KONSEKUENSI (C)

Domains

Tidak Bermakna

Kecil

Sedang

Besar

Bencana

Dampak pada
keselamatan
pasien, staf,
atau publik
(kerugian fisik /
psikologis

Luka minimal tidak

memerlukan / pengobatan
minimal.

Luka atau sakit minimal,

memerlukan penanganan
minimal
Memerlukan istirahat 3
hari
Peningkatan lama
perawatan 1-3 hari

Luka sedang memerlukan

penanganan profesional
Memerlukan istirahat
selama 4-14 hari
Peningkatan lama rawat
4-15 hari
Suatu kejadian yang
berakibat pada sejumlah
kecil pasien

Luka besar yang

membawa akibat
ketidakmampuan jangka
panjang / cacat.
Memerlukan istirahat > 14
hari
Peningkatan lama rawat
sampai > 15 hari
Kesalahan penanganan
pasien dengan efek
jangka panjang

Insiden yang
mengakibatkan kematian
Luka permanen di banyak
tempat atau yang
mengakibatkan efek
kesehatan yang tidak
dapat dipulihkan
Suatu kejadian yang
berdampak pada sejumlah
besar pasien

Mutu / Keluhan
/ Audit

Bagian kelengkapan
penatalaksanaan /
pengobatan atau
pelayanan kurang optimal
Keluhan / pertanyaan
tidak resmi

Keseluruhan
penatalaksanaan /
pengobatan atau
pelayanan kurang optimal
Keluhan formal (tingkat 1)
Penyelesaian lokal
Kegagalan tunggal untuk
memenuhi standar
internal
Implikasi ringan bagi
keselamatan pasien jika
tidak ditanggulangi
Penurunan peringkat
kinerja jika tidak
ditanggulangi
Rekomendasi diberikan.
Ketidaksesuaian dengan
standard

Penatalaksanaan /
pengobatan atau
pelayanan telah menurun
secara bermakna
keefektifannya
Keluhan formal (tingkat 2)
Penyelesaian lokal
(dengan potensi menuju
tinjauan independen)
Kegagalan berulang untuk
memenuhi standar
internal
Implikasi besar bagi
keselamatan pasien jika
temuan tidak
ditindaklanjuti
Rekomendasi yang
bermakna.
Ketidaksesuaian dengan
standard utama.

Ketidaksesuaian dengan
standar nasional dengan
resiko yang bermakna
bagi pasien jika tidak
ditanggulangi
Keluhan berlipat ganda /
tinjauan independen
Peringkat kinerja rendah
Laporan kritis
Tindakan mendesak.
Berbagai rekomendasi
yang bermakna.
Ketidaksesuaian besar
terhadap standard

Tingkat
ketidakberterimaan secara
keseluruhan dari mutu
penatalaksanaan /
pengobatan / pelayanan
Kegagalan umum dari
keselamatan pasien jika
temuan tidak
ditindaklanjuti
Pemeriksaan /
penyelidikan ombudsman
Kegagalan umum untuk
memenuhi standar
nasional
Penuntutan
Laporan kritikal yang
berat.

Tidak perlu istirahat

Rekomendasi minor
Ketidaksesuaian kecil
terhadap standard

www.lean-indonesia.blogspot.com

Sumber Daya
Manusia /
Pengembangan
Organisasi /
Kepegawaian /
Kompetensi

Tingkat kepegawaian
rendah jangka pendek
yang menurunkan mutu
pelayanan sementara (< 1
hari)

Tingkat kepegawaian
rendah jangka pendek
yang menurunkan mutu
pelayanan

Terlambatnya penyediaan
sasaran utama /
pelayanan karena
kurangnya staf.
Tingkat kepegawaian atau
kompetensi yang tidak
aman (> 1 hari)
Moral staf yang rendah
Tingkat kehadiran staf
yang rendah untuk
pelatihan yang
disyaratkan / utama

Ketidakpastian
penyediaan sasaran
utama / pelayanan karena
kurangnya staf.
Tingkat kepegawaian atau
kompetensi yang tidak
aman (> 5 hari)
Kehilangan staf utama
Moral staf yang sangat
rendah
Tidak ada staf yang hadir
untuk pelatihan yang
disyaratkan / utama

Tidak terjadi penyediaan

sasaran utama /
pelayanan karena
kurangnya staf.
Tingkat kepegawaian atau
kompetensi yang tidak
aman secara terusmenerus
Kehilangan banyak staf
utama
Tidak ada staf yang hadir
untuk pelatihan yang
disyaratkan / utama
secara terus-menerus

Kewajiban
UndangUndang /
Pemeriksaan

Tidak ada / minimal

dampak atau pelanggaran
dari pedoman / kewajiban
undang-undang

Pelanggaran perundangundangan
Penurunan peringkat
kinerja jika tidak
ditanggulangi

Pelanggaran tunggal
kewajiban undang-undang
Menantang rekomendasi
eksternal / peringatan
perbaikan

Pelaksanaan tindakan
Pelanggaran berlipat
ganda kewajiban undangundang
Peringatan perbaikan
Tingkat kinerja rendah
Laporan kritis

Pelanggaran berlipat
ganda kewajiban undangundang
Penuntutan
Diperlukan perubahan
sistim secara keseluruhan
Tingkat kinerja nol
Laporan kritis yang berat

Pemberitaan
yang merugikan
/ Reputasi

Rumor
Potensi perhatian publik

Peliputan media lokal

penurunan sementara dari
kepercayaan publik
Bagian-bagian dari
harapan publik tidak
tercapai

Peliputan media lokal

penurunan jangka
panjang dari kepercayaan
publik

Peliputan media nasional

dengan < 3 hari
pelayanan jauh dibawah
harapan publik yang wajar

Peliputan media nasional

dengan > 3 hari
pelayanan jauh dibawah
harapan publik yang
wajar.
Kehilangan total dari
kepercayaan publik

Sasaran bisnis /
proyek

Peningkatan biaya yang

tidak berarti / melesetnya
jadwal

< 5 persen melampaui

anggaran proyek
Melesetnya jadwal

510 persen melampaui

anggaran proyek
Melesetnya jadwal

1025 persen melampaui

anggaran proyek
Melesetnya jadwal
Sasaran utama tidak
tercapai

Insiden menyebabkan >25

persen melampaui
anggaran proyek
Melesetnya jadwal
Sasaran utama tidak
tercapai

www.lean-indonesia.blogspot.com

Keuangan
termasuk Klaim

Kehilangan kecil
Resiko klaim kecil

Kehilangan 0.10.25
persen anggaran
Klaim kurang dari Rp. 100
juta

Kehilangan 0.250.5
persen anggaran
Klaim antara Rp. 100 juta
1 milyar

Ketidakpastian
penyediaan sasaran
utama / kehilangan 0.5
1.0 persen anggaran
Klaim antara 1 - 2 milyar.
Pembeli gagal membayar
tepat waktu

Tidak terjadi penyediaan

sasaran utama /
Kehilangan >1 persen
anggaran
Kegagalan untuk
memenuhi spesifikasi /
meleset
Kehilangan kontrak /
pembayaran sesuai hasil
Klaim > 2 milyar

Terhentinya
Usaha /
Pelayanan /
Dampak
Lingkungan

Kehilangan / penghentian
> 1 jam
Tidak ada atau dampak
minimal bagi lingkungan

Kehilangan / penghentian
> 8 jam
Dampak minimal bagi
lingkungan

Kehilangan / penghentian
> 1 hari
Dampak sedang bagi
lingkungan

Kehilangan / penghentian
> 1 minggu
Dampak besar bagi
lingkungan

Kehilangan tetap dari

pelayanan atau fasilitas
Dampak malapetaka bagi
lingkungan

Pelanggaran
Kerahasiaan
yang
melibatkan Data
Identifikasi
Personal (PID),
termasuk
kehilangan data

Pelanggaran kerhasiaan
kecil. Hanya satu orang
terkena dampak

Kerusakan pada reputasi

individual. Kemungkinan
perhatian media, misal
keterlibatan selebriti.
Potensi pelanggaran
serius. Kurang dari 5
orang terkena dampak
atau resiko dinilai rendah,
misal file dienkripsi

Kerusakan reputasi tim.

Beberapa perhatian media
lokal yang mungkin tidak
tersebar secara umum.
Potensi pelanggaran
serius dan resiko dinilai
tinggi, misal kehilangan
catatan klinis yang tidak
terenkripsi, sampai 20
orang terkena dampak

Kerusakan reputasi
pelayanan/ peliputan
media lokal utama tingkat
rendah.
Kerusakan reputasi
organisasi/peliputan
media lokal.
Pelanggaran kerahasiaan
serius misal sampai 100
orang terkena dampak

Kerusakan reputasi
Korporat/Peliputan media
nasional.
Pelanggaran serius
dengan potensi
kehilangan PID atau lebih
dari 1000 orang terkena
dampak

Pengalaman
Pasien

Ketidakpuasan
Pengalaman pasien.
Tidak berhubungan
langsung dengan
pelayanan pasien.

Ketidakpuasan
Pengalaman pasien,
berhubungan langsung
dengan pelayanan pasien
mudah diatasi.

Kesalahan pengelolaan
pelayanan pasien /
pelanggaran prosedur
kerja

Kesalahan serius dalam

pengelolaan pelayanan
pasien / pelanggaran
prosedur kerja.

Ketidakpuasan
menyeluruh atas
pelayanan pasien /
prosedur kerja.

www.lean-indonesia.blogspot.com

Likelihood (L)
1

Rare

Unlikely

Possible

Likely

Almost
Certain

Tidak bisa percaya

kejadian ini akan
terjadi - hanya akan
terjadi dalam
keadaan luar biasa

Tidak diharapkan
terjadi, tetapi ada
potensi - tidak
mungkin terjadi

(5-10 tahun)

(2-5 tahun)

(tahunan)

(triwulanan)

(bulanan)

1%

10%

50%

75%

99%

Descriptor

Frequency

Probability

Kadang-kadang
Kuat kemungkinan
Ini diperkirakan
dapat terjadi, telah bahwa hal ini dapat sering terjadi / dalam
terjadi sebelumnya terjadi - mungkin
banyak keadaan kemungkinan yang
terjadi
lebih mungkin terjadi
wajar untuk terjadi
daripada tidak

Tingkat Resiko (C X L)
Ekstrim (15-25)
Tinggi (8-12)
Sedang (4-6)
Resiko Rendah (1-3)

www.lean-indonesia.blogspot.com

Alat untuk memetakan informasi

Alat

1
Narrative
chronology

2
Timeline

Kapan dipakai

Deskripsi

Kelebihan

Sangat cocok untuk

insiden yang tidak
kompleks. Dapat
digunakan pada
permulaan laporan
investigasi yang lebih
kompleks untuk
mendapatkan
gambaran singkat
tentang apa yang
terjadi.

Langsung menuju pada Format yang disukai

urutan kejadian tentang untuk menyajikan
informasi.
apa yang terjadi.

Jika insiden terdiri dari

lebih dari satu episode
kegagalan prosedur.

Metode untuk
memetakan dan
menelusuri rantai
kronologi kejadiankejadian yang berkaitan
dengan.

Kekurangan

Dipakai untuk

Sulit untuk
Mengumpulkan data
menampilkan bagian dan memetakan
yang penting. Tidak informasi
ideal untuk
membentuk
pemahaman yang
lengkap tentang apa
yang terjadi ketika
banyak departemen /
bagian terlibat.

Kejelasan dari bagian- Tidak selalu cocok

Mengumpulkan data
bagian penting dari
untuk episode
dan memetakan
insiden.
perawatan yang
informasi
sangat panjang atau
Menggambarkan
sangat kompleks
keseluruhan insiden
seperti kasus
dalam satu diagram.
kesehatan mental.
Membutuhkan
Mengidentifikasi
kesenjangan informasi kecakapan computer
dan pertanyaan yang tertentu untuk

www.lean-indonesia.blogspot.com

Alat

Kapan dipakai

Deskripsi

Kelebihan

Kekurangan

Dipakai untuk

diperlukan untuk
menggabungkan
wawancara.
timeline ke dalam
Memeberikan
laporan akhir.
pemahaman terhadap
data dan informasi
yang kompleks.
Jika sejumlah orang
terlibat atau menjadi
3
bagian dari insiden dan
Time Person anda ingin mengetahui
dimana mereka berada
Grid
saat insiden terjadi.

Alat memetakan
berbentuk table yang
memungkinkan anda
menelusuri pergerakan
orang.

Alat yang cepat dan

efisien untuk
mengidentifikasi
dimana seluruh staf
ketika insiden terjadi.
Mekanisme yang
berguna untuk
mengidentifikasi
dimana anda
mempunyai
kesenjangan data atau
informasi.
Alat ini memetakan ke
dalam timeline dengan
efektif.

Hanya dapat dipakai Mengumpulkan data

pada jarak waktu
dan memetakan
yang singkat.
informasi
Orang tidak selalu
ingat dimana mereka
berada pada suatu
waktu tertentu,
khususnya jika
kasusnya tidak
terlalu penting bagi
mereka . Fokus pada
individu.

www.lean-indonesia.blogspot.com

Tool

4
Tabular
Timeline

When to use

Description

Attributes

Untuk setiap jenis

insiden. Sangat
berguna untuk keadaan
yang melibatkan banyak
pihak dan jangka waktu
yang panjang.

Menyusun timeline,
tetapi dengan tambahan
area informasi
tambahan, praktek yang
baik, dan masalah
pemberian perawatan /
pelayanan.

Memungkinkan tim
investigasi untuk
memetakan kronologi
dalam format diagram,
tetapi memberikan
tambahan informasi
(informasi tambahan,
praktek yang baik, dan
masalah pemberian
perawatan /
pelayanan) yang
dipetakan pada
kronologi yang sesuai.
Hal ini menjadikannya
mudah dibaca dan
efisien.
Teknik ini
memungkinkan anda
mengidentifikasi
kesenjangan data
dengan cepat.
Informasi tambahan
dapat ditambahkan
dimana diperlukan,
tanpa perlu merubah
bentuk.

Difficulties

Useful for:

Beberapa orang lebih Mengumpulkan data

suka untuk
dan memetakan
memetakan masalah informasi
dengan cara yang
lebih mengalir dan
dinamis daripada
format ini.

www.lean-indonesia.blogspot.com

Pertanyaan Triase RCA

1. Apakah masalah yang berkaitan dengan pengkajian merupakan faktor dalam situasi ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
2. Apakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan kompetensi staf merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
3. Apakah peralatan terlibat dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan dan faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
4. Apakah kekurangan informasi atau salah interpretasi merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
5. Apakah komunikasi merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
6. Apakah prosedur/kebijakan/aturan yang memadai - atau kekurangannya - merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan faktor prosedur/kebijakan/aturan.
7. Apakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan merupakan faktor
dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat Penghalang dan tanggapan terhadap hal itu.
8. Apakah personal dan masalah personal merupakan faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan
faktor komunikasi, pelatihan, dan kelelahan/penjadwalan.
Terus datang kembali ke pertanyaan-pertanyaan ini hingga anda puas bahwa anda telah menjawab semua pertanyaan
anda.
Faktor Manusia Komunikasi
1. Apakah pasien diidentifikasi dengan benar?
2. Apakah informasi dari berbagai pengkajian pasien disampaikan dan dipakai oleh anggota tim penatalaksanaan dengan tepat
waktu?

www.lean-indonesia.blogspot.com

3. Apakah dokumen yang tersedia memberikan gambaran yang jelas tentang pekerjaan, rencana penatalaksanaan, dan
respon pasien terhadap penatalaksanaan? (hal ini dapat mencakup: pengkajian, konsultasi, pemesanan, catatan tim
penatalaksanaan, catatan perkembangan, daftar obat, hasil rontgen, hasil lab, dll).
4. Apakah komunikasi antara manajemen/supervisor dan pelaksana memadai? (Apakah akurat, lengkap, menggunakan kosa
kata standar dan bukan jargon, dan tidak membingungkan?)
5. Apakah komunikasi antar anggota tim memadai?
6. Apakah kebijakan dan prosedur dikomunikasikan secara memadai?
7. Apakah informasi teknis yang benar dikomunikasikan secara memadai kepada tim yang membutuhkannya 24 jam sehari?
8. Apakah ada metode untuk memantau kecukupan komunikasi staf? (contoh: read back, pesan konfirmasi, tanya jawab)
9. Apakah komunikasi faktor risiko potensial bebas dari hambatan?
10. Apakah ada penarikan kembali /bulletin/peringatan bahaya dari produsen yang tersimpan di file untuk peralatan, obatobatan, atau elemen transfusi pada saat kejadian? Apakah anggota staf yang terkait sadar terhadap penarikan
kembali/peringatan bahaya/bulletin?
11. Jika sesuai, apakah pasien dan keluarga mereka/orang lainnya dilibatkan secara aktif dalam pengkajian dan perencanaan
penetalaksanaan?
12. Apakah manajemen menetapkan metode yang memadai untuk memberikan informasi kepada karyawan yang
membutuhkannya dengan cara yang mudah diakses, mudah digunakan, dan tepat waktu?
13. Apakah keseluruhan budaya dari fasilitas mendorong atau menyambut baik pengamatan, saran, atau peringatan dini dari
staf perihal situasi yang berisiko dan pengurangan risiko? (Juga, apakah hal ini pernah terjadi sebelumnya dan apakah
semua hal sudah dilakukan untuk mencegahnya dari terjadi lagi?)
14. Apakah komunikasi yang memadai di seluruh lingkungan organisasi terjadi?
Faktor Manusia Pelatihan
1.
2.
3.
4.

Apakah ada suatu program untuk mengidentifikasi apa yang benar-benar dibutuhkan untuk pelatihan staf?
Apakah pelatihan diberikan sebelum memulai proses kerja?
Apakah hasil pelatihan dipantau dari waktu ke waktu?
Apakah pelatihan memadai? Jika tidak, pertimbangkan faktor-faktor berikut: tanggung jawab pengawasan, kelalaian
prosedur, cacat pelatihan, dan cacat peraturan/kebijakan/prosedur.

www.lean-indonesia.blogspot.com

5.
6.

7.
8.

*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan/kebijakan/prosedur

Apakah program pelatihan untuk staf dirancang sejak awal dengan maksud untuk membantu staf melaksanakan tugasnya
tanpa kesalahan?
Apakah prosedur dan peralatan telah ditinjau untuk memastikan bahwa ada kesesuaian yang baik antara orang dengan
tugas yang mereka lakukan; atau orang dengan peralatan yang mereka pakai (sebagai contoh, rekayasa faktor manusia)?
*Jika prosedur tidak diikuti sebagaimana dimaksud, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
Apakah seluruh staf dilatih dalam menggunakan penghalang dan pengendalian yang sesuai?
*Jika Ya, lihat pertanyaan penghalang.
Jika peralatan terlibat, apakah hal itu memenuhi:
a. Kebutuhan staf dan pengalaman
b. Prosedur yang ada, persyaratan dan beban kerja
c. Ruangan fisik dan lokasi
*Jika peralatan terlibat, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan

Faktor Manusia Kelelahan / Penjadwalan

1. Apakah tingkat getaran, kebisingan, atau kondisi lingkungan lain sesuai?
2. Jika dapat diterapkan, apakah stressor lingkungan diantisipasi dengan benar?
*Jika stressor diantisipasi, lihat faktor manusia pertanyaan pelatihan.
*Jika stressor tidak diantisipasi, mengapa?
3. Apakah personal mempunyai tidur yang memadai?
4. Apakah penjadwalan memungkinkan personal tidur memadai?
5. Apakah kelelahan diantisipasi?
6. Apakah lingkungan bebas dari pengalih perhatian?
7. Apakah staf memadai untuk menangani beban kerja pada saat itu? (contoh: beban kerja terlalu tinggi, terlalu rendah, atau
salah kombinasi staf)
8. Apakah tingkat otomasi memadai (terlalu banyak atau tidak cukup)?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan.
Lingkungan / Peralatan

www.lean-indonesia.blogspot.com

1. Apakah area kerja / lingkungan dirancang untuk mendukung fungsi penggunaannya?

2. Apakah telah ada pengkajian risiko lingkungan (contoh: audit keselamatan) pada area tersebut?
*Jika Tidak, pertimbangkan meninjau pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur / penghalang.
3. Apakah tingkat stress lingkungan (fisik dan psikologis) masih wajar?
*Jika Ya, lihat faktor manusia pertanyaan kelelahan / penjadwalan.
4. Apakah telah dilakukan evaluasi keselamatan dan latihan bencana?
5. Apakah area kerja / lingkungan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?
6. Apakah peralatan dirancang dengan baik sesuai maksud penggunaannya?
7. Apakah peralatan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?
8. Apakah dilakukan tinjauan keselamatan terdokumentasi pada peralatan yang terlibat?
*Jika sesuai, apakah rekomendasi untuk perbaikan / penarikan / pemeliharaan, dll dilakukan sesuai jadwal?
9. Apakah terdapat program pemeliharaan untuk memelihara peralatan yang terlibat?
*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
10. Jika ada program pemeliharaan, apakah inspeksi terakhir menunjukkan bahwa peralatan berfungsi dengan baik?
11. Jika inspeksi sebelumnya menunjukkan ada masalah pada peralatan, tindakan perbaikan apa yang dilaksanakan dan
apakah hal itu efektif?
12. Apakah waktu dan sumber daya yang memadai diberikan untuk peningkatan / perbaikan, jika masalah teridentifikasi?
13. Apakah terdapat peralatan yang memadai untuk melaksanakan proses pekerjaan?
14. Apakah terdapat persiapan kedaruratan dan sistim cadangan jika terjadi kegagalan peralatan?
15. Apakah jenis peralatan ini berfungsi dengan benar dan telah digunakan dengan benar sebelumnya?
16. Apakah peralatan dirancang dengan mempertimbangkan keselamatan dimana penggunaan yang salah tidak akan terjadi?
17. Apakah spesifikasi disain tertempel pada alat?
*Jika tidak, lihat faktor manusia pertanyaan pelatihan.
18. Apakah peralatan dibuat sesuai spesifikasi dan dioperasikan dengan cara sesuai rancangannya?
19. Apakah personal dilatih dengan benar untuk mengoperasikan peralatan yang terlibat dalam insiden?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia pertanyaan pelatihan.
20. Apakah rancangan peralatan memungkinkan deteksi masalah dan diketahui dengan jelas oleh operator pada saat yang
tepat?
21. Apakah peralatan dirancang sedemikian rupa sehingga memungkinkan tindakan perbaikan dapat diselesaikan?
22. Apakah layar dan kendali peralatan berfungsi dengan baik dan menginterpretasi dengan benar?
23. Apakah peralatan medis dipakai ulang (contoh: bukan alat medis sekali pakai)?

www.lean-indonesia.blogspot.com

Peraturan / Kebijakan / Prosedur

1. Apakah ada perencanaan manajemen secara keseluruhan untuk menangani risiko dan menetapkan pertanggung jawaban
risiko?
2. Apakah manajemen mempunyai sistim audit atau kendali mutu untuk memberi informasi bagaimana proses terkait insiden
difungsikan?
3. Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian yang sama, dimana penyebab di identifikasi, intervensi yang efektif
disusun dan dilaksanakan tepat waktu?
4. Apakah problem ini akan menjadi tidak teridentifikasi atau tidak diperbaiki setelah audit / tinjauan?
5. Apakah perawatan yang dibutuhkan pasien berada dalam lingkup kesanggupan pelayanan, termasuk keahlian dan
ketersediaan staf, sumber daya pelayanan teknis dan pendukung?
6. Apakah staf yang terlibat dalam insiden, dikualifikasi dengan benar dan dilatih untuk melaksanakan fungsinya?
7. Apakah seluruh staf yang terlibat diberi orientasi pekerjaan, fasilitas, kebijakan unit terkait: keselamatan, keamanan,
manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan bencana, pelindung diri, peralatan medis, dan manajemen utilitas?
8. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis terkini yang membahas proses kerja terkait insiden yang terjadi?
9. Apakah kebijakan / prosedur tersebut sesuai dengan kebijakan, standard, dan peraturan pemerintah?
10. Apakah kebijakan / prosedur tersebut jelas, dapat dimengerti, tersedia dan siap digunakan oleh seluruh staf?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia faktor komunikasi.
11. Apakah kebijakan dan prosedur benar-benar diikuti dalam pekerjaan sehari-hari?
12. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, manfaat apa yang didapat oleh staf?
13. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, insentif positif dan negative apa yang tidak ada?
Penghalang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Penghalang dan kendali apa yang terlibat dalam insiden ini?

Apakah penghalang tersebut dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan?
Apakah risiko pasien dipertimbangkan ketika merancang penghalang dan kendali ini?
Apakah penghalang dan kendali ada sebelum peristiwa terjadi?
Apakah penghalang dan kendali telah dievaluasi ketahanannya?
Apakah terdapat penghalang dan kendali lain untuk proses kerja?
Apakah konsep toleransi kesalahan diberlakukan pada rancangan sistim?
Apakah penghalang dan kendali yang sesuai dipelihara dan diperiksa secara rutin oleh staf yang ditugaskan?

www.lean-indonesia.blogspot.com

*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.

9. Apakah insiden dapat dicegah jika penghalang dan kendali yang ada berfungsi dengan benar?
10. Apakah sistim atau proses diuji sebelum dilaksanakan?
11. Apakah audit / tinjauan mengenai penghalang meliputi evaluasi perencanaan, rancangan, pemasangan, pemeliharaan, dan
perubahan proses?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
12. Apakah manajemen mempunyai suatu metoda untuk mengidentifikasi hasil perubahan sistim akan menjadi seperti apa
sebelum penerapan?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.

www.lean-indonesia.blogspot.com

Root Cause Analysis Investigation tools

Contributory Factors Classification Framework
Patient Factors
Clinical
condition

Physical Factors

Social Factors

Mental/
Psychological
Factors
Interpersonal
relationships

Components

Pre-existing co-morbidity
Complexity of condition
Seriousness of condition
Limited options available to treat condition
Disability
Poor general physical state
Malnourished
Dehydrated
Age related issues
Obese
Poor sleep pattern
Cultural / religious beliefs
Language
Lifestyle (smoking/ drinking/ drugs/diet)
Sub-standard living accommodation (e.g. dilapidated)
Life events
Lack of support networks / (social protective factors -Mental Health Services)
Engaging in high risk activity
Motivation issue
Stress / Trauma
Existing mental health disorder
Lack of intent (Mental Health Services)
Lack of mental capacity
Learning Disability
Staff to patient and patient to staff
Patient engagement with services
Staff to family and family to staff
Patient to patient
Family to patient or patient to family
Family to family (Siblings, parents, children)

www.lean-indonesia.blogspot.com

Staff Factors
Physical issues

Psychological
Issues
Social Domestic

Personality
Issues
Cognitive
factors

Components

Poor general health (e.g. nutrition, hydration, diet, exercise, fitness)

Disability (e.g. eyesight problems, dyslexia)
Fatigue
Infected Healthcare worker
Stress (e.g. distraction / preoccupation)
Specific mental illness (e.g. depression)
Mental impairment (e.g. illness, drugs, alcohol, pain)
Lack of motivation (e.g. boredom, complacency, low job satisfaction)
Domestic problems (e.g. family related issues)
Lifestyle problems (e.g. financial/housing issues)
Cultural beliefs
Language
Low self confidence / over confidence (e.g. Gregarious, reclusive, interactive)
Risk averse / risk taker
Bogus Healthcare worker

Preoccupation / narrowed focus (Situational awareness problems)

Perception/viewpoint affected by info. or mindset (Expectation/Confirmation bias)
Inadequate decision/action caused by Group influence
Distraction / Attention deficit
Overload
Boredom

Task Factors
Guidelines,
Policies and
Procedures

Decision making

Components

Not up-to-date
Unavailable at appropriate location (e.g. Lost/missing/non-existent/not
accessible when needed)
Unclear/not useable (Ambiguous; complex; irrelevant, incorrect)
Not adhered to / not followed
Not monitored / reviewed
Inappropriately targeted/focused (i.e. not aimed at right audience)
Inadequate task disaster plans and drills
Aids not available (e.g. CTG machine; checklist; risk assessment tool; fax

www.lean-indonesia.blogspot.com

aids

Procedural or
Task Design

Communication

machine to enable remote assessment of results)

Aids not working (e.g. CTG machine, risk assessment tool, fax machine)
Difficulties in accessing senior / specialist advice
Lack of easy access to technical information, flow charts and diagrams
Lack of prioritisation of guidelines
Incomplete information (test results, patient history)
Poorly designed (i.e. Too complex; too much info.; difficult to conceive or
remember)
Guidelines do not enable one to carry out the task in a timely manner
Too many tasks to perform at the same time
Contradicting tasks
Staff do not agree with the task/procedure design
Stages of the task not designed so that each step can realistically be carried out
Lack of direct or understandable feedback from the task
Misrepresentation of information
Inappropriate transfer of processes from other situations
Inadequate Audit, Quality control, Quality Assurance built into the task design
Insufficient opportunity to influence task/outcome where necessary
Appropriate automation not available

Components

Verbal
communication

Inappropriate tone of voice and style of delivery for situation

Ambiguous verbal commands / directions
Incorrect use of language
Made to inappropriate person(s)
Incorrect communication channels used

Written
communication

Inadequate patient identification

Records difficult to read
All relevant records not stored together and accessible when required
Records incomplete or not contemporaneous (e.g. unavailability of patient
management plans, patient risk assessments, etc)
Written information not circulated to all team members
Communication not received
Communications directed to the wrong people
Lack of information to patients

www.lean-indonesia.blogspot.com

Non verbal
communication
Communication
Management

Lack of effective communication to staff of risks (Alerts systems etc)

Body Language issues (closed, open, body movement, gestures, facial
expression)

Communication strategy and policy not defined / documented

Ineffective involvement of patient/carer in treatment and decisions
Lack of effective communication to patients/relatives/carers of risks
Lack of effective communication to patients about incidents (being open)
Information from patient/carer disregarded
Ineffective communication flow to staff up, down and across
Ineffective interface for communicating with other agencies (partnership working)
Lack of measures for monitoring communication

Equipment
Displays

Integrity

Positioning

Usability

Components

Incorrect information / feedback available

Inconsistent or unclear information
Illegible information
Interference/unclear equipment display
Poor working order
Inappropriate size
Unreliable
Ineffective safety features / not designed to fail safe
Poor maintenance programme
Failure of general services (power supply, water, piped gases etc)
Correct equipment not available
Insufficient equipment / emergency backup equipment
Incorrectly placed for use
Incorrectly stored
Unclear controls
Not intuitive in design
Confusing use of colour or symbols
Lack of or poor quality user manual
Not designed to make detection of problems obvious
Use of items which have similar names or packaging
Problems of compatibility

www.lean-indonesia.blogspot.com

Work
Environment
Administrative
factors
Design of
physical
environment

Environment

Staffing

Work load and

hours of work

Components

Unreliable or ineffective general administrative systems (Please specify e.g.:

Bookings, Patient identification, ordering, requests, referrals, appointments)
Unreliable or ineffective admin infrastructure (e.g. Phones, bleep systems etc)
Unreliable or ineffective administrative support
Poor or inappropriate office design (computer chairs, height of tables, anti-glare
screens, security screens, panic buttons, placing of filing cabinets, storage facilities, etc.)

Poor or inappropriate area design (length, shape, visibility, provision of space)

Inadequate security provision
Lack of secure outside space
Inadequate lines of sight
Inadequate/inappropriate use of colour contrast/patterns (walls/doors/flooring etc)
Facility not available (failure or lack of capacity)
Fixture or fitting not available (failure or lack of capacity)
Single sex accommodation limitation/breach
Ligature/anchor points
Housekeeping issues lack of cleanliness
Temperature too high/low
Lighting too dim or bright, or lack of
Noise levels too high or low
Distractions
Inappropriate skill mix (e.g. Lack of senior staff; Trained staff; Approp. trained staff)
Low staff to patient ratio
No / inaccurate workload / dependency assessment
Use of temporary staff
High staff turnover
Shift related fatigue
Excessive working hours
Lack of breaks during work hours
Excessive of extraneous tasks
Lack of social relaxation, rest and recuperation

www.lean-indonesia.blogspot.com

Time

Organisational

Components

Organisational
structure

Priorities
Externally
imported risks

Safety culture

Delays caused by system failure or design

Time pressure

Hierarchical structure/Governance structure not conducive to discussion,

problem sharing, etc.
Tight boundaries for accountability and responsibility
Professional isolation
Clinical versus the managerial model
Inadequate maintenance
Lack of robust Service level agreements/contractual arrangements
Inadequate safety terms and conditions of contracts
Not safety driven
External assessment driven e.g. Annual Health checks
Financial balance focused
Unexpected adverse impact of national policy/guidance (from Department of
Health / Health authorities /Professional colleges)
Locum / Agency policy and usage
Contractors related problem
Equipment loan related problem
Lack of service provision
Bed Occupancy levels (Unplanned bed opening/closures)
PFI related problems (Private Finance Initiative)
Inappropriate safety / efficiency balance
Poor rule compliance
Lack of risk management plans

www.lean-indonesia.blogspot.com

Inadequate leadership example (e.g. visible evidence of commitment to safety)

Inadequately open culture to allow appropriate communication
Inadequate learning from past incidents
Incentives for 'at risk'/'risk taking' behaviors
Acceptance/toleration of inadequate adherence to current practice
Ignorance/poor awareness of inadequate adherence to current practice
Disempowerment of staff to escalate issues or take action

Education and
Training

Components

Competence

Supervision
Availability /
accessibility

Appropriateness

Lack of knowledge
Lack of skills
Inexperience
Inappropriate experience or lack of quality experience
Unfamiliar task
Lack of testing and assessment
Inadequate supervision
Lack of / inadequate mentorship
Training results not monitored/acted upon
Training needs analysis not conducted/acted upon
On the job training unavailable or inaccessible
Emergency Training unavailable or inaccessible
Team training unavailable or inaccessible
Core skills training unavailable or inaccessible
Refresher courses unavailable or inaccessible
Inappropriate content
Inappropriate target audience
Inappropriate style of delivery
Time of day provided inappropriate

www.lean-indonesia.blogspot.com

Team Factors

Components

Role
Congruence

Lack of shared understanding

Role + responsibility definitions misunderstood/not clearly defined

Leadership

Ineffective leadership clinically

Ineffective leadership managerially
Lack of decision making
Inappropriate decision making
Untimely decision making (delayed)
Leader poorly respected
Lack of support networks for staff
Inappropriate level of assertiveness
Negative team reaction(s) to adverse events
Negative team reaction to conflict
Negative team reaction to newcomers
Routine violation of rules/regulations
Lack of team openness/communication with colleagues
Inadequate inter-professional challenge
Failure to seek support
Failure to address/manage issues of competence (whistle blowing)

Support and
cultural factors

www.lean-indonesia.blogspot.com

Diagram Tulang Ikan Tertusuk Jarum

www.lean-indonesia.blogspot.com

Analisa Penghalang Tertusuk Jarum

Aktifitas: Mengambil sampel darah AGD

Bahaya
Tertusuk
jarum

Penghalang
yang Ada
Jarum ditutup
setelah
digunakan

Tingkat
Keberhasilan
Rendah

Tindakan Perbaikan

Tingkat
Keberhasilan

Implikasi
Biaya

Penanggung
Jawab

Mengganti dengan syringe

yang dapat menutup dan
melindungi jarum dengan
aman setelah digunakan
(alternatif 1)

Tinggi

Rendah

Manajer
Keperawatan

Jarum tidak ditutup setelah

digunakan, langsung dibuka
menggunakan klem dan
dibuang di sharp container di
tempat kerja (alternatif 2)

Rendah

Rendah

Manajer
Keperawatan

www.lean-indonesia.blogspot.com

Rekomendasi Insiden Tertusuk Jarum

No
1

Akar
Masalah
Penghalang
tidak
dirancang
untuk
melindungi
staf

Belum ada
prosedur
yang aman

Rekomendasi

Ukuran Keberhasilan

Mengganti syringe AGD yang

ada dengan syringe AGD
yang dapat menutup dan
melindungi jarum dengan
aman setelah digunakan
(tingkat keberhasilannya
tinggi)

Seluruh syringe AGD telah

diganti dengan yang aman
Prosedur penggunaan
syringe AGD yang aman
telah diberlakukan
Seluruh staf perawat telah
disosialisasikan dan
melaksanakan 100%
prosedur tersebut
Tersedia klem pembuka
jarum suntik dan sharp
container di tempat kerja
mengambil sampel darah
AGD.
Prosedur terkait telah
diberlakukan
Seluruh staf perawat telah
disosialisasikan dan
melaksanakan 100%
prosedur tersebut
sda

Jika rekomendasi di atas

tidak dapat dilaksanakan,
atau menunggu
terlaksananya rekomendasi
tersebut, alternatifnya adalah:
Jarum tidak ditutup setelah
digunakan, langsung dibuka
menggunakan klem dan
dibuang di sharp container di
tempat kerja (tingkat
keberhasilannya rendah)
sda

Penanggung
Jawab
Manajer
Keperawatan

Batas Waktu
Penyelesaian
1 Desember 2012

Manajer
Keperawatan

1 November 2012

www.lean-indonesia.blogspot.com

Contoh jarum yang aman untuk pengambilan sampel darah AGD

www.lean-indonesia.blogspot.com