Surat Keterangan Ahli Waris

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari Alm. XXX bin XXX
menerangkan dengan sebenarnya bahwa Alm. XXX bin XXX pada tanggal XXX telah
meninggal dunia di Kelurahan XXX Kecamatan XXX, Kota XXX sebagai tempat tinggal
terakhir. Pada masa hidupnya Alm. XXX bin XXX kawin secara sah dengan seorang
perempuan bernama XXX binti XXX yang meninggal dunia pada tanggal XXX di Kelurahan
XXX Kecamatan Kota, Kota XXX. Dalam perkawinannya telah dilahirkan dua orang anak,
yaitu: XXX yang lahir pada tanggal XXX dan berdomisili di XXX dan XXX yang lahir pada
tanggal XXX berdomisili di XXX. Dengan demikian kedua orang anak tersebut diatas adalah
satu-satunya ahli waris dari Alm. XXX bin XXX dan sudah tidak ada ahli waris yang lain.

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dan apabila pernyataan kami diatas
ternyata tidak benar (palsu) maka kami semua ahli waris bersedia menanggung
resiko/akibatnya sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pejabat terkait yang
melegalisasi surat pernyataan ahli waris ini. Surat pernyataan ahli waris ini digunakan untuk
XXX.

Kota Z, 32 Maret 2011

Saksi-saksi: Yang membuat pernyataan:

1. 1.

2. 2.

Diketahui dan dikuatkan: