BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN POLITEKNIK Permohonan Kali ke-1 Lain-lain: Kali KeMAKLUMAT PELAJAR

Nama No. K/P No. Pend. Program Jabatan No. Tel: Kamsis* Politeknik yang dipohon: Jabatan: Sebab memohon pertukaran Politeknik. (Sila sertakan surat/ laporan kesihatan, dokumen sokongan) Tarikh Tandatangan pemohon Semester: Alamat Tetap:

Permohonan Kali ke-2

Blok:*

No. Bilik:

MAKLUMAT PERTUKARAN POLITEKNIK

ULASAN / KENYATAAN PUSTAKAWAN

(Kenyataan berkaitan pinjaman buku dan media perpustakaan)

Tarikh

Tandatangan & Cop Nama dan Jawatan

ULASAN KETUA JABATAN

(Sila nyatakan status latihan industri, mengulang modul dll)

Tarikh Nota:*

Tandatangan & Cop '-Sekiranya tinggal di kamsis semasa memohon.

ULASAN PEGAWAI HAL EHWAL PELAJAR

Bil. Pelajar Di Politeknik Yang Dipohon = Bilangan Pelajar Di Politeknik Sekarang = / /

Tarikh

Tandatangan & Cop

SOKONGAN PENGARAH POLITEKNIK

Permohonan pertukaran politeknik disokong / tidak disokong

Tarikh

Tandatangan & Cop