FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI
,A.Md.Keb

NAMA
NRP
JABATAN
UNIT KERJA
PENILAIAN SEKARANG
PENILAIAN SEBELUMNYA
PERIODE PENILAIAN

NO

PEJABAT YANG MENILAI

NAMA
Sri Yanti AMK
NRP
10.2002.004
JABATAN
Kasie Keperawatan
UNIT KERJA
Keperawatan

Bidan
IGD & Rawat Inap
1 Januari 2016
1 tahun

INDIKATOR PENILAIAN

1 Pengetahuan dan tanggung jawab

1.1 Mengerti akan tugasnya
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
penugasan
1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
Rumah Sakit
1.5 Kejujuran dalam bekerja
TOTAL
2 Prestasi Kerja
2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO
2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
maupun pekerjaan
2.4 Inisiatif dalam bekerja
2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
ruang lingkup pekerjaan
TOTAL
3 Interaksi sosial
3.1 Tanggap terhadap pelanggan
3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit
TOTAL
4 Disiplin
4.1 Datang dan pulang tepat waktu
4.2 Keberadaan di tempat tugas
4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit
4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu
TOTAL
5 Kepemimpinan
5.1 Visi
5.2 Perencanaan dan pengorganisasian
5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan

BOBOT

NILAI

RATA-RATA
NILAI

BOBOT x
RATA-RATA

masalah
5.5 Pengarahan dan bimbingan
5.6 Menghadapi situasi menekan
5.7 Pelaporan
TOTAL
TOTAL :
Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai,

Karyawan yang dinilai,

Atasan Penilai,

( .)

( .)

( .)

Tanggal:

Tanggal:

Tanggal: