TRAUMA TENDON TANGAN PENDAHULUAN Manusia bergantung pada kompleksitas struktur tangan untuk bertahan hidup.

Spesialisasi jari-jari ini tidak hanya menolong kita untuk makan tetapi juga turut mengekspresikan pikiran kita melalui gerakan dan bahasa tangan. Kulit tangan, jari-jari dan otot-otot kecil tangan merupakan struktur primer untuk fungsi ini. Otot-otot panjang dan pendek terinsersi ke tulang untuk memberi gerakan jari-jari dan tangan yang unik.1 Trauma tangan sering terjadi dan merupakan 5 10 % kunjungan ke Unit Gawat Darurat di seluruh dunia. Kompleksitas tangan dan kesamaan gambaran klinik pada trauma yang berbeda memberi pemahaman akan anatomi dan fungsi tangan, teknik pemeriksaan fisis yang baik dan pengetahuan akan indikasi terapi yang dibutuhkan oleh dokter UGD.2 Tendon merupakan jaringan ikat yang dibentuk khas, padat, putih dengan struktur paralel, inelastis, adheren fibril dan sel-sel jarang yang berselang-seling serta pembuluh darah. Tendon memiliki hubungan saraf intratendinosa dan paratendinosa dari otot dan juga saraf regional.3 Trauma tendon fleksor sering terjadi dan predominan pada pria dengan usia antara 15 30 tahun.4 Penanganan di masa lampau, untuk semua bagian, didasari pada premis bahwa immobilisasi absolut dari bagian yang terluka untuk beberapa waktu, umumnya tidak kurang satu minggu, sangat dibutuhkan. Disimpulkan bahwa metode perbaikan trauma tendon yang menawarkan keuntungan terbesar adalah dengan mobilisasi dini bagian terluka dengan tentunya perlindungan secara hati-hati terhadap resiko terpisahnya ujung jahitan dari tendon.5 ANATOMI DAN FISIOLOGI TENDON Anatomi Tendon Fleksor Tangan Terdapat 8 tendon otot fleksor digitorum superfisial dan profunda tendon fleksor pollicis longus dan tendon fleksor carpi radialis yang melewati carpal tunnel sampai tulang-tulang carpal atau jari-jari dan terinsersi ke dalam tulang yang terkait. Sinovial dan selaput fibrosa membungkus permukaan dalam dan luar masing-masing tendon, secara berturut-turut.1 Selaput sinovial fleksor utama (bursa ulnaris) berada di dalam carpal tunnel dan meluas sampai pertengahan tulang metacarpal di tengah palmar. Bursa ulnaris ini menyelubungi 8 tendon fleksor digitorum superfisialis dan profunda. Sisi ulnarisnya berlanjut sebagai selaput sinovial tendon untuk jari kelingking. Selaput sinovial jari dari 3 jari medial menyelubungi secara terpisah dari proksimal metacarpal sampai insersinya ke phalanx distal. Tendon fleksor pollicis longus masuk ke permukaan anterior dari proksimal phalanx distal ibu jari. Sedangkan tendon fleksor digitorum profunda memasuki selaput fibrosa pada proksimal metacarpal dan ujungnya melebar untuk masuk ke permukaan volar dari proksimal phalanx distal dari 4 jari medial. Tendon fleksor digitorum superfisial juga masuk ke selaput fibrosa pada tempat yang sama dan ujungnya melebar. Setiap tendon fleksor digitorum superfisial terbagi menjadi 2 sarung tendon pada corpus phalanx media untuk melewatkan tendon fleksor digitorum profunda dan masuk ke sisi ulnar dan radiusnya pada phalanx media dari ke empat jari.1 Dalam upaya untuk menggambarkan trauma tendon secara akurat, Kleinert dan Verdan mengklasifikasikan trauma tendon berdasar zona anatomi7 Zona I: Zona trauma avulsi FDP (Jersey finger) Letaknya antara bagian medial phalanx media sampai ujung jari dan terdiri hanya satu tendon yakni fleksor digitorum profunda. Laserasi tendon biasanya sangat dekat dengan insersinya dan perbaikan tendon ke tulang lebih dibutuhkan daripada perbaikan tendon ke tendon.4,7 Zona II: No mans land Letaknya dari caput metacarpal ke pertengahan phalanx media. Terdapat 2 tendon pada zona

ini yakni fleksor digitorum superfisial dan profunda. Pada fleksi jari, 2 bagian fleksor digitorum superfisial bergerak ke tengah dan menjepit tendon fleksor digitorum profunda.4 Disebut no mans land oleh Bunnel karena tendensi terbentuknya adhesi dan terjadi pembatasan fungsi setelah perbaikan tendon pada zona ini.7 Zona III: Lipatan palmar distal Letaknya antara ligamentum carpal transversum dan sisi proksimal pembentukan selaput tendon.4,7 Zona IV: Ligamentum carpal transversum Letaknya di bawah ligamentum carpal transversum. Trauma tendon pada zona ini jarang terjadi karena proteksi dari ligamentum carpal transversum yang kuat.4 Zona V: Proksimal Letaknya di proksimal ligamentum carpal transversum. Bagian proksimal zona ini tepat pada tautan muskulotendinosa.4 Anatomi Tendon Ekstensor Tangan Secara klasik digambarkan, tendon ekstensor berjalan dari lengan bawah ke dorsal tangan melalui enam kompartemen di bawah retinaculum ekstensor. Dari sisi lateral ke medial retinaculum, kompartemen mengandung jumlah tendon, secara berturut-turut : 2, 2, 1, 5, 1, 1. Kompartemen pertama mengandung ekstensor pollicis brevis dan abductor pollicis longus; kedua, ekstensor carpi radialis longus dan brevis; ketiga, ekstensor pollicis longus; keempat, empat tendon ekstensor digitorum communis dan ekstensor indicis proprius; kelima, ekstensor digiti quinti; keenam, ekstensor carpi ulnaris.8 Pembagian zona tangan: Zona I Meliputi sendi DIP, termasuk ujung insersi dari mekanisme ekstensor Zona II Termasuk phalanx media dan lateral bands; pada ibu jari terletak pada phalanx proksimal Zona III Meliputi sendi PIP dimana insersi sentral sarung pada phalanx media; pada ibu jari termasuk sendi MCP dan insersi ekstensor pollicis brevis Zona IV Termasuk phalanx proksimal dan mekanisme ekstensor distal ke kap ekstensor Zona V Meliputi sendi MCP termasuk kap ekstensor; area ini merupakan area trauma fight bite Zona VI Pada metacarpal termasuk tautan, tendon ekstensor digitorum communis, ekstensor indicis proprius dan ekstensor digiti minimi Zona VII Retinaculum dorsal pergelangan dengan enam kompartemen melaluinya dimana tendon ekstensor berjalan dari lengan bawah ke pergelangan Zona VIII Proksimal retinaculum dan distal tautan muskulo-tendinosa Mekanisme kerja ekstensor dibagi ke dalam delapan zona untuk memudahkan diskusi mekanisme trauma dan terapinya pada trauma akut. Pada zona I sampai VI, nutrisi tendon melalui paratenon. Pada zona VII, nutrisinya melalui tenosivium. Nutrisi zona VIII melalui cabang arteri kecil dari sekitar fasia.9 Nutrisi dan Penyembuhan Tendon Nutrisi tendon berasal dari dua sumber, yakni : 1. Difusi melalui selubung sinovial; 2. Perfusi melalui suplai arteri segmental.9,10 Penyembuhan tendon alami masih dalam perdebatan, yakni : Ekstrinsik : Teori terbaru mengatakan bahwa selaput fibroblast bertanggung jawab terhaap adhesi peritendinosa, dan tendon menyembuh dengan cara ini. Intrinsik : Tendon terendam dalam cairan sinovial ditemukan sembuh secara memuaskan.

Kebutuhan akan kolagen didapat dari tenosit.4,10 Pemikiran terbaru mengatakan bahwa penyembuhan diinisiasi oleh proliferasi sel epitendinosa yang bermigrasi ke lokasi defek, membentuk serupa callus. Selanjutnya, tenosit atau fibroblast dari dalam tendon menginvasi callus, memproduksi kolagen yang menunjang agar tendon menjadi kuat. Adhesi peritendinosa tidak diperlukan untuk nutrisi dan penyembuhan.10 PEMERIKSAAN KLINIS Trauma Tendon Fleksor Tangan Meski deformitas berat tidak ditemukan, posisi tangan sering memberi petunjuk tendon fleksor mana yang terpotong.4 Posisi normal tangan menunjukkan jari telunjuk dalam posisi sedikit fleksi dan jari kelingking paling fleksi.9 Jika kedua tendon jari terpotong, maka jari akan berada dalam posisi hiperekstensi.4 Fungsi tendon biasanya dievaluasi dengan gerakan aktif volunter jari, biasanya secara langsung oleh pemeriksa. Tindakan manuver yang dilakukan dahulu pada tangan pemeriksa atau tangan penderita yang sehat sebelum pada tangan yang terluka dapat membantu. Jika luka pada distal pergelangan, jari yang terluka ditahan untuk memperoleh gerakan sendi spesifik. Dengan sendi proksimal interphalanx ditahan, fleksor digitorum profunda diduga terpotong jika sendi distal interphalanx tidak dapat fleksi secara aktif. Jika sendi proksimal interphalanx dan distal interphalanx keduanya tidak dapat fleksi secara aktif dengan tahanan pada sendi metacarpophalangeal, maka kedua tendon fleksor mungkin terpotong.4 Pada ibu jari, untuk pemeriksaan tendon fleksor pollicis longus, sendi metacarpophalangeal ibu jari ditahan. Jika tendon fleksor pollicis longus terpotong, fleksi pada sendi interphalangeal tidak ada. Sedangkan jika luka terletak pada pergelangan, sendi jari dapat fleksi secara aktif meskipun tendon jarinya terpotong. Hal ini dikarenakan interkomunikasi tendon fleksor digitorum profunda pada pergelangan, khususnya jari manis dan kelingking. Pada ruptur tendon parsial biasanya tetap berfungsi, namun gerakan jari dibatasi oleh nyeri.4 Trauma Tendon Ekstensor Saat pemeriksaan tangan untuk trauma tendon ekstensor, pergelangan sebaiknya dalam posisi netral. Pemeriksaan setiap jari masing-masing dengan jari bersebelahan difkleksikan pada sendi metacarpophalangeal. Posisi ini menyingkirkan tarikan tautan tendon jari sebelahnya, yang dapat mengaburkan isolasi laserasi tendon ekstensor. Tanda lain dari laserasi tendon ekstensor adalah kehilangan hiperekstensi dari sendi metacarpophalangeal, jari tertinggal ekstensi dan kelemahan relatif dan nyeri pada jari tunggal dibandingkan dengan jari lain.9 Ekstensi komplit atau parsial dari jari mungkin ada saat ekstensor tendon tunggal terpisah di pergelangan karena adanya komunikasi antar tendon (tautan tendineum).8 Pada trauma zona I, maka akan tampak deformitas berupa jari mallet atau deformitas leher angsa. Sedangkan pada zona II akan memperlihatkan deformitas Boutonniere. Deformitas ini dapat diperiksa dengan tes Elson maupun tes Boyle. Tes Elson dilakukan dengan tangan dalam istirahat di atas meja dengan sendi proksimal interphalanx fleksi di luar tepi meja. Pemeriksa menahan sendi proksimal interphalanx 90 derajat sementara pasien berusahan mengkestensi sendi ini. Sedangkan tes Boyle dilakukan dengan menahan sendi proksimal interphalanx dalam ekstensi dan pasien diminta memfleksikan sendi distal interphalanx.9 Saat memeriksa tendon ekstensor panjang dari ibu jari, pemeriksa harus memfiksasi sendi metacarpophalangeal dan harus secara hati-hati memeriksa ekstensi aktif dari sendi interphalanx. Tendon ini sering terlewatkan karena otot ekstensor pendek ibu jari yang intak dapat secara aktif mengekstensi ibu jari. Meskipun otot ekstensor pendek ibu jari tidak dapat

mengekstensikan sendi interphalanx sendiri, otot ini terkait dengan ekstensi interphalanx pada beberapa pasien.8 DIAGNOSA Anamnesa Status general pasien berupa usia, tangan yang dominan, pekerjaan / hobbi, dan riwayat masalah tangan sebelumnya. Kapan dan dimana trauma terjadi ? Pada kasus trauma untuk mengetahui keakutan trauma dan kemungkinan kontaminasi dengan benda asing.2 Bagaimana trauma terjadi ? Hal ini memberi bantuan trauma yang terjadi. Misalnya, peselancar yang terluka tangannya saat tali penarik terlepas secara kuat dari tangannya, sepertinya terjadi trauma pada mekanisme tendon fleksornya. Bagaimana posisi tangan saat terjadinya trauma ? Struktur dalam tangan meluncur saat gerakan. Jaringan dibawah memar atau laserasi mungkin tidak sama dengan jaringan yang terlihat saat trauma terjadi karena pergerakan struktur dalam tangan (misal, tendon ekstensor terluka dengan jari dalam keadaan fleksi mungkin tidak terlihat pada luka ketika jari dalam keadaan ekstensi). Perlu juga menanyakan riwayat terapi atau pembedahan pada tangan.2 Survei Primer Survei primer termasuk evaluasi batasan gerakan aktif dan pasif jari-jari dan pergelangan sambil mencatat posisi istirahat tangan. Manipulasi tidak selalu dibutuhkan; banyak yang dapat dicatat mengenai tangan dan jari-jari dengan pengamatan sederhana.6 Seorang dokter harus menduga akan kemungkinan kerusakan tendon jika ada luka terbuka, ada jari yang tidak berada pada posisi normalnya dan kehilangan gerakan aktif.6,12 Survei Sekunder Survei sekunder termasuk uji tendon fleksor superfisial dan profunda dari setiap jari. Dengan latihan, setiap tendon fleksor dapat dievaluasi.6 Pemeriksaan Radiologi Semua pasien sebaiknya mendapatkan foto rontgen posisi posteroantero lateral dan satu atau dua posisi oblik. Foto rontgen memberikan informasi dengan sensisitifitas menengah, spesifisitas tinggi dan biaya yang terjangkau.12 Ultrasonografi dapat digunakan untuk mendeteksi ruptur tendon dan trauma ligamentum ulnaris collateral sampai ibu jari. Dapat juga memeriksa fungsi dinamis dari tendon secara noninvasif menggunakan USG. MRI menunjukkan sensitifitas yang tinggi dalam deteksi ruptur tendon. Namun demikian, MRI tidak berperan dalam penanganan emergensi dari luka pada tangan.2 PENANGANAN Karakteristik Rekonstruksi Tendon Strickland menekankan 6 karakter rekonstruksi tendon ideal :4 1. Mudah menempatkan jahitan dalam tendon; 2. Simpul jahitan aman; 3. Tautan halus pada ujung tendon; 4. Celah minimal pada lokasi perbaikan; 5. Intervensi minimal dengan vaskularitas tendon; 6. Regangan cukup selama penyembuhan. Teknik Jahitan 1. Jahitan end-to-end Teknik Brunel crisscross merupakan teknik klasik jahitan end-to-end. Meskipun cengkraman jahitan baik, namun tidak umum digunakan karena dipercaya bahwa penempatan intratendinosa jahitan crisscross memungkinkan kerusakan vaskularitas intratendinosa, dan menjadikan tendon avaskuler. Kleinert modifikasi Bunnell crisscross lebih mudah ditanam dan mungkin lebih kurang menyebabkan iskemia intratendinosa. Jahitan Kessler merupakan

modifikasi jahitan Mason-Allen. Teknik ini efektif untuk rekonstruksi tendon pada jari-jari dan palmar.8 2. Rekonstruksi end-to-side Rekonstruksi end-to-side sering digunakan pada transfer tendon saat satu otot mengaktifasi beberapa tendon.8 Proses Penyembuhan pada Rekonstruksi Tendon Proses penyembuhan terjadi melalui 3 tahap yakni fase inflamasi, reparasi dan remodelling. Setelah penjahitan tendon, respon inflamasi merangsang pembentukan jaring fibrin dan migrasi makrofag serta sel inflamasi lainnya ke lokasi perbaikan. Sel-sel ini kemudian melepaskan faktor pertumbuhan dan faktor kemotaktik. Dalam 2 cm sekitar perbaikan, sel-sel dalam epitenon berproliferasi dan bermigrasi ke lokasi perbaikan. Regangan pada fase ini sama dengan regangan pada rekonstruksi.4,7 Fase inflamasi berlangsung 0 14 hari.4 Fase reparasi berlangsung sekitar 28 hari (minggu ke 2 6) setelah fase inflamasi. Fase ini ditandai secara primer oleh pembentukan kolagen terus menerus, yang membentuk pembungkus dinamis pada tempat perbaikan. Neovaskularisasi terjadi dari sumber intrinsik dan ekstrinsik.4,7 Fase berikutnya adalah remodelling yang ditandai oleh remodelling kolagen dan penurunan kecepatan proliferasi sel. Peningkatan regangan tendon dilaporkan konsisten dengan struktur kolagen fibrin remodelling dan revaskularisasi.4,7 Fase ini berlangsung setelah minggu ke6.4 Penanganan Trauma Tendon Fleksor Mekanisme trauma fleksor tangan dan jari tidak lagi diterapi dengan rekonstruksi tertunda karena perbaikan primer langsung dan tertunda memberi hasil yang baik sampai sempurna, meski dilakukan pada jari tengah. Hasil yang memuaskan dilaporkan pada 75 98 % pasien.12 Zona I Sebagaimana laserasi tendon pada jari umumnya, luka harus diperluas ke proksimal dan distal untuk memudahkan visualisasi. Beberapa ahli bedah memilih jahitan jarum Keith melalui phalanx distal dengan volar ke sudut dorsal daripada kedua sisi tulang.4 Zona II Kedua laserasi tendon direkonstruksi pada zona II. Jahitan 4-strand dengan jahitan epitenon. Rekonstruksi Kessler modifikasi Strickland dilakukan dengan menggunakan 2 poros jahitan untuk tendon fleksor digitorum profunda.4 Zona III Rekonstruksi tendon menggunakan teknik jahitan yang sama dengan yang dijelaskan sebelumnya. Pemaparan tendon lebih mudah dan hasilnya lebih baik karena tidak adanya selaput fibroosseus pada zona ini.4 Zona IV Tendon direkonstruksi dengan teknik sebagaimana yang dijelaskan sebelumnnya, selama tidak ada trauma saraf medianus yang terletak di superfisial tendon.4 Zona V Trauma pada tautan muskulotendinosa dapat sulit direkonstruksi karena jaringan otot akan tidak dapat menahan jahitan. Sering jahitan matras multipel dibutuhkan jika tautan muskulotendinosa tidak mampu menahan poros jahitan.4 Penanganan Trauma Tendon Ekstensor Tendon ekstensor memiliki lebih sedikit penyimpangan daripada fleksor sehinga pemendekan minimal menghasilkan kehilangan gerakan yang signifikan. Pemendekan 6 mm menghasilkan kehilangan gerakan 18 derajat pada sendi metacarpophalangeal dan proksimal interphalanx. Teknik jahitan yang ideal menghasilkan pemendekan minimal, regangan maksimum, dan

beban besar untuk gagal. Teknik modofikasi Kessler dan modifikasi Bunnell memberi rekonstruksi regangan yang baik, gap minimal, dan kehilangan gerakan yang sedikit. Benang nonabsorbable 4-0 dan 5-0 digunakan untuk zona I sampai zona VI. Laserasi sepanjang tendon ekstensor pada zona I dapat direkonstruksi dengan jahitan benang nonabsorbable melalui tendon dan kulit (tenodermodesis). Sendi distal interphalanx juga mengikuti protokol jari mallet. Lateral band sebaiknya direkonstruksi secara terpisah dengan benang nonabsorbable 5-0 atau 6-0. Zona VI dan VII direkonstruksi dengan benang 4-0 dan zona VIII dengan benang 3-0.9 Zona I Pada trauma terbuka, lavase dan debrideman sendi, rekonstruksi tendon, penutupan kulit dan fiksasi K-wire merupakan prinsip terapi. Derajat hiperekstensi dibutuhkan tetapi cegah kulit pucat. Lepaskan wire setelah 4 mingggu dan ganti dengan belatan jari mallet selama 2 minggu. Latihan fleksi aktif selama 8 minggu.13 Trauma tertutup dapat secara sukses diterapi dengan belatan.7 Pada trauma tertutup tanpa melibatkan tulang, gunakan belatan jari mallet, posisikan sedikit hiperekstensi. Belatan sebaiknya dipertahankan selama 6 minggu.13 Zona II Laserasi parsial kurang dari separuh lebar tendon dapat diterapi dengan penutupan luka dan dibelat dalam posisi ekstensi dalam 7 sampai 10 hari, diikuti gerakan aktif terbatas. Laserasi lebih dari 50 % lebar tendon direkonstruksi dengan benang nonabsorbable dengan jahitan running untuk meminimalkan pemendekan tendon.10 Trauma pada zona II sama dengan protokol belatan pada zona I, terkecuali immobilisasi adekuat selama 4 minggu.9,13 Latihan fleksi sendi distal interphalanx bertahap mulai dengan 20 25 derajat pada minggu pertama dan ditambah 10 derajat setiap minggu.9 Zona III Pada trauma terbuka, tangani semua laserasi pada sendi proksimal interphalanx sebagai robekan sentral sampai yang lainnya terbukti. Rekonstruksi terbaik dengan sendi PIP terfiksasi dalam ekstensi penuh.13 Tendon dapat dijahit secara individu dengan jahitan matras dengan benang moofilamen atau dengan material lain yang absorbable, jika lebih sedikit reaksi benda asing pada area ini.7 Pada luka terkontaminasi, rekonstruksi sebaiknya ditunda.13 Pada trauma tertutup, luka diterapi secara terpisah dengan fragmen tulang oleh belatan. Belatan awal adalah statis atau K-wire pada anak-anak yang tidak kooperatif.13 Zona IV Rekonstruksi primer tendon ekstensor di zona ini dapat dilakukan dengan jahitan matras atau yang serupa. Dengan pergelangan dalam ekstensi, bowstringing dari rekonstruksi tendon mungkin terjadi, tetapi tidak dapat mencegah adhesi jahitan tendon pada zona ini dan kehilangan ekstensi normal.8 Laserasi parsial ditangani dengan belatan sendi MCP, PIP dan DIP dalam posisi ekstensi dan pergelangan dalam posisi netral selama 3 4 minggu. Laserasi komplit sebaiknya direkonstruksi dan fraktur phalanx penyerta difiksasi internal untuk memberi gerakan aktif dini terbatas.9 Zona V Bagian tendon dari unit muskulotendinosa dapat dijahit dengan peletakan menyilang secara hati-hati karena jahitan bertendensi melepas jaringan otot. Pergelangan diletakkan dalam ekstensi penuh pada postoperatif untuk memberi relaksasi maksimum unit muskulotendinosa karena sangat sulit mempertahankan rekonsruksi otot ke otot dengan teknik jahitan apapun.8 Ruptur sagital band memunculkan subluksasi tendon ekstensor secara radial dan ulnar dan jari berubah dari posisi ekstensi penuh ke posisi fleksi. Belatan dalam posisi ekstensi dan

tendon ditengah selama 6 minggu biasanya cukup. Jika masalah muncul setelah belatan, terapi bedah sagital band dengan flap tendon ekstensor digunakan untuk menguatkan rekonstruksi diikuti gerakan aktif dini.9 Zona VI Trauma tautan sering terlewatkan. Eksplorasi luka merupakan metode terbaik untuk diagnosa dan terapi leserasi ini. Laserasi tendon proksimal sering teretraksi, dan sebaiknya rekonstruksi dilakukan dengan teknik jahitan 4-strand. Belatan pada seluruh jari dari sendi distal interphalanx sampai pergelangan. Belatan pada jari telunjuk sendiri dalam ekstensi diterima setelah rekonstruksi tendon ekstensor indicis proprius. Jika ditemukan trauma tendon ekstensor multipel dan panjang tendon dan kualitasnya tidak adekuat untuk rekonstruksi primer, lalu kerusakan lanjut tendon dapat direkonstruksi end-to-end dengan tendon sebelahnya yang sedikit terluka.9 Terapi post rekonstruksi konvensional adalah imobilisasi dengan ekstensi pergelangan 45 derajat atau lebih dan jari-jari dalam fleksi metacarpophalangeal ringan selama 4 6 minggu.12 Zona VII Laserasi tendon ekstensor pada retinaculum memunculkan masalah kompleks. Retraksi tendon signifikan, skar dibawah retinaculum dan pembatasan fleksi jari karena kehilangan daya ekstensi.9 Pemotongan bertahap retinaculum lebih memudahkan penutupan tanpa menghasilkan celah terlalu ketat untuk memberi ruang gerak tendon yang direkonstruksi.12 Zona VIII Ekstensi pergelangan dan ibu jari menjadi prioritas saat eksplorasi laserasi ekstensor multipel pada zona VIII.9,12 Tendon atau otot multipel bersebelahan membuat kesulitan untuk mengidentifikasi tendon tunggal.12 Insisi yang tepat dan eksplorasi dibutuhkan untuk mengetahui ujung tendon proksimal dan distal. Otot dipercaya dapat diperbaiki dengan jahitan 8.9 Pada rekonstruksi di zona ini, alur jahitan memasukkan fasia atau septum intramuskular tendinosa untuk mencegah kegagalan operasi.12 Rehabilitasi Post-operatif Rehabilitasi Tendon Fleksor Kunci keberhasilan perbaikan tendon fleksor sangat terkait dengan regimen terapi program rehabilitasi tangan. Protokol rehabilitasi setelah perbaikan tendon fleksor ada, yakni :4 1. Latihan gerakan aktif.4 2. Gerakan pasif dengan teknik Kleinert maupun Duran.4 3. Immobilisasi dibutuhkan untuk anak usia kurang 10 tahun dan bagi pasien yang tidak dapat mengikuti program rehabilitasi. Immobilisasi dengan pergelangan fleksi 10 derajat, sendi metacarpophalangeal fleksi 70 derajat dan sendi interphalanx netral selama 4 6 minggu.4 Rehabilitasi Tendon Ekstensor Pada jari mallet, immobilisasi dilakukan selama 6 8 minggu dalam ekstensi dengan belatan. Pada zona II, protokol belatan sama dengan zona I. Latihan fleksi bertahap sendi distal interphalanx mulai dengan 20 25 derajat pada minggu pertama dan ditingkatkan 10 derajat setiap minggu. Belatan pada deformitas Boutonniere dengan Bunnel rigid extension dilakukan selama 3 6 minggu. Pada zona IV, sendi metacarpophalangeal, proksimal interphalanx dan distal interphalanx dibelat dalam ekstensi dengan pergelangan dalam posisi netral selama 4 6 minggu.9 Pada zona V, protokol rehabilitasi meliputi immobilisasi komplit, gerakan psif dini dan gerakan aktif segera. Pada zona VI, protokol gerakan aktif terkontrol pada zona V dapat digunakan. Pada zona VII, immobilisasi pergelangan sebaiknya dalam ekstensi 10 20 derajat dan latihan tenodesis dini dimulai. Sedangkan pada zona VIII, belatan pergelangan dalam ekstensi dan sendi metacarpophalangeal fleksi 15 20 derajat selama 4 6 minggu.9

DAFTAR PUSTAKA 1. Sahin B. Hand, anatomy. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 Oktober 2007 2. Lese AB. Hand injury, soft tissue. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 Oktober 2007 3. Holm CL, Embick RP. Anatomical consideration in the primary treatment of tendon injuries of the hand. Diperoleh dari : www.jbjs.org. Diakses pada : 2 November 2007 4. Rekant M. Flexor tendon injuries. Dalam: Trumble TE, Budoff JE, dan Cornwall R editors. Hand, elbow & shoulder: core knowledge in orthopaedics. Philadelphia. Mosby elsevier. 2006. p. 189-199