BAB I PENDAHULUAN

Leukorea merupakan salah satu masalah yang banyak dikeluhkan wanita mulai dari usia muda sampai usia tua. Lebih dari sepertiga penderita yang berobat ke klinikklinik ginekologi di Indonesia mengeluh adanya leukorea (fluor albus) dan lebih dari 80% diantaranya adalah yang patologis. Leukorea yang patologis diakibatkan oleh infeksi pada alat reproduksi bagian bawah atau pada daerah yang lebih proksimal, yang bisa disebabkan oleh infeksi gonokokkus, trikomonas, kandida, klamidia, treponema, human papiloma virus, herpes genitalis. Penularannya dapat terjadi melalui hubungan seksual. Leukorea patologis dapat juga disebabkan oleh neoplasma/keganasan, benda asing, menopause, dan erosi. Leukorea fisiologis dapat terjadi pada bayi baru lahir, saat menars, saat ovulasi, karena rangsangan seksual, kehamilan, mood/stress, penggunaan kontrasepsi hormonal, pembilasan vagina yang rutin.1 Penelitian secara epidemiologi, leukorea patologis dapat menyerang wanita mulai dari usia muda, usia reproduksi sehat maupun usia tua dan tidak mengenal tingkat pendidikan, ekonomi, dan sosial budaya, meskipun kasus ini lebih banyak dijumpai pada wanita dengan tingkat pendidikan dan sosial ekonomi yang rendah. Dalam program keluarga berencana leukorea juga merupakan salah satu efek yang sering dikeluhkan oleh akseptor pemakai kontrasepsi hormonal dan IUD, namun masih dianggap steril (fisiologis). Leukorea juga sering merupakan komplikasi yang dikeluhkan oleh penderita diabetes mellitus dan pemakai kortikosteroid atau antibiotik dalam waktu lama.1 Masalah leukorea ini bagi wanita terasa sangat mengganggu baik dalam kehidupannya sehari-hari maupun dalam hubungan dengan suami. Rasa tidak nyaman, ketidaktentraman bekerja, rasa rendah diri, cemas akan kemungkinan kanker, publikasi atau cerita tetangga atau teman di kantor tentang akibat adanya leukorea ini menyebabkan sebagian kecil wanita mencari pertolongan pada dokter tetapi sebagian lagi berusaha mencari kesembuhan dengan pengobatan tradisional seperti dibasuh dengan air sirih dan minum ramuan jamu. Kendala yang dihadapi oleh para wanita dan para dokter adalah seringnya dijumpai kasus yang kronis karena ketidaktahuan dari wanita dan terapinya tidak adekuat.1
1

Leukorea atau keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di poliklinik KIA, Kebidanan dan Kulit Kelamin. Frekuensi leukorea di bagian Ginekologi RSCM Jakarta adalah 2,2% dan di RS Sutomo Surabaya adalah 5,3%. Keluhan ini terutama banyak diderita oleh kaum wanita yang telah menikah, dari yang mengira bukan merupakan suatu penyakit sampai yang dapat berakibat ketidak-harmonisan rumah tangga, bahkan fatal. Umumnya mereka datang berobat bila disertai rasa gatal dan atau rasa sakit yang sangat, karena fluor albus dinilai merupakan sesuatu yang sangat pribadi atau memalukan.2 Keputihan (fluor albus) merupakan masalah yang sangat besar bagi wanita. Sebagian besar keputihan disebabkan oleh golongan jamur kandida meskipun dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang lain seperti kuman gonococus, herpes genitalis, dan sebagainya.3 Sebelum pubertas, normalnya perempuan tidak memiliki keputihan, kecuali jika terjadi infeksi atau iritasi vagina. Setelah pubertas, estrogen (hormon wanita) menyebabkan vagina memproduksi sekret (cairan) yang menjaga tetap lembab dan bersih. Cairan ini keluar dari vagina sebagai duh tubuh vagina (leukorea). Setelah menopause, kadar estrogen menurun dan keputihan juga akan menurun.4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Leukorea (fluor albus/white discharge/keputihan/vaginal discharge/duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Gardner menyatakan bahwa leukorea adalah keluhan penderita berupa pengeluaran sekresi vulvovagina yang bervariasi baik dalam jumlah, bau, maupun konsistensinya.1 Kebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. Akan tetapi, jika duh tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya, atau keluhannya disertai dengan nyeri, kemugkinan itu merupakan tanda adanya sesuatu yang salah. Duh tubuh vagina merupakan kombinasi dari cairan dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. Fungsi dari duh tubuh vagina adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina.5

Gambar 2.1. Leukorea dan asalnya8

2.2. Etiologi Etiologi leukorea sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial.1 Beberapa etiologi dari leukorea antara lain:6
1. Non infeksi (noninfective)

Fisiologis Polip servikal dan ektopi Benda asing seperti tampon yang tertinggal (retained tampon) Dermatitis vulva Lichen planus erosif Keganasan traktus genitalia (kanker servik,kanker uterus, kanker ovarium) Fistula Vaginosis bakteri, paling sering terjadi pada wanita seksual aktif yang memiliki riwayat penyakit menular seksual berulang. Infeksi kandida, disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari candida albicans.

2. Nonsexually transmitted infection:

3. Sexually transmitted infection:

Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

Gambar 2.2. Beberapa mikroorganisme penyebab keputihan

2.3. Epidemiologi Penyebab tersering dari leukorea patologis pada wanita hamil adalah vaginosis bakterial yang kejadiannya dua kali lebih sering dari kandidiasis vaginal. 50% kasus vaginosis bakterial adalah asimtomatik sehingga prevalensi yang sebenarnya masih belum diketahui. Penyebab infeksi tersering adalah kandidiasis vulvovaginal yang menyerang sekitar 75% wanita selama masa reproduksi mereka.6 Leukorea atau keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di poliklinik KIA, Kebidanan dan Kulit Kelamin. Frekuensi leukorea di bagian Ginekologi RSCM Jakarta adalah 2,2% dan di RS Sutomo Surabaya adalah 5,3%.2 2.4. Klasifikasi 2.4.1. Leukorea fisiologis Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin; saat menars, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer; saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress; saat pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina secara rutin.1 Vagina merupakan organ berbentuk tabung yang panjangnya berkisar antara 8 10 cm, berdinding tipis dan elastis yang ditutupi epitel gepeng berlapis pada permukaan dalamnya. Lapisan epitel vagina tidak mempunyai kelenjar dan folikel rambut, dinding depan dan dinding belakang saling bersentuhan. Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama laktobasilus doderlein.1

Basil doderlein mempunyai peranan yang sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0 4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mikroorganisme patologis.1 Apabila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresivitas mikroorganisme patologis secara kinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah leukorea.1 Sekret vagina secara normal mengandung: sel epitel vagina, terutama yang paling luar (superfisial) yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina; beberapa sel darah putih (leukosit). Bakteri-bakteri yang normal terdapat dalam vagina antara lain basil doderlein yang berbentuk batang-batang gram positif dan merupakan flora vagina yang terbanyak, beberapa jenis kokus seperti streptokokus, stapilokokus, dan eschericia coli.1 leukorea normal bisa merupakan kombinasi hasil sekresi dari vulva, vagina, tuba fallopi, uterus, dan serviks. Jumlah, konsistensi, dan warna dari leukorea berubah-ubah sesuai dengan perubahan hormon di dalam tubuh kita menurut siklus haid. Tabel di bawah ini menjelaskan leukorea normal.7

Tabel 2.1. leukorea berhubungan dengan siklus haid

2.4.2. Leukorea patologis Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus, benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi. Infeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak kemerahan akibat peradangan. Etiologi terbanyak leukorea karena parasit biasanya disebabkan trikomonas vaginalis. Cara penularan penyakit ini melalui senggama, walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih bila berkemih. Leukorea akibat infeksi virus sering disebabkan oleh kondiloma akuminata dan herpes simpleks tipe 2. Cairan di vagina sering berbau, tanpa rasa gatal.1

Gambar 2.3. Berbagai jenis duh tubuh vagina (vaginal discharge)9

Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai pada waktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran cairan vagina yang berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada di dalam vagina sehingga timbul keputihan.1 Kanker akan menyebabkan leukorea patologis akibat gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi dan seringkali disertai oleh adanya darah yang tidak segar.1 Leukorea pada menopause tidak semua patologis. Pada saat menopause sel sel pada serviks uteri dan vagina mengalami hambatan dalam pematangan sel akibat tidak adanya hormon pemacu, yaitu estrogen. Vagina menjadi kering dan lapisan sel menjadi tipis, kadar glikogen menurun dan basil doderlein berkurang. Keadaan ini memudahkan terjadinya infeksi karena tipisnya lapisan sel epitel sehingga mudah menimbulkan luka dan akibatnya timbul leukorea.1 Pada masa reproduksi wanita, umumnya epitel kolumnar endoserviks lebih keluar ke arah porsio sehingga tampak bagian merah mengelilingi ostium uteri internum. Bila daerah merah ini terkelupas akan memudahkan terjadinya infeksi
8

penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul leukorea. Menurut Hamperl dan Kaufman (1959) penyebab erosi ini tidak diketahui, kemungkinan terjadi akibat kenaikan estrogen.1 2.5. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan dalam serta pemeriksaan laboratorium.1

2.5.1. Anamnesis1 Yang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah: a. Usia. Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau pada wanita dewasa, leukorea yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi dan merupakan leukorea yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksi lainnya.

b. Pada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks. c. Metode kontrasepsi yang dipakai. Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat. d. Kontak seksual. Untuk mengantisipasi leukorea akibat PHS seperti gonorea, kondiloma akuminata, herpes genitalis, dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan adalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan. e. Perilaku. Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan temantemannya kemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya leukorea cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar peralatan mandi atau handuk. f. Sifat leukorea. Hal yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa lama kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan mengetahui hal hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. g. Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi. Pada kedua keadaan ini leukorea yang terjadi biasanya merupakan hal yang fisiologis. h. Masa inkubasi. Bila leukorea timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh zat kimia ataupun pengaruh rangsangan fisik. 2.5.2. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dalam1 Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya yang mungkin berkaitan dengan leukorea. Pemeriksaan yang kusus harus dilakukan adalah pemeriksaan genitalia yang meliputi: inspeksi dan palpasi genitalia eksterna; pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan serviks; pemeriksaan pelvis bimanual. Untuk menilai cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lendir serviks.

10

Pada infeksi karena gonokokkus, kelainan yang dapat ditemui adalah orifisium uretra eksternum merah, edema dan sekret yang mukopurulen, labio mayora dapat bengkak, merah, dan nyeri tekan. Kadang-kadang kelenjar Bartolini ikut meradang dan terasa nyeri waktu berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Pada trikomonas vaginalis dinding vagina tampak merah dan sembab. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance. Bila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. Infeksi Gardnerella vaginalis memberikan gambaran vulva dan vagina yang berwarna hiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum. Pada kandidiasis vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, pada dinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih, yang jika diangkat meninggalkan bekas yang agak berdarah. Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna merah dengan permukaan yang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol-benjol dan ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu tampak sekret yang kental berwarna coklat dan berbau busuk. Pada kanker serviks lanjut, serviks menjadi nekrosis, berbenjol-benjol, ulseratif dan permukaannya bergranuler, memberikan gambaran seperti bunga kol. Adanya benda asing dapat dilihat dengan adanya benda yang mengiritasi seperti IUD, tampon vagina, pesarium, kondom yang tertinggal dan sebagainya. 2.5.3. Pemeriksaan laboratorium1 Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah: a. Penentuan pH. Penentuan pH dengan indikator pH (3,0 4,5)
b. Penilaian sediaan basah. Penilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan basah

dengan KOH 10%, dan pemeriksaan sediaan basah dengan garam fisiologis. Trikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya yang cepat. Sedangkan kandida albikans dapat dilihat jelas dengan KOH 10% tampak sel
11

ragi (blastospora) atau hifa semu. Vaginitis nonspesifik yang disebabkan gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak, dan banyak sel-sel epitel yang sebagian besar permukaannya berbintik-bintik. Sel-sel ini disebut clue cell yang merupakan ciri khas infeksi gardnerella vaginalis. c. Pewarnaan gram. Neisseria gonorrhea memberikan gambaran adanya gonokokkus intra dan ekstraseluler. Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang-batang berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil. d. Kultur. Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran. e. Pemeriksaan serologis. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi herpes genitalis dan human papiloma virus dengan pemeriksaan ELISA. f. Tes Pap Smear. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks 2.6. Penatalaksanaan 2.6.1. Preventif1 Pencegahan dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya: a. Memakai alat pelindung. Hal ini dilakukan untuk mencegah kemungkinan tertularnya penyakit karena hubungan seksual, salah satunya dengan menggunakan kondom. Kondom dinilai cukup efektif dalam mencegah penularan PHS. b. Pemakaian obat atau cara profilaksis. Pemakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relatif tidak ada manfaatnya jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap mikroorganisme penyebab penyakitnya. Pemakaian obat antibiotik dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga akan merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakain obat mengandung estriol baik krem

12

maupun obat minum bermanfaat pada pasien menopause dengan gejala yang berat. c. Pemeriksaan dini. Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan pap smear secara berkala. Dengan pemeriksaan pap smear dapat diamati adanya perubahan sel-sel normal menjadi kanker yang terjadi secara berangsur-angsur, bukan secara mendadak. 2.6.2. Kuratif1 Terapi leukorea harus disesuaikan dengan etiologinya a. Parasit. Pada infeksi trikomonas vaginalis diberikan metronidazol 3x250 mg peroral selama 10 hari. Karena sering timbul rekurens, maka dalam terapi harus diperhatikan adanya infeksi kronis yang menyertainya, pemakaian kondom dan pengobatan pasangannya. Selain itu dapat juga digunakan sediaan klotrimazol 1x100 mg intravaginal selama 7 hari. b. Jamur. Pada infeksi kandida albikans dapat diberikan mikostatin 10.000 unit intravaginal selama 14 hari. Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal mikostatin ini dapat diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan. Obat lainnya adalah itrakonazol 2x200 mg peroral dosis sehari. c. Bakteri. 1. Untuk gonokokkus dapat diberikan: tetrasiklin 4x250 mg peroral/hari selama 10 hari atau dengan kanamisin dosis 2 gram IM. Obat lainnya adalah sefalosporin dengan dosis awal 1 gram selanjutnya 2x500 mg/hari selama 2 hari. Sedangkan pada wanita hamil dapat diberikan eritromisin 4x250 mg peroral/hari selama 10 hari atau spektinomisin dosis 4 gram IM. 2. Gardnerella vaginalis dapat diberikan clindamycin 2x300 mg peroral/ hari selama 7 hari. Obat lainnya metronidazole 3x250 mg peroral/hari selama 7 hari (untuk pasien dan suaminya). 3. 4. 3. Klamidia trakomatis diberikan tetrasiklin 4x500 mg peroral/hari selama 7 10 hari. 4. Treponema pallidum diberikan Benzatin Penisilin G 2,4 juta unit IM dosis tunggal atau Doksisiklin 2x200 mg peroral selama 2 minggu.

13

d. Virus. 1. Virus Herpes tipe 2: dapat diberikan obat anti virus dan simtomatis untuk mengurangi rasa nyeri dan gatal, serta pemberian obat topikal larutan neutral red 1% atau larutan proflavin 0,1%. 2. Human papiloma virus: pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan yang rasional untuk virus ini, tetapi vaksin ini masih dalam penelitian. 3. Kondiloma akuminata dapat diobati dengan menggunakan suntikan interferon suatu pengatur kekebalan. Dapat diberikan obat topikal podofilin 25% atau podofilotoksin 0,5% di tempat dimana kutil berada. Bila kondiloma berukuran besar dilakukan kauterisasi. e. Vaginitis lainnya. 1. Vaginitis atropika. Pengobatan yang diberikan adalah pemberian krem estrogen dan obat peroral yaitu stilbestrol 0,5 mg/hari selama 25 hari persiklus atau etinil estradiol 0,01 mg/hari selama 21 hari persiklus. 2. Vaginitis kronis/rekurens. Perlu diperhatikan semua faktor leukorea serta pengobatan pada predisposisi timbulnya keluhan

pasangannya. Bila pada kultur ditemukan hasil positif sebaiknya diberikan pengobatan sebelum menstruasi selama 3 bulan berturutturut dengan clotrimazole 1x100 mg intravaginal selama 5 hari atau ketokonazole 2x200 mg dimulai hari pertama haid. 3. Vaginitis alergika. Pengobatan pada kasus ini adalah dengan menghindari alergen penyebabnya, misalnya terhadap tissue, sabun, tampon, pembalut wanita. Pada kasus yang dicurigai vaginitis alergika tetapi tidak diketahui penyebabnya dapat diberikan antihistamin. 4. Vaginitis psikosomatis. Untuk mengobati pasien ini perlu pendekatan psikologis bahwa ia sebenarnya tidak menderita kelainan yang berarti dan hal tersebut timbul akibat konflik emosional. Pendekatan yang memandang pasien sebagai manusia seutuhnya yang tidak terlepas dari lingkungannya harus dipikirkan.

14

Gambar 2.4. Alur diagnosa dan tatalaksana leukorea10

15

Gambar 2.5. Alur diagnosa dan tatalaksana vaginal discharge syndrome11

16

2.7. Komplikasi

Pada kasus yang tidak diobati, infeksi vagina sederhana dapat menyebar ke traktus reproduksi bagian atas dan menybabkan penyakit lain yang lebih serius, dan dalam waktu yang lama dapat terjadi infertilitas6

Seperti halnya apabila benda asing bertahan di dalam tubuh dapat terjadi toxic shock syndrome6

Polip servikalis umumnya tidak membahayakan walaupun dapat menyebabkan infertilitas pada waktu berkembang sangat besar6

Adanya komplikasi yang spesifik berhubungan dengan leukorea pada kehamilan seperti kelahiran prematur, ruptur membrane yang prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan endometritis paska kelahiran.6

2.8. Prognosa

Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata-rata 70 80% dengan regimen pengobatan yang telah dibahas sebelumnya.6

Kandidiasis mengalami kesembuhan rata-rata 80 - 95%.6 Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata-rata 95%.6

17

BAB III KESIMPULAN

Leukorea merupakan salah satu masalah yang banyak dikeluhkan wanita mulai dari usia muda sampai usia tua. Leukorea (fluor albus/white discharge/keputihan/vaginal discharge/duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Kebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. Akan tetapi, jika duh tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya, atau keluhannya disertai dengan nyeri, kemugkinan itu merupakan tanda adanya sesuatu yang salah. Duh tubuh vagina merupakan kombinasi dari cairan dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. Fungsi dari duh tubuh vagina adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina. Etiologi leukorea sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial. Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin; saat menars, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih
18

encer; saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress; saat pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina secara rutin. Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus, benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi. Infeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak kemerahan akibat peradangan. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam serta pemeriksaan laboratorium. Yang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah usia, metode kontrasepsi yang dipakai, kontak seksual, perilaku, sifat leukorea, menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi, masa inkubasi. Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dalam yang perlu diperhatikan adalah ciri-ciri duh tubuh di alat reproduksi wanita tersebut yang akan disesuaikan dengan penyebabnya. Sedangkan pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penentuan pH, penilaian sediaan basah, pewarnaan gram, kultur, pemeriksaan serologis, tes pap smear. Penatalaksanaan leukorea meliputi preventif dan kuratif. Preventif diantaranya memakai alat pelindung, pemakaian obat atau cara profilaksis, dan pemeriksaan dini. Sedangkan terapi kuratif harus disesuaikan dengan etiologinya.

19

ILUSTRASI KASUS I
A. IDENTITAS

Nama Umur Agama Pendidikan

: Ny. N : 24 thn : Islam : SMA

20

Alamat Sel Tgl Pemeriksaan No. RM

: Jl. Pamulang Baru RT 05/04 No.22, Pamulang, Tang: 16 Agustus 2011 : 1087644

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan autoanamnesis pada tgl 16 Agustus 2011 Keluhan Utama Keluar cairan putih sejak 2 Minggu SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli Kebidanan RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar cairan berwarna putih dan menggumpal dari vagina sejak 2 Minggu SMRS. Pasien menyatakan pada awalnya cairan tersebut hanya berupa bercak warna putihkekuningan, jumlahnya cukup banyak, gatal (+), bau amis (-), rasa panas dikemaluan (+). nyeri setelah BAK (-). Pasien menyangkal menggunakan pakaian (celana) yang ketat. Stress disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh nyeri ketika berhubungan seksual dan merasa kemaluan sedikit panas. Pasien menyangkal menggunakan pakaian (celana) yang ketat. Pasien belum pernah mengobati keputihannya sebelumnya. Status Pernikahan Menikah 1x, usia pernikahan 4 bulan, masih menikah.

Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Banyaknya Dismenorrhoe Lamanya HTA : 12 th : 28 hari, teratur : 2-3x pembalut / hari :: 5 hari : 2 Agustus 2011
21

Riwayat Kehamilan Riwayat KB Riwayat Pengobatan Dahulu Tidak ada Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), asma (-), sakit jantung (-), alergi obat (-) Riwayat Operasi Tidak pernah Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), DM (-). C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaraan Tanda vital TD:110/70 mmHg; N: 88 X/; P: 18 X/; S: 36,2 C : tampak sakit ringan : Compos mentis

Status Generalis dalam batas normal Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher : normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: normotia, serumen +/+, sekret -/: normosepta, sekret -/-, tidak ada nafas cuping hidung : faring tidak hiperemis, tonsil T1T1 tidak hiperemis : pembesaran kelenjar (-), kelenjar tiroid tidak teraba
22

merata

membesar Thoraks Cor Pulmo Mammae Kulit Abdomen : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Sn Vesikuler, Rh -/-, Wh -/: simetris, retraksi puting -/-, benjolan -/-. : turgor baik : BU (+) normal, Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, murphy sign (-), nyeri ketuk CVA -/-, tanda-tanda akut (-), turgor turun Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedem, atrofi otot (-), turgor baik Status Ginekologis Anogenital Inspeksi Inspekulo : uretra tenang, vulva kemerahan : portio licin, fluor (+) seperti tepung susu, strawberry cervix (-)

D. RESUME Anamnesis : Pasien , 24 tahun, datang ke poli Kebidanan RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar cairan berwarna putih dan menggumpal dari vagina sejak satu bulan SMRS. Pasien menyatakan pada awalnya cairan tersebut hanya berupa bercak warna putih kekuningan, jumlahnya cukup banyak, gatal (+), bau amis (-), rasa panas vulva(+). Nyeri ketika berhubungan seksual, rasa panas di vagina. Pemeriksaan fisik: Dalam Batas Normal Status Ginekologis Anogenital Inspeksi Inspekulo : uretra tenang, vulva kemerahan : portio licin, fluor (+) seperti tepung susu, strawberry cervix (-)
23

E. DIAGNOSIS Fluor Albus ec susp Candida albicans F. PENATALAKSANAAN - Flagystatin 1x1 ovula (5 hari)
- Clindamycin 2x300 mg

- Hygiene vulva dan perineum ILUSTRASI KASUS II

I.

IDENTITAS
: Nn. R M : 24 thn : Islam : Tamat SLTA : Jawa : Jln. Kenanga VI Blok G, Tangerang Selatan.

Nama Umur Agama Pendidikan Suku/Bangsa Alamat

Tanggal Pemeriksaan: 18 Agustus 2011 No. R. M : 1085465

II. ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 18 Agusts 20121.

A. Keluhan Utama

24

Pasien datang ke poli RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar cairan menggumpal berwarna putih susu dari vagina sejak satu bulan

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar cairan menggunpal putih susu dari vagina sejak satu bulan. Pasien sudah pernah berobat ke poli satu minggu yang lalu dengan keluhan yang sama dan sudah diberi obat. Namun sampai obat habis, cairan tersebut tetap keluar. Tidak ada rasa gatal, tidak nyeri, dan berbau. Pasien mempunyai riwayat sudah berhubungan seksual dengan pacarnya sejak 6 Bulan. . C. Status Pernikahan Belum menikah

D. Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Banyaknya : 13 th : 28 hari : 2-3x pembalut / hari

Dismenorrhoe : sedikit Teratur Lamanya HPHT : teratur : 5-7 hari : 4 Agustus 2011

E. Riwayat Kehamilan Belum pernah hamil

25

F. Riwayat KB (-)

G. Riwayat Pengobatan Dahulu Tidak ada

H. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada

I. Riwayat Operasi Tidak pernah

J. Riwayat Penyakit Keluarga hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), DM (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum : sakit sedang Kesadaraan Tanda vital TD N P S : 120/80 mmHg : 88 X/ : 20 X/ : 36,5 C
26

: Compos mentis

BB

: 38 kg

Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher

: normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: normotia, serumen +/+, sekret -/-

merata

: normosepta, sekret -/-, tidak ada nafas cuping hidung : faring tidak hiperemis, tonsil T1T1 tidak hiperemis : pembesaran kelenjar (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thoraks Cor Pulmo Mammae : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Sn Vesikuler, Rh -/-, Wh -/: simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting -/-, benjolan -/-. Kulit Abdomen : turgor baik : BU (+) normal, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, murphy sign (-), nyeri ketuk CVA -/-, tanda-tanda akut (-), turgor turun Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedem, atrofi otot (-), turgor menurun

B.

Status Ginekologis Anogenital

27

Inspeksi Inspekulo VT

: vulva dan uretra tenang, edema (-), varices (-). : portio licin, ostium tertutup, fluor (+), fluxus (-) : Cavum uteri dalam ukuran normal PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (11 Agustus 2011) SEKRET VAGINA / URETRA Pemeriksaan Natif Trikomonas : tidak ditemukan

Pewarnaan Gram Vagina Bakteri ditemukan - Ditemukan kuman gram negatif batang Leukosit : - 0 2 / Lapang Pandang : - Jamur tidak ditemukan - Epitel : + / posiive - Clue cell ditemukan : - Kuman gram negatif diplococci tidak

Lain lain

V. RESUME Pasien , 24 th, datang ke poli RSUP Fatmawati dengan keluhan keluar cairan menggunpal putih susu dari vagina sejak satu bulan SMRS.
28

Pasien sudah pernah berobat ke poli satu minggu yang lalu dengan keluhan yang sama dan sudah diberi obat. Namun sampai obat habis, cairan tersebut tetap keluar. Tidak ada rasa gatal, tidak nyeri, dan berbau. Pasien mempunyai riwayat sudah berhubungan seksual dengan pacarnya dua kali. Dari pemeriksaan fisik semua dalam batas normal. Status Ginekologis Anogenital Inspekulo VT : portio licin, ostium tertutup, fluor (+), fluxus (-) : Cavum uteri dalam ukuran normal

Dari hasil laboratorium ditemukan : Pewarnaan Gram Vagina Bakteri Leukosit : Ditemukan kuman gram negatif batang

: - 0 2 / Lapang Pandang : Epitel : + / posiive Clue cell ditemukan

Lain lain

VI. DIAGNOSIS Fluor Albus e.c Bakterial Vaginosis

VII.PENATALAKSANAAN Rencana terapi: Klindamisin 2 x 300 mg selama 7 hari

Rencana edukasi : 1. Menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana
29

dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. 2. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan

VIII. Bonam

PROGNOSIS

Ilustrasi kasus pertama. Didapatkan bahwa keputihan yang terjadi dan disertai rasa gatal mengarah ke infeksi jamur, Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan vulva pasien tampak kemerahan, inspekulo didapatkan fluor berwarna putih seperti tepung susu sehingga diagnosis kerja pada pasien adalah fluor albus ec susp Candida albicans. Diberikan Clindamycin digunakam untuk vaginosis bakterialis, karena masih memungkinkan desebabkan oleh bakteri, Klindamisin 300 mg, 2 x sehari selama 7 hari. Sama efektifnya dengan metronidazol untuk pengobatan bakterial vaginosis dengan angka kesembuhan 94%. Flagystatin termasuk dalam preparat obat untuk beberapa kondisi vagina dimana terdapat 2 sediaan yaitu sediaan krim dan ovula. Pada beberapa ilustrasi kasus di atas yang digunakan adalah sediaan ovula di mana dalam sediaan tersebut mengandung Metronidazole 500 mg dan nystatin 100.000 IU. Pemberian metronidazole, walaupun lebih tepat diberikan pada infeksi Trichomonas, dapat juga diberikan pada infeksi Gardnerella vaginalis. Sedangkan nystatin 100.000 IU sudah sesuai dengan literature untuk diberikan pada infeksi Candida albicans. Ilustrasi kasus Kedua, Fluor albus (leukorea) berdasarkan definisinya adalah cairan yang keluar dari alat genital wanita yang tidak berupa darah melainkan berupa keputihan. Pada pasien ini Nn. R M. 24 tahun datang ke poliklinik RSF dengan keluhan keluar cairan menggunpal putih susu dari vagina sejak satu bulan yang lalu. Tidak ada rasa gatal dan nyeri pada daerah genital dan cairan berbau. Untuk mendiagnosis adanya suatu fluor albus dilakukan pemeriksaan fisis dan laboratorium. Pada pemeriksaan fisis, status ginekologis menunjukan adanya fluor saat dilakukan pemeriksaan dengan inspekulo. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya bakteri gram negatif batang dan adanya clue cell. Hal ini sesuai
30

dengan kriteria Amsel (1983) yang berpendapat bahwa terdapat tiga dari empat gejala, yaitu :
1. Adanya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada

dinding vagina dan berwarna seperti susu. 2. Adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah 3. Tes amin positif duh 4. pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper. Berdasarkan data data yang ditemukan seperti yang telah disebutkan diatas, maka pasien ini didiagnosis sebagai fluor albus e.c bakterial vaginosis. Pada penatalaksanaannya diberikan klindamisin 2 x 300 mg Sselama 7 hari

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramayanti. Pola Mikroorganisme Fluor Albus Patologis Yang Disebabkan

Oleh infeksi Pada Penderita Rawat Jalan Di Klinik Ginekologi Rumah Sakit Umum Dr.Kariadi Semarang. Semarang: Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2004. (Diakses tanggal 10 Agustus 2011). Diunduh dari: http://eprints.undip.ac.id/12387/1/2004PPDS3634.pdf.
2. Tjitra E, Reny M, Dewi R M. Karakteristik Penderita Fluor Albus di Puskesmas

Cempaka Putih Barat I Jakarta. Jakarta: Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen kesehatan RI. (Diakses tanggal 10 Agustus 2011). Diunduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_074_kulit_%28i%29.pdf
3. Nasution M A. Mikologi Dan Mikologi Kedokteran Beberapa pandangan

Dermatologis. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Dalam Bidang Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin Pada Fakultas Kedokteran, Diucapkan Di hadapan Rapat Terbuka Universitas Sumatera Utara. Medan: Gelanggang Mahasiswa, Kampus USU. 2005. (Diakses tanggal 10 Agustus 2011). Diunduh dari: http://www.usu.ac.id/id/files/pidato/ppgb/2005/ppgb_2005_mansur_amirsyam _nasution.pdf.
4. Anonim. Vaginal Discharge. Reviewed June 2010, Pubished October 2010.

Pharmaceutical Society Of Australia. Self Care Health Advice For Live. (Diakses tanggal 10 Agustus 2011). Diunduh dari:
32

http://www.nationalpharmacies.com.au/library/Vaginal_Discharge_Oct2011_V 4.pdf
5. Mayo clinic staff. Vaginal discharge. (Diakses tanggal 11 Agustus 2011).

Diunduh dari: http://www.mayoclinic.com/health/vaginal-discharge/MY00097.

6. Tidy C. vaginal discharge. (Diakses tanggal 11 Agustus 2011). Diunduh dari:

http://www.patient.co.uk/doctor/Vaginal-Discharge.htm.
7. Anonim. Vaginal Discharge: Whats Normal? Whats Not?. KFL & A Public

Health. An Accredited Local Public Health Agency Affiliated With Queens University. (Diakses tanggal 11 Agustus 2011). Diunduh dari: http://www.kflapublichealth.ca/Files/Resources/224_vaginal_discharge.pdf. 8. Anonim. Vaginal Discharge. (Diakses tanggal 8 Maret 2011). Diunduh dari: http://www.groupeelva.org/uploads/Articles/Vaginal_Discharge%5B2%5D.pdf 9. Anonim. Patient Advisories: Vaginal Discharge. (Diakses tanggal 8 Maret 2011). Diunduh dari: http://www.rafflesmedicalgroup.com/ImgUpd/Vaginal_Discharge.pdf.
10. Anonim. Vaginal Discharge (Speculum And Microscope). Advantage Health

Care. (Diakses tanggal 11 Agustus 2011). Diunduh dari: http://www.advantagebiocare.com.au/documents/doctor/AdvantageBioCare_S TI_Flowchart.pdf.

11. Anonim. Vaginal Discharge Syndrome (VDS). (Diakses tanggal 10 Agustus

2011). Diunduh dari: http://familymedicine.ukzn.ac.za/Uploads/549aff83-6a6b-44f5-bb80d224ed465d92/Vag%20Dis.pdf.

33