Apoteker :
Apoteker :
Apoteker :
SIK
SIK
SIK
Dari dokter
Dari dokter
Dari dokter
Tgl Pembuatan
:...................
Tgl Pembuatan
:...................
Tgl Pembuatan
:...................
Nama Pasien
:................... Umur
:...................
Nama Pasien
:................... Umur
:...................
Nama Pasien
:................... Umur
:...................
Iter
:...................
Iter
:...................
Iter
:...................
R/
R/
P.C.C
R/
P.C.C
P.C.C