INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA MIRI SARAWAK The National Youth Skill Institutes

(Kementerian Belia Dan Sukan Malaysia) Jalan Permyjaya Utama, Bandar Baru Permyjaya, 98000 Miri, Sarawak Tel : 085 660714 Fax : 085659546

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

PERINGATAN Sila isi borang ini dengan lengkap. Sertakan salinan Kad Pengenalan, Sijil Berhenti Sekolah Tamat Tingkatan 5, Sijil SPM atau yang setaraf dengannya. Hantarkan borang permohonan anda ke IKBN Miri seperti alamat diatas. Permohonan juga boleh dibuat secara ONLINE di alamat www.ikbnmr.gov.my BAHAGIAN A - BUTIRAN PERIBADI 1. Nama Penuh : (mengikut ejaan dalam kad pengenalan)

2. No Kad Pengenalan 6. Tempat Lahir : 7. Alamat Surat menyurat : Bandar : Negeri : No. Tel : 8. Taraf Perkahwinan : 9. Agama : 11. Penyakit kronik : (jika menghadapi masalah kesihatan) 13. Pernah mengikuti program CITRA IKBN Ya Kahwin / -

3. Tarikh Lahir /

4. Umur / tahun

5. Jantina (L/P)

Poskod :

(Rumah)

(Tel. Bimbit)

Bujang

(*potong mana-mana yang tidak berkenaan)

10. Bangsa : 12. Kecacatan Fizikal : Tidak Bilangan/Tahun:

(sila nyatakan)

(Khas untuk bekas peserta Prorgam Citra IKBN Miri sahaja)

(Program Citra yang pernah diikuti)

BAHAGIAN B - KELAYAKAN AKADEMIK SPM SPMV - kejuruteraan : ____________________ STPM Lain-lain

Tahun peperiksaan Keputusan peperiksaan : Mata pelajaran a Bahasa Melayu b Bahasa Inggeris c Matematik d Matematik Tambahan e Agama/ Moral Gred f g h i Mata pelajaran Lukisan Teknik Kimia Fizik Sains Gred

Sijil kemahiran yang dimiliki (jika ada) : Sijil SKM 1. 2. Tahap

ahby/ver.2/08

BAHAGIAN C - PILIHAN KURSUS KEMAHIRAN Sila tandakan bagi setiap pilihan kursus mengikut keutamaan pemohon. Calon hanya dibenarkan memilih HANYA satu (1) bagi setiap pilihan (Pilihan 1, Pilihan 2 & Pilihan 3) kursus pada ruangan yang telah disediakan.
Kod Tahap 1 & Tahap 2 Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Tahap 3**

Kelayakan :
a. Tamat tingkatan 5. b. Warganagara Malaysia. c. Berumur 17-30 tahun. d. Belum berkahwin. e. Sihat tubuh badan. f. Tidak rabun warna. g. Tidak pernah terlibat. dengan penyalah gunaan dadah. h. Sanggup menjalani latihan sepanjang tempoh latihan dijalankan

A. Teknologi Kejuruteraan Automotif 1. Penyenggaraan Kereta 2. Penyenggaraan Jentera Berat 3. Penyenggaraan Kenderaan Perdagangan 4. Semburan Cat B. Teknologi Kejuruteraan Mekanikal 1. Penyenggaraan Industri 2. Pemesinan Am 3. Pembuat Alatan dan Acuan C. Hospitaliti 1. Penyediaan Makanan 2. Penyeliaan Makanan dan Minuman 3. Penyediaan Pastri 4. Terapi Kecantikan 5. Perekaan Gaya Rambut

SAK 03 SAJ 02 SAP 03 SAC 03 SMU 03 SML 03 SMA 03 SHF 03 SHB 03 SHP 03 SPT 01 SPG 01

Petunjuk; ** Khas untuk calon yang memiliki sijil SKM sahaja ** Lulus Tahap 1 dan Tahap 2 bagi setiap kursus yang dipohon BAHAGIAN D - PENGAKUAN PEMOHON Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan diatas adalah benar. Saya juga faham bahawa pihak IKBN Miri, Sarawak berhak untuk menolak permohonan, memberhenti atau menamatkan kursus saya jika maklumat yang dinyatakan adalah palsu ataupun tidak lengkap.

Tandatangan Pemohon :

Tarikh :

BAHAGIAN E - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan DITERIMA / TIDAK DITERIMA untuk kemasukan sesi

Catatan :

Disahkan Oleh : ( Nama dan Jawatan)

Tarikh :

ahby/ver.2/08