LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS DI RUANG ICU RSUPN Cipto Mangunkusumo

Nama Mahasiswa : Subhan

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2002

TETANUS

PENGERTIAN Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. ETIOLOGI Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang, berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. PATOFISIOLOGI Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain : 1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau, cangkul dan lain-lain. 2. Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas 3. Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil Cara kerja toksin Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik. FAKTOR PREDISPOSISI Umur tua atau anak-anak Luka yang dalam dan kotor Belum terimunisasi

TANDA DAN GEJALA: Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

Kesukaran membuka mulut (trismus) Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS 1. Badan kaku dengan epistotonus 2. Tungkai dalam ekstensi 3. Lengan kaku dan tangan mengepal 4. Biasanya kesadaran tetap baik 5. Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena : Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit menelan. PROGNOSA Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen), Luka pada kulit kepala PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang. Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit. PENATALAKSANAAN 1. Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera diberikan : 2. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka (tidak boleh diberikan melalui IV) 3. Debridemant luka, biarkan luka terbuka 4. Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang. 5. Pemberian Penisilin G cair 10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif 6. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu 7. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit 8. Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral

DIAGNOSA PERAWATAN DIAGNOSA 1. Kebersihan jalan napas tidak efektif sehubungan dengan penumpukan sputum pada trakhea, dan spasme otot-otot pernapasan 2. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan jalan napas terganggu akibat spasme otot-oto pernapasan 3. Gangguan pemenuhan kebutuhan seharihari sehubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang INTERVENSI Atur posisi tubuh pasien Bantu mengeluarkan lendir (suction Pemberian cairan yang adekuat Beri oksigen bila perlu Monitor Observasi irama pernapasan dan

bila perlu)

respiratori rate adanya tanda-tanda sianosis Monitor suhu tubuh Kaji tingkat kesadaran Atur posisi : luruskan jalan nafas Pemberian oksigen kalau perlu Kolaborasi : monitor Astrup Bantu semua kebutuhan pasien Ciptakan lingkungan yang tenang dan Cegah terjadinya komplikasi akibat

nyaman tirah baring yang lama

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan sehubungan dengan kekakuan otot-otot pengunyah 5. Gangguan Hubungan interpersonal

gizi

Pasang selang NGT (bilaperlu) Berikan makanan sesuai anjuran ahli

sehubungan dengan kesulitan bicara

Ciptakan hubungan yang harmonis Ajarkan cara menjawab bila

ditawarkan sesuatu 6. Potensial terjadinya gangguan Pemberian cairan yang adekuat (NGT/parenteral) Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh keseimbangan cairan sehubungan dengan kesulitan menelan

 7. Gangguan integritas kulit 8. Kurangnya pengetahuan pasien akan penyakitnya: penanggulangan roses sehubungan pencetus, dengan 9. Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat sehubungan dengan seringnya kejangkejang

Monitor intek dan output Bersihkan luka biarkan terbuka Kolaborasi: antibiotika dan

roboransia Kaji tingkat pengetahuan pasien Berikan pendidikan kesehatan

kurangnya informasi

sesuaikan tingkat pengetahuan Evaluasi hasil pendidikan yang telah diberikan Beri pengertian tentang proses

penyakit dan keadaan yang timbul Beri suasana yang tenang atau sedikit Kolaborasi: Diazepam dan valium rangsang

KEPUSTAKAAN: 1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990 2. Thedore.R, Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993 3. Maryln Doengoes, Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993

N o 1.

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI awal Tanggal 1 Mei 2002

EVALUASI S: Pasien sulit

PERAWATAN Potensial Injuri / Kecelakaan trauma dengan : Kekakuan otot otot sehubungan terjadi :

tidak 1. Minitor tanda-tanda Tanda-tanda kekakuan pada tidak tubuh, kekakuan untuk

cepat Observasi

tanda-tanda mengeluh

pasien tidak

mulut, wajah serta dilakukan intervensi guna kekakuan : luka dari perdarahan. memcegah komplikasi. 2. Berikan bantal, penghalang saat serangan pengaman, Mencegah proteksi pada (+), Extremitas (+)

bicara,extremita , leher terasa

terjatuh Lidah

trismus (+), Kaku kuduk s terasa kaku, kesadaran baik. Memasang Mempertahankan kaku, sulit buka pengaman mulut. O: posisi tidak seluruh serangan terjadi, tubuh,

saat serangan. tergigit. aspirasi (sekret).

rahang,mulut,waj ah,ekstremitas. kemungkinan terjatuh pada saat serangan. Kelemahan Afasia, umum. vertigo

tempat tidur. posisi bed rest pada saat serangan. 4. Lindungi lidah tenang mengurangi Untuk alat life Pemberian menimbulkan ATS Menghindari lidah tergigit.

tidak terjadi 3. Mempertahanlan

Menghindari resiko terjatuh samping tempat tidur. tidur , miring kiri/kanan. Menyiapkan tong spatel. timbulnya Memberikan bersih emergensi bersih. Memberikan mengobservasi dapat kemungkinan reaksi anafilaktik syok. obat

kekakuan otot di kesadaran baik.

dengan tong spatel Lingkungan pada saat serangan. 5. Minimalkan pencetus : ketenangan, reseptor 6. Siapkan dan berikan emergensi /resusitasi support. faktor serangan. terjadi syok.

lingkungan A: TD : 130/90, tenang, Nadi : 84x/mt, x/mt, suhu : 36 dan derajat C,Konsul fisiotherapi terjadi untuk gerak. latihan

,suasan

bila lantai , alat tenun semua Respirasi : 20

Monitor anafilaktik 2. Potensial pemenuhan kebutuhan sehubungan dengan : Perubahan kemampuan penyerapan makanan. kekakuan otot untuk mengunyah dan menelan. Hipermetabolik. teratur. Gangguan Menunjukkan terpeliharanya berat nutrisi badan. Tidak tanda-tanda zat batas normal. terdapat

ketat pada

reaksi anafilaktik. saat

ATS : 20.000 IU PP : 2 x 1,5 juta IU

P: Implementasi si diteruskan. pasien makan

pemberian ATS Deazepam 5 mg 3 x 1 1. Kaji kemampuan Untuk menentukan bentuk Menanyakan dan oservasi S: mengunyah, menelan makanan dan sekret. bising Fungsi kerja GIT usus otak,bunyi usus dan mengeluarkan timbulnya aspirasi. menelan, buka mulut dan dapat makan yang disukai. dipengaruhi Auskultasi bising usus. sedikit-

mencegah pasien tentang mengunyah, menyatakan

mal 2. Auskultasi

sedikit,dan menyukai semua jenis makanan.

nutrisi sampai pada

menandakan adanya respon terhadap makanan. 3. Timbang BB secara Untuk nutrisi. regurgitasi. evaluasi terapi kondisi belum masih bisa turun

Pasien belum ditimbang, O: lemah, menelan sukar,

refleks baik,

dari buka mulut agak

4. Elefasi kepala pada Menghindari aspirasi dan tempat tidur. saat makan 5. Beri makan dalam porsi sering. Kolaborasi : Konsul pada ahli Kebutuhan nutrisi dengan yang usia Monitor hasil lab disesuaikan gizi. kecil penyesuaian makanan. pada saat

Mengangkat kepala pasien mengunyah menyuapi baik,Bising usus ada,makanan dapat Malnutrisi habis. A: tidak terjadi. P: Implementasi

tapi Toleransi penyerapan dan makanan. diit bubur saring.

terhadap Menyuapi pasien dengan (diit)

: albumin, glukosa, dan postur tubuh. elektrolit. Identifikasi keberhasilan menelan Pasang alat bantu terapi nutrisi gangguan Spech terjadi bila Membantu rahang meningkatkan gangguan pergerakan/ mobilisasi

dilanjutkan.

pemasukan makanan Jika (tube). fisioterapi terjadi menelan,

patah,kontraktur 3 Pengetahuan tentang penyakit prognosis S: ditandai dengan : Pasien menanyakan tentang penyakitnya, apakah dapat sembuh ? O: pasien dan tampak sering gelisah bertanya. kurang Pasien proses mengerti dan penyakitnya yang dapat kembali tangan dan paralisis. dapat 1. Diskusikan program Memberikan kejelasan dan Berdiskusi bersama pasien S: tentang dan menjelaskan perawatan dilaksanakan sekarang yang tdd: diit, dosis Membantu bila yang terjadi mendiskusikan untuk mencegah obat,prognosis,hasil yang diharapkan. 2. Anjurkan untuk semua dengan pasien masalah mengikuti (dirumah). instruksi mengingat, Meningkatkan peran pasien Mengajarkan yang sebagai follow up pasien pulang. Menyatakan dan ingin

jika dan suami pasien tentang mengerti penyakit dan bagai mana tidak pencegahannya terulang lagi.

O: pasien dan suami sama bagaimana dirumah nanti, semua terulang lagi A: sudah tentang disampaikan. pasien yang Penjelasan tentang melaksanakan tidak tekah diajarkan.

jika perlu ditulis.

Jelaskan dan diskusikan dalam tentang mandiri keluarga. perawatan sendiri. pasien dan

perawatan

diri personal

hygiene

untuk P: Implementasi dilanjutkan bila masih ada halhal yang belum mengerti.

pasien dan suami pasien.

Tanggal 2 Mei 1996 kekakuan : (+), Extremitas (+)

S:Pasien ,extremitas terasa leher kaku, mulut serangan terjadi, tubuh , kaku, terasa

Observasi tanda - tanda mengeluh trismus (+), Kaku kuduk masin kesadaran baik. Memasang Mempertahankan samping tempat tidur. tidur , miring kiri/kanan. Memberikan mengobservasi kemungkinan anafilaktik syok. ATS : 20.000 IU obat

pengaman buka sudah bisa. posisi O: tidak

kekakuan otot di dan seluruh agak berkurang, terjadi kesadaran baik. A: TD : 130/90, Nadi : 84x/mt,

 x1

PP : 2 x 1,5 juta IU

Respirasi : 20 derajat gerak kaki, duduk berdiri latihan tangan belajar dan masih

Deazepam 5 mg 3 x/mt, suhu : 36

harus dibantu.. P: Implementasi si diteruskan. oservasi mulut pasien tentang S: dapat O: Pasien ditimbang, berat menelan sukar, Mengangkat kepala pasien nyah pada saat makanan. dapat habis. badan 70 kg. pasien makan refleks baik, mengu baik,

mengunyah, menelan, buka menyatakan sedikit- sedikit,

buka mulut agak

menyuapi ,makanan (diit)

Menyuapi pasien dengan A: diiit bubur saring.

Malnutrisi

tidak terjadi. P: Implementasi

dilanjutkan. Menanyakan tentang yang S: Menyatakan diterangkan kemarin masih ingat dan kembali bersama pasien dan suami dapat mencerita pasien tentang penyakit dan kan bagai mana pencegahannya sebagian apakah masih ingat O: pasien dan suami mau mengulang mendiskusikan melaksanakan kembali tentang bagaimana semua dirumah nanti, mencegah tidak terulang A: lagi penyakit yang sama. Mengajarkan sudah disampaikan. kembali P: Implementasi tentang personal hygiene dilanjutkan. untuk pasien dan suami pasien dan menanyakan yang Penjelasan untuk tekah diajarkan. pasien

hal-hal mengerti.

yang

belum