KWASHIORKOR

Jessica Wangke Secara umum, Depkes (2000) membagi klasifikasi status gizi sebagai berikut: Index > +2 SD -2 SD s/d +2 SD -3 SD s/d < -2 SD < -3 SD Status Gizi BB/U Gizi Lebih Gizi Baik Gizi Kurang Gizi Buruk

KKP/KEP (Protein-Energy Malnutrition/PEM) adalah penyakit yang disebabkan karena kekurangan energi dan protein, umumnya disertai oleh defisiensi nutrient lain, sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG)4,7,9. Pada keadaan ringan, gejala klinis dan kelainan mungkin belum ditemukan/jelas, akan tetapi pada keadaan berat, terdapat beberapa tipe gizi buruk2,3, antara lain:
1. Kwashiorkor kurang protein 2. Marasmus kurang kalori 3. Marasmik-Kwashiorkor (Kwashiorkor-Marasmik) kurang protein dan kalori

- merupakan campuran gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus dengan BB/TB-PB disertai edema yang tidak mencolok3 - terdapat gangguan pertumbuhan5 - ada CPD5 - oedema pada anggota gerak bawah5 - BB/U di bawah 60% dari BB baku menurut umurnya7
Gambar 1: Marasmik-Kwashiorkor

3 SD

Tabel 1: Status Gizi menurut % BB7

10 Prinsip dasar pelayanan rutin yang harus dilakukan pada AGB (Depkes)9: 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6.
7.

Mulai pemberian makanan Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

8. 10. KASUS

Seorang anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di RSAJ karena demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir. Sekarang dengan sesak napas. Nafsu makan sangat kurang. Kaki, tungkai serta perut membengkak secara berangsur 1 bulan ini. Anak mencret berulang dan berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio-ekonomi kurang. Kontak dengan penderita TBC paru tidak jelas. Pemeriksaan Fisik : Anak nampak sakit berat, gizi buruk, apati. BB 8,1 kg, PB 76 cm. Nampak sesak, pernapasan cuping hidung, takipnea, retraksi, sianosis. Paru ronkhi basah halus namun tidak jelas. Jantung dalam batas normal. Nampak muka, telapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm

b.a.c. dan limpa SI. Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan asites. Skor dehidrasi 10. DEFINISI Kwashiorkor atau Edematous PEM adalah bentuk malnutrisi protein yang berat atau intake protein yang inadekuat, umumnya disertai dengan intake kalori yang adekuat8. EPIDEMIOLOGI
-

biasanya pada balita, namun bisa juga terjadi pada bayi atau orang dewasa akibat komplikasi parasit/infeksi10 masih merupakan masalah utama di Indonesia (tidak hanya Kwashiorkor, namun KEP secara keseluruhan)6 Prevalensi di Indonesia masih lebih sedikit daripada Marasmus6 Pada penduduk berpenghasilan rendah8

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO5

-

Faktor diet (asupan sehari-hari kurang, anak anoreksia/sulit makan, kurang pengaturan makanan oleh keluarga, makan cukup namun kualitas makanan jelek) Malabsorbsi, penggunaan berlebihan oleh tubuh, kehilangan zat gizi lewat diare Pemberian ASI tidak adekuat Infeksi (dapat memperburuk keadaan gizi) Faktor sekunder: + faktor sosio-ekonomi (kemiskinan, kepadatan penduduk) + pendidikan rendah (pengetahuan tentang gizi <<< ) + cakupan pelayanan kesehatan rendah

PATOFISIOLOGI11 Edema pada kasus Kwashiorkor disebabkan oleh katabolisme jaringan yang berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya. Namun, kekurangan protein dalam dietnya akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis. Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka

produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan penyebabnya kurang pembentukan albumin oleh hepar, sehingga kemudian timbul edema. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia, gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH. Perlemakan hati disebabkan gangguan pembentukan lipoprotein beta sehingga transportasi lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hepar. Rambut mudah dicabut karena pada Kwashiorkor, keratin yang seharusnya digunakan untuk pertumbuhan rambut berkurang. Crazy Pavement Dermatosis (CPD) yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa politea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi. Anemia disebabkan oleh kurangnya nutrien yang penting untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat, B6). MANIFESTASI KLINIS3 1. Edema Berikut ini adalah derajat edema pada Kwashiorkor: + ++ +++
-

: tungkai dan kaki : tungkai dan lengan : seluruh tubuh

Edema pada Kwashiorkor bersifat pitting edema (apabila ditekan, lama untuk kembali seperti semula)

2. Moon Face (wajah membulat) dan sembab

3. Pandangan mata sayu 4. Rambut tipis dan kemerahan seperti warna jagung; rontok; mudah dicabut tanpa sakit

5. Apatis dan iritabel (rewel) 6. Hepatomegali 7. Hipotrofi, bahkan atrofi otot

8. Crazy Pavement Dermatosis (perubahan warna kulit sejak merah muda menjadi cokelat

kehitaman dan terkelupas)

9. Sering disertai penyakit infeksi akut, anemia (bibir tampak pucat), dan diare 10. Nafsu makan yang jelek 11. Tumbuh-kembang jelek/gagal tumbuh

Gambar 3 : Crazy Pavement Dermatosis

Gambar 2 : Tanda Klinis Umum Anak Kwashiorkor

Secara umum, berikut ini perbedaan Marasmus dan Kwashiorkor:

Marasmus Kwashiorkor Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang Edema di beberapa bagian tubuh terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Moon face Pandangan mata sayu Perubahan status mental: cengeng, rewel, kadang apatis Perut cekung Kulit keriput Perut cembung dan hepatomegali CPD

Otot atrofi/hipotrofi
Sering disertai diare kronik atau sembelit Rambut berwarna kepirangan, kusam, dan mudah dicabut menolak segala jenis makanan (anoreksia) Sering disertai anemia, diare, dan infeksi Napsu makan biasanya baik Napsu makan biasanya buruk

DIAGNOSIS a. Anamnesis
-

riwayat BBL4 riwayat terpapar penyakit infeksi4

riwayat pemberian ASI4 status Imunisasi4 riwayat asupan makanan sebelum sakit riwayat perkembangan psikomotor Antropometri (BB, TB/PB) TTV (Suhu: hipotermia/demam, nadi) Anemia & Pucat? Kesadaran Menurun? Tangan/kaki dingin? Ada edema atau tidak? Atrofi otot? Hepatomegali? Bising Usus? Ikterik? Frekuensi dan tipe pernapasan? Gula darah (apakah hipoglikemi?) Hb/Ht (apakah anemia berat?) Protein serum, albumin Biopsi hati Feses (kultur, apakah disebabkan oleh infeksi?) Radiologi untuk pemeriksaan adanya kelainan paru

b. PF -

c. PP -

DIAGNOSIS BANDING8
a. Marasmik-Kwashiorkor (walaupun ada GK Kwashiorkor, namun disertai juga GK

Marasmus, dan ditandai oleh defisiensi protein dan kalori)

b. Marasmus (sama-sama malnutrisi, namun apabila dilihat dari asupan gizi, marasmus

akibat kekurangan kalori) c. Sistik Fibrosis TATA LAKSANA a. Dietik

Makanan TKTP = 1 x kebutuhan normal (0-3 tahun : 150 175 kkal/kg/hari), diberikan bertahap. Minggu I : Fase stabilisasi (75 % - 80 % dari kebutuhan normal) Protein: 1 1.5 gram/kgBB/hari Minggu II : Fase transisi (150 % dari kebutuhan normal) Protein: 2 - 3 gram/kgBB/hari Minggu III : Fase rehabilitasi (150 200 % dari kebutuhan normal) Protein : 4 6 gram/kgBB/hari

b. Penambahan Suplemen Vitamin -

Vitamin A 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan) Vitamin D + B kompleks + C Jumlah cairan : 130 200 ml/kg/BB/hari (per oral/NGT)
-

c. Penambahan mineral
-

Kalau edema, dikurangi (100 ml/Kg bb/hari)

d. Penatalaksaan hipotermia (dekap dengan selimut tebal, dsb)

e. Penatalaksaan hipoglikemia berikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali berikan air gula dengan sendok Teruskan pemberian ASI Rehidrasi oral 50 ml / 30 menit terhadap infeksi dengan antibiotik spektrum luas

f. Penatalaksaan dehidrasi

g. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

h. Pengobatan

(amoksisilin/kotrimoksasol), karena tanda-tanda yang menunjukkan infeksi seperti demam seringkali tidak muncul9 PROGNOSIS Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor, umumnya dapat memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada stadium yang lanjut, walaupun dapat meningkatkan kesehatan anak secara umum, namun ada kemungkinannya untuk memperoleh

gangguan fisik permanen dan gangguan intelektual. Sedangkan bila penanganan terlambat atau tidak memperoleh penanganan sama sekali, dapat berakibat fatal.12 KOMPLIKASI12
1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat (stunting postur tubuh kecil) 2. Rentan terhadap berbagai penyakit infeksi (sistem imunitas menurun) 3. Perkembangan kecerdasan terhambat (IQ , perkembangan otak dan mental juga

terganggu) 4. Apatis, gangguan bicara, dan gangguan percaya diri 5. Koma

6. Mengancam jiwa karena menimbulkan disfungsi organ, hipotermia, hipoglikemia, serta

kekurangan elektrolit dan cairan tubuh PENCEGAHAN10 a. Promosi ASI ditingkatkan

b. Ketersediaan makanan bergizi seimbang dan adekuat. Untuk mendapatkan sumber

protein yang bernilai tinggi bisa didapatkan dari protein hewani seperti susu, keju, daging, telur dan ikan. Bisa juga mendapatkan protein dari protein nabati seperti kacang hijau dan kacang kedelai.
c. Pencegahan, deteksi dini, dan pengobatan terhadap penyakit infeksi, serta memperbaiki

sanitasi lingkungan. d. Edukasi kepada orang tua e. Promosi ASI ditingkatkan f. Imunisasi/vaksinasi
g. Program KB h. Surveillance BB tiap bulan pada anak balita, terutama di daerah endemis

PENYELESAIAN KASUS Diagnosis kasus di atas adalah: Kwashiorkor disertai TBC dan disentri, bukan Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor. Alasannya:

a. Marasmik tidak ada edema, sedangkan pada kasus edema terlihat pada kaki, tungkai, dan

perut.
b. Marasmik-Kwashiorkor termasuk PEM berat dimana BB anak < 60% BB baku,

sedangkan pada kasus: usia 2 tahun dengan BB 8.1 kg (normal 2 tahun, BB 10 kg) adalah > 60 % BB baku. Adapun penatalaksanaannya dengan memperbaiki keadaan gizi dan KU anak untuk menangani Kwashiorkornya, sedangkan untuk infeksi diberikan antibiotik spektrum luas. Untuk TBC diberikan pengobatan spesifik untuk penyakit tersebut.
Bahan Rujukan:

1. Anonim. Nutritional Pathology: Kwashiorkor. Available at:

http://www.surgical-pathology.com/kwashiorkor.htm (diakses pada 13 April 2011) 2. Pudjiadi, Solihin. Penyakit KKP. Ilmu Gizi Klinis pada Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

3. Diktat Kuliah Blok Endokrin - Metab. dr. Elvira, Sp.A : Tanda & Gejala Klinis AGB; Tatalaksana AGB 4. Karch, Robert. Kwashiorkor: Excerpt from The 5-Minute Pediatric Consult. USA: Lippincott Williams &
Wilkins. 2008

5. Siregar, Arifin. Pengaruh Pengetahuan Ibu Terhadap Kurang Kalori Protein pada Balita. Universitas
Sumatera Utara. 2004

6. Lubis, Nuchsan U. dan A.Y. Marsida. Penatalaksanaan Busung Lapar pada Balita. Cermin Kedokteran 134:
Masalah Anak. Jakarta: Kalbe Farma. 2002

7. Diktat Kuliah Blok IKM dr. Hendra Budiman, MSc : KKP 8. Kliegman, RM, etc. Nelson Textbook of Pediatrics . 18th ed. USA: Philadelphia. 2007
9. Depkes. Pedoman Tatalaksana Kurang Energi Protein. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: FKUI.

10. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak 11. Scheinfeld, NS. Protein Energy Malnutrition. Available at: http://www.emedicine.com/derm/topic797.htm 12. Van Voorhees, BW. Kwashiorkor. Available at : http://pennhealth.com/ency/article/001604.htm