BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini .. tanggal ... bulan ... tahun 2012 Sesuai dengan
peraturan menteri kesehatan No. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotik yang lama :
Nama
: .......................................................................
Nomor STRA
: .......................................................................
Alamat
: .......................................................................
.......................................................................
Nama Apotik
Alamat Apotik

: .......................................................................
: .......................................................................
.......................................................................

B. Apoteker Pengelola Apotik yang baru / Pengganti :

Nama
: .......................................................................
Nomor STRA
: .......................................................................
Alamat
: .......................................................................
C. Dengan Disaksikan Oleh :
1. Nama
: .......................................................................
Jabatan
: .......................................................................
2. Nama
: .......................................................................
Jabatan
: .......................................................................
Nomor NIP
: .......................................................................
Telah melakukan Penyerahan :
1. Resep resep Dari tanggal ............................ Sampai dengan tanggal
. berjumlah . Lembar.
2. Obat obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Kunci kunci lemari penyimpanan terdiri dari . buah.
3. Obat keras tertentu/Bahan berbahaya dan Obat lainnya sebagaimana
terlampir. Kunci kunci lemari penyimpanan obat Keras Tertentu/ bahan
berbahaya dan Obat lainnya terdiri dari buah.
4. Lain lain yang dianggap perlu.
Demikianlah berita acara serah teriman ini kami buat, sesungguhnya dengan
penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), dan
dikirimkan kepada :
1.
2.
3.
4.

Direktur Jendral Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Satu sebagai arsip.
Tasikmalaya, 20

Yang Menerima :
Apoteker Pengelola Apotik
Apotik
Yang Baru/Pengganti

Yang Menyerahkan :
Apoteker

Pengelola

Yang Lama

(.)
STRA No. .
.

(..)
STRA
No.
Saksi Saksi :

1. .
.
..

2.

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
1. DAFTAR RINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAHTERIMAKAN (awal juni
2012)
No.
1
2
3
4
5

Nama
Codein 15 mg Tablet
Codipront Capsul
Codipront Cum Exp Kapsul
Codipront Cum Exp Syrup
Coditam Tab

Jumla
h
434

Satua
n
Tablet

24

Kapsul

10

Kapsul

Botol

163

Tablet

2. DAFTAR RINCIAN PSIKOTROPIKA YANG DISERAHTERIMAKAN (awal

juni 2012)
No.
1
2
3
4
5
6
7
7
8
9
10
11
12
13
14

Nama
Alganax 0.25 mg
Alganax 0.5 mg
Valisanbe Inj
Analsik Tab
Braxidin Tab
Melidox Tab
Opineuron Tab
Phenobarbital 30 mg
Proneuron Tab
Stesolid rectal 5 mg Tube
Valizanbe 2 mg Tab
Valizanbe 5 mg Tab
Zolastin 1 mg Tab
Zypraz 1mg Tab
Sanmag Tab

Jumla
h
11
17

12
130
150
169

1155
1000
68
14

0
193.5

2
0
167

Satua
n
Tablet
Tablet
Ampu
l
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet