SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

AVIANTARA, SH., M.Hum

NIP. 040 053 779
Malang, 10 April 1963
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
Ketua (Hakim Madya)
Pembina (IV/a)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
3 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 19 tahun 9 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.976.700,(dua juta sembilan ratus tujuh puluh enam ribu tujuh ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

Dra. UCI LUSIATI SANTOSO

20-11-1965

06-06-1993

GURU SMP

ISTERI

2.

ALIF KARTIKA IRIANTI

15-04-1994

PELAJAR

AK

3.

BAIQ CAKRA PRAKARSA

04-11-1997

PELAJAR

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007.

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH., M.Hum

NIP. 040 053 779

AVIANTARA, SH., M.Hum

NIP. 040 053 779

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JOHN DIAMOND TAMBUNAN, SH

NIP. 040 047 634
Tapanuli, 18 Agustus 1955
Laki-laki
Kristen Protestan
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
Ketua (Hakim Madya Muda)
Pembina Tk. I (IV/b)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
- Tahun 2 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 22 tahun 10 bulan
: PP. No. 79 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.909.600,(dua juta sembilan ratus sembilan ribu enam ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

RUBBINA SITOMORANG, A.Ma.Pd

28-09-1959

15 Maret 1985

PNS

ISTERI

2.

JURISTA RATU MONDRU

11-12-1985

MAHASISWA

AK

3.

FREESTA RATU MONDRU

21-08-1987

MAHASISWA

AK

4.

STEFI RATU MONDRU

13-05-1989

PELAJAR

AK

5.

MARITO RATU MONDRU

19-03-1991

PELAJAR

AK

6.

YOSUA PANGLIMA RAJA MONDRU

18-01-1993

PELAJAR

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 5 (lima) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007.

YANG MENERANGKAN,

JOHN DIAMOND TAMBUNAN, SH

NIP. 040 047 634

JOHN DIAMOND TAMBUNAN, SH

NIP. 040 047 634

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MACHRI HENDRA, SH.MH

NIP. 040 053 555
Jakarta, 10 April 1961
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
Wakil Ketua (Hakim Madya Pratama)
Pembina (IV/a)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 2 bulan masa kerja tambahan - tahun - bulan masa
kerja seluruhnya 19 tahun 1 bulan
: PP. No. 79 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.706.100,(dua juta tujuh ratus enam ribu seratus rupiah)
: MAJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.
1.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan
HARWATI

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

22 Oktober 1961

09 Maret 1990

Pekerjaan / Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Ibu Rumah Tangga

ISTERI

d. Jumlah Anak Seluruhnya : - orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

MACHRI HENDRA, SH.MH

NIP. 040 053 555

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

HERIANTO, SH
NIP. 040 070 263
Pare-Pare, 05 Desember 1966
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
Hakim (Hakim Pratama Madya)
Penata (III/c)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 7 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 11 tahun - bulan
: PP. No. 79 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.148.100,(dua juta seratus empat puluh delapan ribu seratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

1.

ASWATI, SH

2.

MUH. RIFKI IRGIAN P.

Tanggal

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

27 Maret 1969

27 Juli 1998

URT

ISTERI

03 Februari 2002

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 1 (satu) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

HERIANTO, SH
NIP. 040 070 263

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ANAK AGUNG GEDE SUSILA PUTRA, SH

NIP. 040 070 222
Buleleng, 25 Mei 1967
Laki-laki
Hindu
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
Hakim (Hakim Pratama Madya)
Penata (III/c)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 10 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan
masa kerja seluruhnya 10 tahun 11 bulan
: PP. No. 70 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.148.100,(dua juta seratus empat puluh delapan ribu seratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

GUSTI AYU KM. SIDE ASTITI

27-06-1970

24-08-1997

URT

ISTERI

2.

A. A GEDE WIBAWA P. S.

23-11-1997

SD

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 1 (satu) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 05 Oktober 2006

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

ANAK AGUNG GEDE SUSILA PUTRA, SH

NIP. 040 070 222

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

GEDE SUNARJANA, SH
NIP. 040 070 223
Singaraja, 29 Agustus 1968
Laki-laki
Hindu
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
Hakim (Hakim Pratama Madya)
Penata (III/c)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
1 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 9 tahun 8 bulan
: PP. No. 12 tahun 2003 dengan pokok gaji sebesar Rp. 1.870.700,(satu juta delapan ratus tujuh puluh ribu tujuh ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

MADE YENI RESTIYANTI, SH

01-06-1974

28-12-2000

URT

ISTERI

2.

PUTU AYU OCTAVIA AMANDA

09-10-2001

AK

3.

MADE WAHYU ARTHA SEDANA

27-12-2002

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2005

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

GEDE SUNARJANA, SH
NIP. 040 070 223

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

: HERLANGGA PATMADJA, SH
NIP. 040 069 956
: Pekanbaru, 28 Mei 1968
: Laki-laki
Islam
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
: Hakim (Hakim Pratama Madya)
: Penata (III/c)
: Pengadilan Negeri Majene
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
: 2 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 10 tahun 9 bulan
: PP. No. 79 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.148.100,(dua juta seratus empat puluh delapan ribu seratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Tanggal

No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Kelahiran (umur)

d. Jumlah Anak Seluruhnya : - (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

HERLANGGA PATMADJA, SH
NIP. 040 069 956

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ACHMAD SYARIPUDIN, SH
NIP. 040 070 255
Tanjung Karang, 25 Maret 1969
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
Hakim (Hakim Pratama Madya)
Penata (III/c)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
1 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 9 tahun 8 bulan
: PP. No. 79 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp. 1.870.700,(satu juta delapan ratus tujuh puluh ribu tujuh ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

NOVIN ANGRENI, AMK

14-11-1975

17-06-2001

CPNS

ISTERI

2.

MUHAMMAD ALI FATHAN SYARIFUDIN

12-03-2002

TK

AK

3.

MUHAMMAD YUNUS SYARIFUDIN

06-02-2005

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2005

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

ACHMAD SYARIPUDIN, SH
NIP. 040 070 255

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: BAYU SOHO RAHARDJO, SH NIP. 040 077 441
2. Tempat Tanggal Lahir
: Klaten, 02 Maret 1978
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
6. Jabatan Struktural/Fungsional
: Hakim / Hakim Pratama Muda
7. Pangkat Golongan
: Penata Muda Tk.I (III/b)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
: - Tahun 08 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 5 tahun 3 bulan
11. Digaji menurut
:
PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.016.800,(dua juta enam belas ribu delapan ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: M AJ E N E
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

1.

NITA ANDROMAS, A.Md.

2.

RAISHA LINTANG PHALOSA

Tanggal

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

02-01-1978 (30 Th)

27-06-2004

Swasta

ISTERI

25-02-2006

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 1 (satu) Orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

BAYU SOHO RAHARDJO, SH

NIP. 040 077 441

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: WAHYU SETIOADI, SH
NIP. 040 077 422
2. Tempat Tanggal Lahir
: Purwekerto, 18-06-1977
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
6. Jabatan Struktural/Fungsional: Hakim / Hakim Pratama Muda
7. Pangkat Golongan
: Penata Muda Tk.I (III/b)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
: - Tahun 08 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 5 tahun 3 bulan
11. Digaji menurut
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.016.800,(dua juta enam belas ribu delapan ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: M AJ E N E
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

1.

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan
NI WAYAN WIRAWATI, SH.,MSi

d. Jumlah Anak Seluruhnya :

dalam daftar gaji)

11-10-1977

08-02-2004

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT, AA)

Hakim

ISTERI
(Ditanggung Isteri)

Orang - (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

WAHYU SETIOADI, SH
NIP. 040 077 422

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: RONY SUATA, SH.MH
NIP. 040077327
2. Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 24 Januari 1979
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
6. Jabatan Struktural/Fungsional: Hakim / Hakim Pratama Muda
7. Pangkat Golongan
: Penata Muda Tk.I (III/b)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
: - Tahun 08 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 5 tahun 3 bulan
11. Digaji menurut
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.016.800,(dua juta enam belas ribu delapan ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: M AJ E N E
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

IRAWATI

28-09-1978

29-04-2006

ISTERI

2.

ZARA RANIAFITRI SUATA

13-10-2007

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 1 (satu) Orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

RONY SUATA, SH.MH

NIP. 040 077 327

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: TAUFIQ NOOR HAYAT, SH
NIP. 040 078
013
2. Tempat Tanggal Lahir
: Surakarta, 02 Mei 1979
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
6. Jabatan Struktural/Fungsional: Hakim / Hakim Pratama Muda
7. Pangkat Golongan
: Penata Muda Tk. I (III/b)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
: - Tahun 08 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa kerja
seluruhnya 5 tahun 3 bulan
11. Digaji menurut
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.016.800,(dua juta enam belas ribu delapan ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: M AJ E N E
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Kelahiran (umur)

d. Jumlah Anak Seluruhnya :

dalam daftar gaji)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Tanggal

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Orang - (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
PELAKSANA TUGAS
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

RONY SUATA, SH.MH

NIP. 040 077 327

TAUFIQ NOOR HAYAT, SH

NIP. 040 078 013

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: I MADE ADITYA NUGRAHA, SH
NIP. 040 077
590
2. Tempat Tanggal Lahir
: Denpasar, 26 Oktober 1979
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Hindu
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
6. Jabatan Struktural/Fungsional: Hakim / Hakim Pratama Muda
7. Pangkat Golongan
: Penata Muda Tk.I (III/b)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
: 01 Tahun 05 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 5 tahun 7 bulan
11. Digaji menurut
: PP. No. 11 tahun 2008 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.218.500,(dua juta dua ratus delapan belas ribu lima ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: M AJ E N E
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

1.

NI KADEK SUGIANTARI PRANAWATI, SH

07-01-1981

30-09-2005

ISTERI

2.

I PUTU DENI KALYANA DIATMIKA

09-01-2006

AK

3.

I MADE MARIO VEDANANTA DIATMIKA

05-03-2008

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) Orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 22 September 2008

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040047634

I MADE ADITYA NUGRAHA, SH

NIP. 040 077 590

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: KHAERUNNISA, SH
NIP. 220 001
882
2. Tempat Tanggal Lahir
: Sungguminasa, 29 September 1978
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Agama
: Islam
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) / Pejabat Negara
6. Jabatan Struktural/Fungsional: Hakim / Hakim Pratama
7. Pangkat Golongan
: Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
:
03 Tahun 02 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan
masa kerja seluruhnya 3 tahun 2 bulan
11. Digaji menurut
: PP. No. 11 tahun 2008 dengan pokok gaji sebesar Rp.2.063.300,(dua juta enam puluh tiga ribu tiga ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: M AJ E N E
a. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
b. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
c. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

No. Nama Isteri / Suami / Anak Tanggungan

1.

HAFID PRATAMA, SE

28-04-2978

12-03-2005

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

WIRASWASTA

SUAMI

e. Jumlah Anak Seluruhnya : - Orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 22 April 2008

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040047634

KHAERUNNISA, SH
NIP. 220 001 882

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

A. MUHAJERING, SH
NIP. 040 051 423
Amali, 02 Februari 1959
Laki-Laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Panitera / Sekretaris
Penata Muda Tk. I (III/b)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
- Tahun 06 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 21 tahun 9 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.500.700,(satu juta lima ratus ribu tujuh ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

1.

SITTI NURBAYA

2.

A. AGUNG BANGSAWAN MURYA

Tanggal

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

1963

12-10-1997

PNS

ISTERI

31-05-2000

SD

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 1 (satu) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :

Majene, 31 Desember 2007

Wakil Ketua Pengadilan Negeri Majene,

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH., M.Hum

NIP. 040 053 779

A. MUHAJERING, SH
NIP. 040 051 423

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

H. AKHMAD, SH
NIP. 040 039 057
Tarantang, 10-07-1958
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Panitera / Sekretaris
Penata Tk.I (III/d)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
4 Tahun 1 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 27 tahun 1 bulan
: PP. No. 66 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.412.700,(satu juta empat ratus dua belas ribu tujuh ratus rupiah)
: MAJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

HJ. SASMIATI, A.Ma.Pd

27-06-1967

04-10-1987

PNS (Guru SD)

Isteri

2.

AKSA RISMAWATI

27-07-1988

Pelajar

AK

3.

WAHYUDI AHMAD

16-08-1994

Pelajar

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

H. AKHMAD, SH
NIP. 040 039 057

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: Hj. AMIRAH SORENG, S.Sos
NIP. 040 026
157
2. Tempat Tanggal Lahir
: BAJO, 12 Juli 1953
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Agama
: Islam
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional: Staf Urusan Umum
7. Pangkat Golongan
: Penata (III/c)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
: 1 Tahun 10 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan
masa kerja seluruhnya 33 tahun - bulan
11. Digaji menurut
: PP. No. 66 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.510.200,(satu juta lima ratus sepuluh ribu dua ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: MAJ E N E
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.
Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b.
Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp.

sebulan
c.
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
Tanggal

No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

d.

Keterangan
(AK, AT,
AA)
Ditanggung
Suami

Jumlah Anak Seluruhnya : - (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

Hj. AMIRAH SORENG, S.Sos

NIP. 040 026 157

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
: SALMA PALOGAI, S.Pd.I
NIP. 040 045 263
2. Tempat Tanggal Lahir
: BUMIAYU, Tahun 1960
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Agama
: Islam
5. Status Kepegawaian
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional
: Panitera Muda Pidana
7. Pangkat Golongan
: Penata Muda Tk. I (III/b)
8. Pada Instansi
: Pengadilan Negeri Majene
9. Dep. Lembaga
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
10. Masa Kerja Golongan
: 03 Tahun 02 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan
masa kerja seluruhnya 24 tahun 4 bulan
11. Digaji menurut
:
PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.535.200,(satu juta lima ratus tiga puluh lima ribu dua ratus rupiah)
12. Alamat/Tempat Tinggal
: M AJ E N E
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

ARIFIN

20-08-1958

25-01-1989

WIRAWASTA

SUAMI

2.

RISMA PURNAMA

13-11-1989

MAHASISWI

AK

3.

ENNY SATRIANI

25-12-1992

PELAJAR

AK

4.

MUHAMMAD ARWIN YUSUF

29-01-1996

PELAJAR

AK

Jumlah Anak Seluruhnya : 3 (tiga) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

SALMA PALOGAI, S.Pd.I

NIP. 040 045 263

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
:
Agama
Status Kepegawaian
:
Jabatan Struktural/Fungsional:
Pangkat Golongan
Pada Instansi
:
Dep. Lembaga
Masa Kerja Golongan
Digaji menurut
Alamat/Tempat Tinggal

: JAWARUDDIN, SH
NIP. 040 060 206
: Tullu Bulan, 4 Agustus 1963
Laki-laki
: Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Panitera Pengganti
: Penata Muda Tk. I (III/b)
Pengadilan Negeri Majene
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
: 2 Tahun 2 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 16 tahun 10 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.401.900,(satu juta empat ratus satu ribu sembilan ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

1.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

WILDA RAHIM, S.Pd

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Pangkep, 30 September 1979

18 Juli 2004

Keterangan
(AK, AT,
AA)

ISTERI

d. Jumlah Anak Seluruhnya : - (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

JAWARUDDIN, SH
NIP. 040 060 206

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MUKHTAR MURSID, SH
NIP. 040 066 540
Polmas, 28 Oktober 1966
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Panitera Pengganti
Penata Muda (III/a)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 7 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 15 tahun 01 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.618.000,(satu juta enam ratus delapan belas ribu rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

ROSTINA

02-08-1975

1997

URT

ISTERI

2.

A. IQBAL PRATAMA PUTRA

01-05-1999

SD

AK

3.

A. GHOZALI DWI PUTRA

08-06-2003

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 14 April 2008

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

MUKHTAR MURSID, SH
NIP. 040 066 540

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JAMALUDDIN
NIP. 040 041 757
Majene, 17 Mei 1967
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Jurusita
Penata Muda (III/a)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
4 Tahun 0 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 26 tahun 8 bulan
: PP. No. 10 tahun 2008 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.775.600,(satu juta tujuh ratus tujuh puluh enam ribu lima ratus rupiah)
: MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)
-

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

d. Jumlah Anak Seluruhnya : - orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 30 April 2008

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.Hum
NIP. 040 053 779

J AM ALU D D I N
NIP. 040 041 757

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ANWAR, SE
NIP. 040 065 652
Malunda, 1 Juni 1967
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Jurusita Pengganti
Penata Muda (III/a)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
3 Tahun 2 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 17 tahun 1 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.285.300,(satu juta dua ratus delapan puluh lima ribu tiga ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

SRI BONE ANWAR

25-09-1971

10-10-1999

GURU SD

ISTERI

2.

MUH. AGUNG SYAIFULLAH ANWAR

24-08-2000

SD

AK

3.

MUH. AQMAL HASBUNALLAH ANWAR

11-06-2002

TK

AK

4.

MUH.NUR CHOLIS ANWAR

15-06-2006

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 3 (tiga) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

A N W A R, SE
NIP. 040 065 652

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

HASNAH HASAN
NIP. 040 055 066
Majene, 21 Maret 1968
Perempuan
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Panitera Muda Hukum
Penata Muda (III/a)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 20 tahun 8 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.375.900,(satu juta seratus delapan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

BAKRI PONTOI

05-08-1966

16-09-1990

PNS

SUAMI

2.

MUHAMMAD IMAM BAKRI

10-07-1992

PELAJAR

AK

3.

MUHAMMAD ILHAM BAKRI

13-04-1995

PELAJAR

AK

4.

MUHAMMAD IKRAM BAKRI

26-01-2000

PELAJAR

AK

5.

MUHAMMAD IHRAM BAKRI

26-01-2000

PELAJAR

AK

6.

SITTI AULIA SYAHRANI BAKRI

05-06-2002

TK

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 5 (lima) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

HASNAH HASAN
NIP. 040 055 066

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

M. SALEH
NIP. 040 047 340
Saleppa, Tahun 1966
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Panitera Muda Perdata
Pengatur Tk. I (II/d)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 7 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 20 tahun - bulan
: PP. No. 66 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.116.300,(satu juta seratus enam belas ribu tiga ratus rupiah)
: MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

NASRIAH

Tahun 1969

30-01-1987

URT

ISTERI

2.

SITTI FATIMA

02-11-1987

SMK

AK

3.

NUR FITRAH

03-05-1991

Tsanawiah

AK

4.

ILHAM ,MAULANA SALEH

07-12-1993

SD

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 3 (tiga) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

M. S A L E H
NIP. 040 047 340

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

M. AGUS JAYA
NIP. 040 044 863
Majene, 04 Agustus 1962
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Jurusita Pengganti
Pengatur Tk. I (II/d)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 22 tahun - bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.381.400,(satu juta tiga ratus delapan puluh satu ribu empat ratus rupiah)
: MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

SOFYAN SYAURI

01-09-1987

MAHASISWA

AK

2.

TAFRIJIAH

02-09-1989

PELAJAR

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

M. AGUS JAYA
NIP. 040 044 863

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IRA AMPERAWATI
NIP. 040 068 926
Jakarta, 14 November 1966
Perempuan
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Panitera Pengganti
Pengatur Tk. I (II/d)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
1 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 13 tahun 9 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.261.400,(satu juta dua ratus enam puluh satu ribu empat ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

1.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Ir. A. RAFLY NUR

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

21Agustus 1962

16-07-1994

PNS

Keterangan
(AK, AT,
AA)
Ditanggung
Suami

2.

MUH. FAUZON AZIMA NUR

20 Agustus 1996

PELAJAR

AK

3.

MUH. IRFAN MUMTAZ NUR

24 Juli 2003

TK

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

IRA AMPERAWATI
NIP. 040 068 926

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RUSLAN
NIP. 040 067 929
Majene, 11 November 1967
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Pengatur Tk. I (II/d)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
1 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 13 tahun 9 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.261.400,(satu juta dua ratus enam puluh satu ribu empat ratus rupiah)
: M AJ E N E

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak

Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

JUPLIANA

25-03-1969

10-04-1994

URT

ISTERI

2.

RINI ARIANI

31-01-1995

PELAJAR

AK

3.

VITRIA DESIAWANTI

10-09-2000

PELAJAR

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

R U S LAN
NIP. 040 067 929

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MAHARDI
NIP. 040 065 649
Tandung, 9 Juni 1973
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Jurusita Pengganti
Pengatur (II/c)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 17 tahun 1 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.183.000,(satu juta seratus delapan puluh tiga rupiah)
: Tinambung / Katitting Kab. Polewali Mandar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

MARENDENG

17-08-1978

09-08-1999

URT

ISTERI

2.

MUH. ALFHAYED

09-07-2000

PELAJAR

AK

3.

SITI MARINI MAHARDIKA PUTRI

18-03-2002

PELAJAR

AK

4.

MUHAMMAD SIDANE

21-10-2006

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 3 (tiga) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

M AH AR D I
NIP. 040 065 649

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

SAPARUDDIN
NIP. 040 065 650
Majene, 17 Mei 1967
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Jurusita Pengganti
Pengatur (II/c)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 8 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 17 tahun 1 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.183.000,(satu juta seratus delapan puluh tiga rupiah)
: MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

HUSRI ANI

28-08-1967

16-03-1987

URT

ISTERI

2.

SRI WAHYUNI

06-01-1989

PELAJAR

AK

3.

M. AJIT SYABANUR

01-03-1997

PELAJAR

AK

4.

NUR SAFIRA

13-01-2005

PELAJAR

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 3 (tiga) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

SAPARUDDIN
NIP. 040 065 650

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

SOSIAWAN
NIP. 040 043 996
Polewali, 9 September 1959
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Jurusita Pengganti
Pengatur (II/c)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
2 Tahun 2 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan masa
kerja seluruhnya 21 tahun 5 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.266.400,(satu juta dua ratus enam puluh enam ribu empat ratus rupiah)
: MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut
No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran (umur)

Perkawinan

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

SAHAWIAH

31-12-1962

1984

URT

ISTERI

2.

SYAMSIARWAN

18-09-1984

Pelajar

AK

3.

SASMAWATI

27-11-1986

Pelajar

AK

4.

SOPYAN

05-10-1995

Pelajar

AK

5.

SWANDI

26-05-1998

Pelajar

AK

6.

LAILATUSSHALIHAH

10-09-2001

Pelajar

AK

7.

SUCI

11-11-2002

AK

8.

LINDA

15-09-2006

AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 7 (tujuh) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

S O S I AWAN
NIP. 040 043 996

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MARSUKI RAGA
NIP. 040 035 449
Majene, 20 November 1959
Laki-laki
Islam
Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
Jurusita Pengganti
Pengatur Muda (II/a)
Pengadilan Negeri Majene
Mahkamah Agung Republik Indonesia
9 Tahun 7 Bulan masa kerja tambahan 3 tahun bulan masa
kerja seluruhnya 29 tahun 3 bulan
: PP. No. 66 tahun 2005 dengan pokok gaji sebesar Rp.1.030.700,(satu juta tiga puluh ribu tujuh ratus rupiah)
: MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

1.

HADIJAH

14-04-1965

14-02-1993

URT

ISTERI

2.

HANITANENGSI

09-04-1983

Pelajar

AK

3.

MUH. ARRUM UMAR

23-11-1984

Pelajar

AK

4.

MUH. MARHADI MUHARRAM

27-09-1986

Pelajar

AK

5.

KINANA ARSI ANNA

09-09-1988

Pelajar

AK

6.

JAUHARI MARDIANSYAH

16-12-1989

Pelajar

AK

7.

AKSA MARHADI

02-0401994

Pelajar

AK

8.

SITTI HARTINA NENGSIH

29-04-1996

Pelajar

AK

9.

NURMIATI

27-04-2001

AK

27-09-2006

AK

10. KURNIAWAN ABDI

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 9 (delapan) orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

MARSUKI RAGA
NIP. 040 035 449

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
:
Agama
Status Kepegawaian
:
Jabatan Struktural/Fungsional:
Pangkat Golongan
Pada Instansi
:
Dep. Lembaga
Masa Kerja Golongan
Digaji menurut
Alamat/Tempat Tinggal

: ANDI MUHAMMAD SYAHRUL K, A.Md

NIP. 220 005 189
: Majene, 5 Juli 1979
Laki-laki
: Islam
Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
: Pengatur (II/c)
Pengadilan Negeri Majene
: Mahkamah Agung Republik Indonesia
:
03 Tahun 09 Bulan masa kerja tambahan tahun bulan
masa kerja seluruhnya 03 tahun 09 bulan
: PP. No. 9 tahun 2007 dengan pokok gaji sebesar Rp.864.240,(delapan ratus enam puluh empat ribu dua ratus empat puluh
rupiah)
: MAJENE

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)
-

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

Jumlah Anak Seluruhnya : - orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI :
KETUA PENGADILAN NEGERI MAJENE,

Majene, 31 Desember 2007

YANG MENERANGKAN,

AVIANTARA, SH.,M.HUM
NIP. 040 053 779

ANDI MUHAMMAD SYAHRUL K, A.Md

NIP. 220 005 189

CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat Golongan
8. Pada Instansi
9. Dep. Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji menurut

:
NIP.
:
:
:
: Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)
:
:
:
:
:
Tahun
Bulan masa kerja tambahan
tahun
masa kerja seluruhnya
tahun
bulan
: PP. No.
tahun
dengan pokok gaji sebesar Rp.

12. Alamat/Tempat Tinggal

bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampaikan Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar

Rp. sebulan
c. Mempunyai pensiun/pensiunan janda
Rp. sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No.

Nama Isteri / Suami /Anak Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

Pekerjaan /
Sekolah

Keterangan
(AK, AT,
AA)

e. Jumlah Anak Seluruhnya :

orang (yang menjadi Tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikkan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
MENGETAHUI :

NIP.
CATATAN :
AK. : Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat

Majene,
YANG MENERANGKAN,

NIP.