SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris DEDI HUMAEDI dengan ini menyatakan dan
sanggup untuk diangkat sumpah bahwa DEDI HUMAEDI tempat tinggal terkhir Komplek POLRI Blok
D No 102 RT 03/RW 09 Desa Nagrak Kecamatan Gunung Putri Kabupaten Bogor, pada tanggal 02 Juli
2010 telah meninggal dunia di desa Nagrak kecamatan Gunung Putri Kabupaten Bogor.

Semasa hidupnya almarhum DEDI HUMAEDI menikah dengan seorang isteri bernama
NURHAYATI dan dari pernikahannya dikaruniai lima orang anak dan kini masih hidup, yakni :

1. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi Umur 21 Tahun

2. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi Umur 18 Tahun

3. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi Umur 15 Tahun

4. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi Umur 10 Tahun

5. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi Umur 8 Tahun

6. Nurhayati/Isteri Umur 43 Tahun

Demikian Kami lima orang anak tersebut di atas adalah satu-satunya ahli waris yang syah dari
mendiang almarhum Dedi humaedi dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku bila
pernyataan ini tidak benar.

Nagrak, 23 Juli 2010

Yang Menyatakan / Ahli waris

Saksi-saksi : 1. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi...............

2. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi…………..
3. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi…………
4. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi……….
5. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi…………..
6. Nurhayati/Isteri …………………………………………
Ketua RT 03

HARYANTO

Ketua RW 09

HARDANI
Dicatat dan diregister Dicatat dan diregister

Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal :
 CAMAT GUNUNG PUTRI KEPALA DESA NAGRAK

H. AZZHAHIR,SH,MM H. BOIN SUGIRI,SE,MM

NIP. 010 205 511

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami para ahli waris dari almarhum DEDI HUMAEDI yakni :

1. Nurhayati/ Isteri Umur 43 Tahun

2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi Umur 21 Tahun

3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi Umur 18 Tahun

4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi Umur 15 Tahun

5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi Umur 10 Tahun

6. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi Umur 8 Tahun

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : DINA AMELIA EKA PUTRI

Umur : 21 Tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Komp. POLRI Blok D No. 102 RT 03/ RW 09 Des. Nagrak Kec. Gunung Putri Kab.

Bogor

Untuk mencairkan Simpanan Tabungan Haji di BRI Unit Cikeas dengan nomor Rekening : 7029-000009-
51-4 atas nama : DEDI HUMAEDI.

Demikian Surat ini kami buat dan ditandatangani bersama-sama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nagrak, 23 Juli 2010

YANG DIBERI KUASA AHLI WARIS YANG MENGUASAKAN :

1. Nurhayati/Isteri…………………………….................
2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi………….
3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi……….......
4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi………….
5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi……….
 Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi…………..

DINA AMELIA EKA PUTRI

MENGETAHUI
KEPALA DESA NAGRAK

H. BOIN SUGIRI,SE,MM

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami para ahli waris dari almarhum DEDI HUMAEDI yakni :

1. Nurhayati/ Isteri Umur 43 Tahun

2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi Umur 21 Tahun

3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi Umur 18 Tahun

4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi Umur 15 Tahun

5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi Umur 10 Tahun

6. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi Umur 8 Tahun

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : NURHAYATI

Umur : 43 Tahun

Pekerjaan : Guru

Alamat : Komp. POLRI Blok D No. 102 RT 03/ RW 09 Des. Nagrak Kec. Gunung Putri Kab.

Bogor

Untuk Pengambilan Sertifikat KPR-BTN Cabang Bekasi dengan No. Debitur : 00016.01.02.245336.3
atas nama almarhum/almarhumah : DEDI HUMAEDI.

Demikian Surat ini kami buat dan ditandatangani bersama-sama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nagrak, 23 Juli 2010

 YANG DIBERI KUASA AHLI WARIS YANG MENGUASAKAN :
1. Nurhayati/Isteri…………………………….................
2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi………….
3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi……….......
4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi………….
5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi……….
Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi…………..

NURHAYATI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami para ahli waris dari almarhum DEDI HUMAEDI yakni :

1. Nurhayati/ Isteri Umur 43 Tahun

2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi Umur 21 Tahun

3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi Umur 18 Tahun

4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi Umur 15 Tahun

5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi Umur 10 Tahun

6. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi Umur 8 Tahun

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : NURHAYATI

Umur : 43 Tahun

Pekerjaan : Guru

Alamat : Komp. POLRI Blok D No. 102 RT 03/ RW 09 Des. Nagrak Kec. Gunung Putri Kab.

Bogor
Untuk Klaim Asuransi Jiwa Kredit (AJK) dengan no. peserta AJK/No. Debitur : 016.2006.12530 /
00016.01.02.245336.3 atas nama almarhum/almarhumah : DEDI HUMAEDI.

Demikian Surat ini kami buat dan ditandatangani bersama-sama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nagrak, 23 Juli 2010

YANG DIBERI KUASA AHLI WARIS YANG MENGUASAKAN :

1. Nurhayati/Isteri…………………………….................
2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi………….
3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi……….......
4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi………….
5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi……….
Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi…………..

NURHAYATI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami para ahli waris dari almarhum DEDI HUMAEDI yakni :

1. Nurhayati/ Isteri Umur 43 Tahun

2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi Umur 21 Tahun

3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi Umur 18 Tahun

4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi Umur 15 Tahun

5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi Umur 10 Tahun

6. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi Umur 8 Tahun

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : NURHAYATI

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Guru

Alamat : Komp. POLRI Blok D No. 102 RT 03/ RW 09 Des. Nagrak Kec. Gunung Putri Kab.

Bogor

Untuk Penutupan Rekening Tabungan BATARA dengan No. Rekening : 00134-01-50-004510-1 atas
nama almarhum/almarhumah : DEDI HUMAEDI.

Demikian Surat ini kami buat dan ditandatangani bersama-sama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nagrak, 23 Juli 2010

YANG DIBERI KUASA AHLI WARIS YANG MENGUASAKAN :

1. Nurhayati/Isteri…………………………….................
2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi………….
3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi……….......
4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi………….
5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi……….
Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi…………..

NURHAYATI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami para ahli waris dari almarhum DEDI HUMAEDI yakni :

1. Nurhayati/ Isteri Umur Tahun

2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi Umur Tahun

3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi Umur Tahun

4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi Umur Tahun

5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi Umur Tahun

6. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi Umur Tahun

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………..

Umur : ………... Tahun

Pekerjaan : ………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Untuk…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
atas nama almarhum/almarhumah : DEDI HUMAEDI.

Demikian Surat ini kami buat dan ditandatangani bersama-sama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nagrak, 23 Juli 2010

YANG DIBERI KUASA AHLI WARIS YANG MENGUASAKAN :

1. Nurhayati/Isteri…………………………….................
2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi………….
3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi……….......
4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi………….
5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi……….
Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi…………..

(……………………………….)

MENGETAHUI
KEPALA DESA NAGRAK

H. BOIN SUGIRI,SE,MM

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami para ahli waris dari almarhum DEDI HUMAEDI yakni :

1. Nurhayati/ Isteri Umur 43 Tahun

2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi Umur 21 Tahun

 3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi Umur 18 Tahun

4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi Umur 15 Tahun

5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi Umur 10 Tahun

6. Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi Umur 8 Tahun

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : NURHAYATI

Umur : 43 Tahun

Pekerjaan : Guru

Alamat : Komp. POLRI Blok D No. 102 RT 03/ RW 09 Des. Nagrak Kec. Gunung Putri Kab.

Bogor

Untuk Klaim Asuransi Jiwa Tabungan BATARA dengan No. Rekening : 00134-01-50-004510-1 atas
nama almarhum/almarhumah : DEDI HUMAEDI.

Demikian Surat ini kami buat dan ditandatangani bersama-sama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nagrak, 23 Juli 2010

YANG DIBERI KUASA AHLI WARIS YANG MENGUASAKAN :

1. Nurhayati/Isteri…………………………….................
2. Dina Amelia Eka Putri Binti Dedi Humaedi………….
3. Sifa Fauziah Dwidara Binti Dedi Humaedi……….......
4. Trilucky Betanda Dewi Binti Dedi Humaedi………….
5. Dhanmars Jacka Anugerah Bin Dedi Humaedi……….
Zetya Salma Angelina Binti Dedi Humaedi…………..

NURHAYATI