Anda di halaman 1dari 2

KEMENKES RI

PUSKESMAS : MATANG SURI

KARTU RAWAT JALAN


Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Jenis Kunjungan
Jenis Pelayanan
Tanggal

Agama
:
Jenis Kelamin : Laki-laki / Pr
Nama KK
:
No Kartu
:
: UMUM / JAMKESMAS / JAMKESDA/ASKES / Lainnya
: Poli Umum / KIA / Poli / Lab / UGD / Klinik Sanitasi

Pemeriksaan / Diagnosa

Kode
Jenis
Penyakit

Pengobatan

Ket /
Paraf

Anda mungkin juga menyukai