran : tidak mampu mengatasi kadar glukosa darah yang tinggi,
justru mempertambah tinggi kadarnya (input ditambah untuk fetus)
Masa kehamilan, keadaan diabetiogenik
Kriteria O'Sullivan dan Mahan :
Dilakukan TTGO per 1 jam :
Puasa 105 mg/dL
1 jam 190 mg/dL
2 jam 165 mg/dL
3 jam 145 mg/dL
Menurut ADA (amercican diabetes association) ditambah dengan tipe TGT dan GDPT
Etiologi dan patogenesis DM
DM tipe 1
Antigen eksogen, misalnya virus coxsackie B4 (gondongan), mumms melewati
sistem imun perifer, memasuki sirkulasi darah
Antigen ditempeli oleh antibodi IgG (respon imun utama)
Antigen dengan IgG dikenali oleh sel B limfosit, active site pada IgG berikatan
dengan active site sel B limfosit
Sel B limfosit menyimpan memori terhadap agen infeksi yang sama
Sel T sitotoksik mendapatkan sinyal sitokin sel B untuk melakukan eksekusi
pada antigen (difagot, atau sinyal kematian lain)

Ikatan silang antara sel T, sel B, antigen, dan sel B pankreas, menyebabkan
marking pada sel B pankreas
Ketika virus yang sama menyerang, sel B pankreas ikut diserang oleh
autoantibodi sel B (HLA:human lyeukosit antibodi) plasma yang sudah
mengenalinya
Sel B pankreas rusak dan tidak dapat mensekretkan insulin
DM tipe 2
Disebabkan karena adanya sifat familial somatik yang kuat dari generasi DM
Sel tubuh yang dependent insulin menghasilkan (transkrip) reseptor insulin yang
kurang sempurna :
Daya proliferatif reseptor kurang, jumlah yang berikatan dengan insulin
sedikit
Insulin yang dihasilkan tidak memberikan respon intrasel (misal:aktivasi
kreatin kinase dalam membentuk cascade)
GLUT intrasel kurang sensitif terhadap respon intrasel dari reseptor
Akibatnya jaringan perifer bersifat kebal terhadap ikatan insulin
Insulin tidak dapat membuka kanal GLUT, akhirnya glukosa tidak bisa masuk
dan dipakai sel tubuh
Patofisiologi DM
Insulin menurun, glukagon meningkat
Efek katabolik lebih tinggi dibandingkan efek anabolik
Efek metabolik karbohidrat
+glikogenolisis +glukosa darah
Resistensi insulin, atau karena kurangnya sekresi insulin
Glukosa sirkulasi tidak dapat masuk memulai metabolisme sel
Sel tubuh kekurangan glukosa dan lapar seluler (polifagia)
Kadar glukosa menumpuk di sirkulasi darah, LFG meningkat
Glomerulus ginjal melebih ambang batas untuk glukosa yang harus difiltrat, glukosa
hasil filtrat berlebih
Perbedaan osmolaritas antara tubulus dan kapiler ginjal, menyebabkan air disekresikan
lebih banyak (encer ke pekat)
Banyaknya air yang hilang dari kapiler ke tubulus untuk dibuang bersama urine (poliuria)
menyebabkan dehidrasi
Pusat haus di hipotalamus yang mengatur osmolaritas CES dan CIS aktif, menyebabkan
rasa haus berlebih (polidipsi)
Karena sel lebih hipotonik dibandingkan plasma darah, maka sel mengalami penyusutan
(krenasi), berpengaruh pada sel saraf (neuropati)
Plasma darah yang hipertonik mengalami hipovolimia karena dehidrasi sel
Aliran darah ke sirkulasi perifer menurun, menyebabkan mikro/makroangipati dan
terkadang kesemutan
Penimbunan glikoprotein di sirkulasi perifer banyak terjadi karena kurangnya pelarut
plasma (air)
Efek metabolik lemak
Lipolisis sering terjadi akibat pemecahan glukosa yang tidak terpakai oleh sel
Hasil katabolik trigliserida berupa asam lemak dan gliserol kadarnya tinggi dalam darah
Asam lemak diuraikan lagi menjadi bentuk acetil coA - aseton, 3B hidroksibutirat,
as.asetoasetat
Tingginya kadar badan keton membuat H+ darah menumpuk, menyebabkan
ketoasidosis

Kompensasinya dapat berupa hiperventilasi, emesis, diare, mual, nyeri abdomen

(jelasnya di bawah)
Efek metabolik protein
Protein tubuh banyak yang dilepas dari deponya (biasanya dari otot)
Akibatnya terjadi penyusutan otot (BB turun tiba-tiba)
Hasil katabolik protein berupa asam amino kadarnya menjadi sangat tinggi, memicu
terjadinya glukoneogenesis, memperparah hiperglikemia
Gejala umum (khas) DM
Polifagia
Glukosa dalam sirkulasi tidak mampu memasuki sel tubuh (khususnya
otot, hati, dan lemak)
Sel tubuh tidak mampu menghasilkan sejumlah energi berupa ATP
Sel tubuh secara fisiologis lapar, tidak mendapat input glukosa untuk
diubah dalam bentuk ATP
Keadaan tersebut mengaktifkan pusat lapar di hipotalamus karena output
kalori sel berkurang
Polidipsia
Glukosa darah tinggi, osmolaritas tinggi
Zat terlarut dalam darah kadarnya lebih tinggi dibandingkan pelarutnya
(plasma darah) - osmolaritas tinggi
Mengaktifkan pusat haus di hipotalamus (osmoreseptor)
Rasa haus meningkat untuk menyeimbangkan kadar glukosa tinggi
Poliuria
Input H2O yang berlebih dari polidipsi, output pengeluaran urine
meningkat
-Insulin -vasopresin
Kerja vasopresin membantu absorpsi dari H2O di tubulus ginjal
H2O kurang direabsorpsi dari tubulus ginjal, H2O dibiarkan disekresikan
Glukosa hasil filtrat glomerulus, direabsorpsikan seluruhnya namun
beberapa disekresikan kembali
Glukosa kapiler tubulus melebihi kadar ambang osmolar, sehingga
glukosa ikut disekresikan
Adanya glukosa urine membuat keadaan hiperosmolar di tubulus ginjal
terhadap H2O, H2O akhirnya disekresikan lebih banyak
DM tipe 1
Sekresi insulin absolut karena autoimun atau idiopatik
Gejala komplikasi yang dapat timbul : DKA (diabetic ketoacidosis)
Ketoasis
Kadar insulin turun membuat kerja glukagon meningkat
Insulin yang sifatnya anabolik tidak mampu mengimbangi sifat katabolik
glukagon
Depot hasil kerja insulin banyak dilisiskan karena glukagon lebih tinggi
Sel tubuh tidak mendapat asupan glukosa, sebagai alternatif glukagon
memberikan pilihan
Glukagon mengakibatkan +glukoneogenesis +glikogenolisis +lipolisis
Hasil katabolik trigliserida (depot lemak di adiposa) : asam lemak bebas
dioksidasi menjadi acetil coA - badan keton (as.asetoasetat, 3B
hidroksibutirat, aseton)
Badan keton independent terhadap GLUT dan insulin (struktur kimia
sangat sederhana), mudah masuk sel

Asidosis
Meningkatnya badan keton menyebabkan H+ bebas di sirkulasi naik
Menyebabkan asidosis, pH -7.4
Kompensasi ke alkalosis (gejala komplikasi)
Nyeri abdomen, mual, muntah
H+ bebas dalam darah karena ketosis dibuang melalui muntah
Hiperventilasi (pernapasan kussmaul:pola nafas cepat dan dalam)
CO2 senyawa pembentuk H2CO3 dengan ikatannya trhdp H2O
H2CO3 bersifat asam dalam tubuh
CO2 banyak dikeluarkan melalui respirasi yang berlebih
Keluarnya CO2 menyebabkan H2CO3 tidak banyak terbentuk
Ditemukan HCO3- di bawah normal dalam urine
HCO3- direabsorpsi lebih banyak untuk mengikat H+ bebas dalam
darah, selebihnya disekresikan
DM tipe 2
Sekresi insulin relatif dengan resistensi insulin perifer
Gejala komplikasi yang dapat timbul : HHNK (hiperglikemia, hiperosmolar, nonketosis)
Non-ketosis - dehidrasi
Non-ketosis
Sekresi insulin masih bersifat relatif tidak absolut
Insulin yang masih cukup adekuat, tidak membuat kadar glukagon darah
meningkat tinggi
Insulin masih mampu melebihi aktivitas anaboliknya dibanding katabolik
glukagon
Asam lemak bebas dari trigliserida tidak banyak dilisiskan sehingga H+
darah masih dalam kadar normal
Dehidrasi
Tidak menimbulkan ketosis, namun karena terlalu hiperosmolar
disebabkan hiperglikemia yang tinggi, dapat dehidrasi akut
Dehidrasi menyebabkan lemah (fatigue), kulit, bibir, kering, pusing
Kebanyakan asimptomatik
4. Mampu menjelaskan penatalaksanaan diabetes melitus meliputi anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan terapi.
Gejala khas (klasik) DM
Poliuria : eksresi urine berlebih
Pada kadar glukosa darah mencapai 160-180 mg/dL menyebabkan glikosuria
Polidipsia : minum air berlebih, terus haus
Polifagia : makan berlebih, tidak kenyang
BB turun tanpa sebab
Gejala lain DM
Gejala yang timbul bisa karena adanya komplikasi
Lemah
Kesemutan
Gatal
Mata kabur
Disfungsi ereksi pria
Pruritus vulvae wanita : sensasi gatal pada vulva (vagina, hymen, labium minus)
Individu beresiko DM

Umur +45 thn

IMT +23 kg/m2 (kategori gemuk)
Hipertensi +:140/90 mmHg
Riwayat keluarga DM
Riwayat abortus bayi berulang
Riwayat apartus bayi cacat atau +4 kg
Riwayat DM saat kehamilan
Dislipidemia, HDL -35 mg/dL dan atau trigliserida +250 mg/dL
Faktor resiko epidemiologik
Usia bertambah
Lebih banyak dan lamanya obese
Distruksi lemak tubuh
Kurang aktivitas jasmani
Hiperinsulinemia
Jenis diagnosis DM
Digunakan sampel darah kapiler atau plasma vena
Untuk pemantauan (pengulangan) cukup darah kapiler
Pemeriksaan penyaring
Target : individu beresiko tinggi DM, dengan salah satu ciri di atas, namun tidak
bergejala khas
Dilakukan hanya dengan tes GDP atau GDS
Tujuan :
Menjaring pasien DM
TGT (toleransi glukosa terganggu) dengan GDS (glukosa darah sewaktu)
Berkaitan dengan penyakit cardio, hipertensi, dislipidemia
5-10 tahun berikutnya 1/3 berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT,
sisanya reversibel ke normal
GDPT (glukosa darah puasa terganggu) dengan GDP (glukosa darah puasa)
GDPT dan TGT merupakan fase sementara menuju DM
GDS
Bukan-belum pasti-DM
Plasma vena 110-199-200
Darah kapiler 90-199-200
GDP
Bukan-belum pasti-DM
Plasma vena 110-125-126
Darah kapiler 90-109-110
Hasil (belum pasti) : TGT atau GDPT
Hasil (-) dilakukan pengulangan setiap tahun sebagai tindak skrinning
pencegahan
Hasil (-) bagi usia di atas 45 tahun tanpa faktor resiko, pengulangan setiap 3
tahun
Hasil (+) dilakukan uji diagnostik DM
Uji diagnostik DM
Target : individu beresiko tinggi DM dengan gejala khas
Diagnostik pasti DM

Sebaiknya sampel berupa plasma vena dan GDP

Dilakukan TTGO (tes tolerasi glukosa oral) : pembebanan glukosa 2 jam
sebelum pemeriksaan glukosa darah post prandial
Cara penatalaksanaan TTGO :
3 hari sebelum pemeriksaan aktivitas makan dan jasmani normal
8 jam sebelum pemeriksaan puasa (tidak makan, boleh minum)
Tes GDP : 110-125-126 mg/dL
Pembebanan glukosa 75 gr/250 mL air (dewasa) dan 1.75 gr/kgBB/250
mL air (anak-anak) selama 5 menit
2 jam setelahnya tes GPP setiap 1/2 jam (post prandial)
Hasil :
1/2 jam, 1 jam, 1 1/2 jam di bawah 200 mg/dL
2 jam setelahnya dibawah 140 mg/dL
Di atas itu, diagnosis DM
Pemantauan dan uji komplikasi
Strip urine (glukosa urine, albumin, keton, pH HCO3-), pH darah, funduskopi
Lebih lengkap : slider dr.tyas PK endokrin
Terapi
Dapat diberikan secara non-farmakologik dan atau farmakologik
Non-farmakologik
Diet gizi
Lebih lengkap : slide dr.dian gizi DM1 dan DM2
Olahraga
Gaya hidup sehat
5. Mampu menjelaskan farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat hipoglikemi oral
dan insulin.
Obat antidiabetik oral
Insulin secretagogue
Sulfonilurea
Menyebabkan peningkatan BB, baik pada diabetesi kurus, tidak baik pada diabetesi
gemuk
Farmakodinamik
Penutupan K channel jaringan pankreas
Memberikan influks Ca2+ lebih tinggi daripada efluks K+
Menciptakan suasana mencapai ambang yang dibutuhkan dalam
pelepasan insulin
Penutupan K channel jaringan selain pankreas
Terkait dengan peran GLUT yang aktif ketika dalam keadaan ambang
Penurunan konsentrasi glukagon serum
Inhibisi tidak langsung dari peningkatan pelepasan insulin dan
somatostatin (penghambat sekresi sel A)
Farmakokinetik
Generasi pertama
Tolbutamid
Absorpsi baik, metabolisme hati cepat (aman pada diabetesi
lansia)

DOA pendek
T1/2 4-5 jam (pendek : aman pada diabetesi lansia)
Klorpropamid
T1/2 32 jam
Metabolisme perlahan di hati, diekskresikan dlm bentuk utuh di
urine (kurang aman pada lansia, insufesiensi hati atau ginjal)
Tolazamid
Potensi sama dengan klorpropamid
DOA pendek
Absorpsi paling lambat
T1/2 7 jam
Generasi kedua
Gliburid
Glipizid
T1/2 terpendek 2-4 jam (jarang menimbulkan hipoglikemik
dibanding gliburid)
Dapat disesuaikan dengan jadwal makan diabetesi
Menghindari terjadinya HAP (hiperglikemik akut pascaprandial)
Diminum 30 menit sebelum prandial untuk membantu absorpsi
obat
Glimepirid
Dosis yang diperlukan paling rendah untuk gol.sulfonilurea jenis
manapun
T1/2 5 jam (dapat diberikan sehari sekali +kepatuhan pasien)
DOA relatif lama
Dosis : 1 mg/hari (max. 8 mg/hari) segera sebelum makan
Meglitinid
Farmakodinamik
Membantu pelepasan insulin sel B pankreas dengan jalan menutup K channel
Farmakokinetik
Repaglinid
ODA sangat cepat 1 jam setelah ditelan
DOA 5-8 jam
T1/2 1 jam
Mengendalikan adanya HAP
Diminum sebelum prandial
Dosis : 0.5 mg/hari 30 menit sebelum makan
Derivat D-fenilalanin
Farmakodinamik
Membantu pelepasan insulin dengan pengaruhnya pada K channel sensitif ATP
Membantu sekresi fase 1 dalam mencegah HAP
Memperkuat respon sekretorik insulin terhadap beban glukosa oral, tidak pada
normoglikemia
Tidak banyak menimbulkan hipoglikemia
Farmakokinetik
Nateglinid
T1/2 1.5 jam (pendek : aman di hati dan ginjal)
Absorpsi 20 menit
Biguanida
Tidak menyebabkan penaikkan BB, baik bagi diabetesi gemuk
Farmakodinamik

Dikenal sebagai preparat euglikemik yang jarang menimbulkan hipoglikemia

Bekerja sebagai sparing-agent menurunkan resistensi jaringan terhadap insulin
(banyak pada diabetes tipe 2)
Bekerja tidak bergantung pada sel B pankreas, tetapi lebih kepada sel target
-glukoneogenesis di hati dan ginjal
-absorpsi glukosa sal.cerna (konversi glukosa-laktat oleh ertirosit)
Stimulasi langsung glikolisis jaringan
Penurunan kadar glukagon plasma sebagai inhibisi efek di atas
Farmakokinetik
Metformin
T1/2 1.5-3 jam
Tidak berikatan dengan pro.plasma
Tidak melewati metabolisme hati secara utuh
Blokade terhadap glukoneogenesis menyebabkan menumpuknya laktat
dari piruvat yang tidak digunakan (bergantung pada dosis)
Dosis : tab 3 x 500 mg/hari sebelum makan
Tiazolidinedion (glitazone)
Farmakodinamik
Bekerja menurunkan resistensi insulin jar.perifer
Merupakan ligan PPAR-y (peroxisome proliferator activated receptor-y)
Bekerja pada hati, lemak dan otot yang memiliki reseptor PPAR-y
Ketika berikatan ligan-reseptor akan memodulasi penyimpanan glukosa dan
sintesis lipid (penggunaan glukosa dan lipid jaringan)
Mengatur regulasi gen modulator
Farmakokinetik
Pioglitazone
Dosis : 15-30 mg/hari sebelum/sesudah makan
Rosiglitazone
Inhibitor a-glukosidase
Farmakodinamik
Menghambat kerja dari enzim pencernaan yang memecah poli/oligosakarida
menjadi monosakarida (glukosa, fruktosa)
Menghambat kerja enzim enterik brush border sel usus (a-glukosidae : sukrase,
maltase, glikoamilase, dekstranase)
Mengurangi pencernaan dan absorpsi pati setelah makan
Farmakokinetik
Acarbose : 100-200 mg 3x/hari (4-8 minggu)
Mioglitol
6. Mampu menjelaskan pencegahan diabetes melitus dalam kerangka five level
prevention.
Health Promotion
Edukasi dan wawasan kepada masyarakat luas tentang diabetes melitus
Bagaimana menghindarinya, faktor pencetus dan konsultasi ke dokter keluarga terdekat
Specific Protection
Berikan konsultasi yang lebih pada orang-orang beresiko DM mengenai gaya hidup
sehat, cara diet gizi yang baik (mencegah DM)
Bila perlu lakukan pemeriksaan penyaring
Early Diagnostic and Prompt Treatment
Lakukan uji diagnostik pasti DM pada individu dengan gejala khas dan juga beresiko

Diagnosis ditegakkan, berikan pengobatan agar tidak menjadi komplikasi

Disability Limitation
Diabetesi yang telah mengalami komplikasi dihilangkan sedikit demi sedikit penyebab
komplikasinya agar tidak menimbulkan kecacatan (amputasi, buta, koma)
Rehabilitation
Pasien hidup dengan progresi komplikasi yang menyebabkan kecacatan
Pasien diberikan fasilitas yang cukup dan keluarga untuk menjalani sisa aktivitas sehariharinya
7. Mampu menjelaskan komplikasi penyakit diabetes melitus.
Komplikasi metabolik akut
Mulai terjadinya perubahan konsentrasi glukosa plasma akut
DKA (diabetic ketoacidosis)
Definisi
Keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai 3 trias :
hiperglikemia, asidosis, ketosis
Faktor pencetus
Infeksi
Acute Myocard Infark
Acute pancreatitis
Obat steroid
Menghentikan atau mengurangi dosis insulin pada pasien DM tipe 1 atau
2
Patofisiologi
-Insulin +glukagon menyebabkan : +glikogenolisis +lipolisis
+glukoneogenesis +ketogenesis
Penumpukan glukosa darah - diuresis osmotik - hipovolemia - poliuria dehidrasi
Penumpukan glukosa darah - tidak dapat terpakai oleh jaringan perifer
khususnya otak - produksi berlebih badan keton - beban H+ naik asidosis
Gejala klinis
Dehidrasi : turgor kulit kurang, lidah, bibir kering, hipovolemia, syok
Asidosis : muntah, mual, diare
Infeksi, demam, penghentian dosis insulin
Diagnosis
Anamnesis
Kronologis penyakit DM, penggunaan insulin, gejala khas, gejala
penyerta DKA
Pemeriksaan fisik
Jalan napas, status mental, ginjal, funduskopi, status hidrasi
Pemeriksaan penunjang
Urine strip
HCO3- rendah
Keton serum + asam asetoasetat, 3B hidroksibutirat
Glucose strip
+ 250 mg/dL
PH darah -7.35
Pencegahan

Perbaikan kekacauan metabolik akibat defisiensi insulin

Pemulihan keseimbangan air dan elektrolit
Pengobatan yang mempercepat ketoasidosis
Pengobatan
Penggantian cairan dan garam yang hilang
-lipolisis -glukoneogenesis dengan pemberian insulin
Mengatasi stress pencetus DKA
Mengembalikan keadaan fisiologis normal
Dilakukan pemberian :
Cairan
Pemberian garam fisiologis untuk menggantikan elektrolit
yang hilang karena dehidrasi
Insulin
Kadar insulin yang dinaikkan menyebabkan glukagon
turun
Glukagon turun - glukoneogenesis dan glikogenolisis
ditekan - produksi glukosa dan keton berkurang
Kalium
Glukosa
Diberikan bukan untuk menormalkan glukosa darah, tapi
menekan ketogenesis
Ketogenesis akan terus terjadi jika asupan glukosa tidak
terus disimpan
Bikarbonat
Terapi bikarbonat hanya diperlukan pada kasus DKA berat
untuk menormalkan pH darah
HHNK (hiperglikemia, hiperosmolar, non-ketotic koma)
Bentuk komplikasi DM tipe 2 usia lebih tua
Hiperglikemia karena defisiensi insulin relatif dengan nilai GDS +600
mg/dL
Terjadi tanpa ketoasidosis
Menimbulkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dehidrasi berat
Pengobatan :
Pemberian asupan air yang lebih banyak (rehidrasi)
Penggantian elektrolit
Insulin regular
Hipoglikemia latrogenik
Disebabkan karena pemberian insulin yang berlebihan (syok insulin)
kebanyakan pada DM dependent insulin (tipe 1)
Kadang tidak disadari pada pemberian insulin rutin
Memicu pelepasan antagonist insulin (epinefrin, glukagon, GH, kortisol) :
efek somogyi
Glukagon
Bekerja hanya di hati
Meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis
Epinefrin
Hati : +glikogenolisis +glukoneogenesis
Lemak : +lipolisis
Otot : +glikogenolisis + proteolisis
Ginjal : +glukoneogenesis

Kortisol dan GH
Bekerja pada lemak dan otot, +glukoneogenesis
Resiko terjadinya hipoglikemia
Pasien DMT1 yang menjalani terapi insulin intensif (dominan) atau
standar
Pasien DMT2 yang menjalani terapi sulfonilurea atau insulin
standar
2 jam sesudah makan sampai waktu makan berikutnya
Menjelang makan berikutnya dan malam hari
Gejala klinis
Aktifnya epinefrin karena jalur simpatis hipotalamus menyebabkan :
Otonomik
Berkeringat
Palpitasi
Tremor
Lapar
Neuroglikopenik
Bingung
Mengantuk
Sulit berbicara
Inkoordinasi
Perilaku berbeda
Gangguan visual
Parestesi (perasaan sakit abnormal, kesemutan, rasa
terbakar, ditusuk-tusuk)
Malaise (perasaan tidak nyaman samar-samar)
Mual
Sakit kepala
Triad whipple untuk penegakkan diagnosis
Keluhan yang menujukkan gula darah rendah
GDS -3 mmol/L
Keluhan hilang secara cepat sesudah kelainan biokimia dikoreksi
Pengobatan
Pemberian glukosa oral (10-20 gr) atau IV (75-100 mL 20persen)
Pemberian hormon glukagon (1 mg) secara IM untuk memicu
glikogenolisis otot
Komplikasi kronik jangka panjang
Mikroangiopati
Retinopati
Mikroaneurysm arteriola retina menyebabkan perdarahan,
neovaskularisasi dan jar.parut (kebutaan)
Dilihat melalui funduskopi
Pengobatan : fotokoagulasi retina
Nefropati
Hipertrofi ginjal
Peningkatan GFR
Mikroalbuminuria
Proteinuria
Hipertensi
Neuropati

Gangguan jalur poliol (glukosa-sorbitol-fruktosa) akibat defisiensi

insulin
Penimbunan sorbitol, fruktosa jaringan saraf-terganggu kegiatan
metabolik sel-sel schwann-akson hilang
Kec.konduksi motorik berkurang (lambat bergerak), timbul nyeri,
kurang sensasi getar dan propriosepsi, hilangnya refleks tendon
dalam, kelemahan otot, atrofi
Neuropati otonom : diare nokturnal, impotensi, IMA (infark
myocard acute) tanpa nyeri
Makroangiopati
Terjadinya aterosclerosis
Menyebabkan penimbunan sorbitol intima vaskular, hiperlipoproteinemia,
kelainan pembekuan darah
Penyumbatan vaskular - a.coronaria, aorta - angina dan IMA
8. Mampu menjelaskan epidemiologi diabetes melitus meliputi jenis, faktor risiko dan distribusi.
9. Mampu menjelaskan pemeriksaan laboratorium pada kelainan endokrin, metabolisme dan
nutrisi.
Slide dr.tyas