Sinus Headache : Neurologi, Otolaringologi, Alergi, dan Konsensus Perawatan Primer dalam Diagnosis dan Terapi

Sinus headache merupakan diagnosis klinis yang telah diterima secara luas walaupun banyak dokter spesialis beranggapan bahwa sinus headache merupakan penyebab nyeri kepala rekuren yang tidak umum. Diagnosis sinus headache yang tidak tepat menyebabkan penelitian diagnostik, intervensi bedah, dan terapi medikamentosa yang tidak perlu. International Headache Society dan American Academy of

Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah berusaha menentukan kondisi yang menyebabkan nyeri kepala rhinogenik namun dilakukan dengan perspektif berbeda dan isolasi masing-masing. Komite ad hoc berbagai disiplin ilmu telah diselenggarakan untuk mendiskusikan peran penyakit sinus sebagai penyebab nyeri kepala dan meninjau studi epidemiologis baru-baru ini yang menunjukkan sinus headache (nyeri kepala rhinogenik) dan migrain seringkali membingungkan satu sama lain. Komite ini meninjau tersedianya bukti klinis dari berbagai disiplin ilmu dan menyimpulkan bahwa hasil riset dan uji klinis yang cukup besar diperlukan untuk lebih memahami dan menggambarkan peran patologi nasal dan aktivasi sistem otonom pada migrain dan nyeri kepala rhinogenik. Walaupun demikian, kelompok ini setuju bahwa perhatian yang lebih besar dalam diagnostik dan terapeutik perlu diberikan pada pasien dengan sinus headache.
Mayo Clin Proc. 2005;80(7):908-916.

Sinus headache merupakan diagnosis nonspesifik yang umum dijumpai, yang menggambarkan nyeri kepala terkait nyeri fasial dan tekanan. Spesialis bidang headache beranggapan bahwa sinus headache relatif jarang terjadi bahkan ketika inflamasi sinus noninfeksi terbukti ada. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi diagnosis yang salah dari nyeri kepala tipe lainnya sebagai sinus headache pada banyak pasien, sehingga akhirnya pasien mendapatkan terapi yang tidak sesuai. Ahli otolaringilogi dan alergi yang sering mengevaluasi pasien dengan nyeri kepala dan gejala rhinogenik mengakui bahwa sinus

headache seringkali merupakan migrain dengan tambahan kelainan patologis lainnya dalam diagnosis banding pasien yang mengalami episode nyeri kepala rekuren. Baik International Headache Society (IHS) maupun American Acadeny of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) telah berusaha menjelaskan berbagai kondisi yang menyebabkan nyeri kepala rhinogenik namun dilakukan dalam perspektif yang berbeda dan dengan isolasi satu sama lain. Komite ad hoc berbagai disiplin ilmu telah diselenggarakan untuk mendiskusikan peran penyakit sinus sebagai penyebab nyeri kepala dan meninjau studi epidemiologis baru-baru ini yang menunjukkan sinus headache (nyeri kepala rhinogenik) dan migrain seringkali membingungkan satu sama lain.

MEMBEDAKAN SINUS HEADACHE, RHINOSINUSITIS, DAN MIGRAIN Ada 2 sistem klasifikasi dan kriteria diagnosis nyeri kepala dan penyakit sinus yang utama : diagnosis kerja untuk akut, subakut, dan kronik rhinosinusitis yang direkomendasikan oleh AAO-HNS dan kriteria IHS yang secara resmi diumumkan pada tahun 1988 yang direvisi baru-baru ini. Kedua kriteria tersebut mewakili pendapat konsensus para ahli dalam bidang masing-masing, bukan berdasarkan evaluasi dengan bukti ilmiah. Pembuat kriteria AAO-HNS mengusulkan tinjauan periodik untuk menggabungkan umpan balik dan informasi terbaru untuk pengembangan definisi yang lebih tepat. Mereka juga menyadari bahwa kriteria tersebut harus sesuai dengan realitia klinis walaupun mereka mempertahankan bahwa diagnosis definitif rhinosinusitis harus berdasarkan nasal endoskopi dan CT scan sinus paranasalis. Kelompok ini menyatakan bahwa sebagian besar pasien simtomatik akan diterapi oleh dokter umum yang kurang memiliki peralatan maupun pelatihan yang diperlukan untuk melaksanakan uji ini dan mereka menerima bahwa diagnosis rutin rhinosinusitis dapat dilakukan secara umum dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik (termasuk rhinoskopi anterior, pemeriksaan orofaringeal dan leher). Kriteria AAO-HNS meliputi gejala klinis mayor-minor dan tanda klinis (tabel 1). Diagnosis rhinosinusitis memerlukan 2 kriteria mayor atau setidaknya 1 kriteria mayor dan 2 minor. Walaupun nyeri atau tekanan fasial merupakan kriteria

mayor, gejala ini tidak cukup untuk mendiagnosis rhinosinusitis. Selain itu, nyeri kepala dianggap sebagai kriteria minor.
Tabel 1. Kriteria diagnosis rhinosinusitis oleh AAO-HNS Kriteria Mayor Sekret purulen pada cavitas nasalis Nyeri fasial, tekanan, kongesti, dan penuh Obstruksi nasal, penyumbatan, sekret purulen Demam (hanya pada rhinosinusitis akut) Hiposmia dan anosmia Nyeri kepala Demam (semua nonakut) Nafas berbau Lelah Sakit gigi Batuk Nyeri dan rasa penuh di telinga Kriteria Minor

Klasifikasi IHS meliputi istilah sinus headache akut, namun tidak mengakui sinusitis kronik sebagai penyebab nyeri kepala atau nyeri fasial. Diagnosis sinus headache akut dibuat berdasarkan 5 kriteria dasar berikut ini : (1) sekret purulen dari nasal, (2) temuan patologis pada pemeriksaan rontgen, CT scan, MRI, atau transiluminasi, (3) onset nyeri kepala dan sinusitis yang bersamaan, (4) lokasi nyeri kepala (yang berhubungan dengan struktur sinus paranasal tertentu), (5) menghilangnya nyeri kepala setelah mendapatkan terapi sinusitis akut. Pemeriksaan rontgen dan transiluminasi saat ini sudah kuno dengan adanya CT scan dan nasal endoskopi. Bukti pentingnya lokasi nyeri kepala yang berhubungan dengan letak sinus paranasal kini sudah meragukan dan alasan kriteria kelima ini telah dikritisi. Klasifikasi IHS yang direvisi menghubungkan nyeri kepala dengan rhinosinusitis berdasarkan klasifikasi nyeri kepala terkait rhinosinusitis dengan 4 kriteria diagnostic (tabel 2). Ketergantungan dengan lokasi sinus seperti yang disebutkan pada klasifikasi IHS terdahulu kini telah dijatuhkan, dan pemeriksaan yang dibutuhkan untuk bukti klinis telah diperbaharui. IHS masih menganggap bahwa sinusitis kronik bukan penyebab nyeri kepala atau nyeri fasial kecuali jika terjadi eksaserbasi akut dan kondisi lain yang sering dianggap menginduksi terjadinya nyeri kepala seperti septum deviasi, hipertrofi konka, atrofi membran sinus, dan kontak mucosal tidak cukup valid sebagai penyebab nyeri kepala. Bukti yang menyatakan kontak mukosal sebagai

penyebab nyeri kepala masih terbatas. Sehingga untuk memasukkannya dalam kriteria IHS masih diperlukan penelitian lebih lanjut.
Tabel 2. Kriteria diagnosis nyeri kepala terkait rhinosinusitis oleh IHS Kategori A Kriteria Nyeri kepala frontal, disertai nyeri pada regio fasial, telinga, atau gigi dan memeuhi kriteria C dan D. B Klinis*, nasal endoskopi, CT scan, dan atau MRI dan atau pemeriksaan laboratorium menujukkan akut atau akut on kronik rhinosinusitis. C Nyeri kepala dan nyeri fasial yang terjadi secara bersamaan dengan onset rhinosinusitis eksaserbasi akut . D Nyeri kepala dan atau nyeri fasial yang sembuh dalam 7 hari setelah remisi atau keberhasilan pengobatan akut/akut on kronik rhinosinusitis.

Rekomendasi baru dari IHS juga menyatakan bahwa sering terjadi kebingungan dalam membedakan migrain dan TTH (tension type headache) dengan nyeri kepala terkait sinusitis karena lokasi nyeri yang sama. Komite IHS mengidentifikasi sekelompok pasien yang memiliki gejala migrain tanpa aura dan terdapat gejala klinis tambahan seperti nyeri fasial, kongesti nasal, dan nyeri kepala yang dipicu oleh perubahan cuaca namun tidak terdapat sekret purulen pada nasal atau gejala klinis lainyang mendukung diagnsosi rhinosinusitis akut. Konsensus IHS menyatakan bahwa sebagian besar kasus yang didiagnosis sebagai sinus headache memenuhi kriteria untuk migrain tanpa aura, dengan nyeri kepala yang disertai gejala otonom prominen atau dipicu oleh perubahan nasal. Meskipun data baru menunjukkan bahwa gejala nasal seringkali menyertai migrain, gejala nasal tidak termasul dalam kriteria diagnosis migrain menurut IHS (tabel 3).
Tabel 3. Kriteria diagnosis migrain tanpa aura oleh IHS Kategori A B Kriteria Sedikitnya 5 kali serangan yang memenuhi kriteria B-D. Serangan nyeri kepala yang berlangsung selama 4-72 jam (tidak diterapi atau berhasil diterapi)

Serangan nyeri kepala sedikitnya selama 72 jam yang diikuti kriteria berikut Lokasi unilateral Hilang timbul Intensitas sedang sampai berat Mengganggu aktivitas sehari-hari (berjalan atau menaiki tangga)

Selama nyeri kepala diikuti oleh minimal 1 dari gejala berikut Mual muntah Fotophobia dan fonophobia

Tidak dikaitkan dengan gangguan lain

Dengan menggunakan sistem klasifikasi AAO-HNS, ahli otolaringologi meneliti nyeri kepala sebagai salah satu dari beberapa gejala dan tanda untuk mendiagnosis kondisi patofisiologis; ahli neurologi atau ahli bidang headache mencari patofisiologisnya untuk menjelaskan terjadinya gejala tersebut. Meskipun sistem klasifikasi AAO-HNSdan IHS memeiliki keterbatasan, pertimbangan kriteria diagnosis mereka telah

mengungkapkan tanda dan gejala penting yang akan membantu dalam membedakan nyeri kepala rhinogenik dan migrain. Karakteristik nyeri kepala atau nyeri fasial yang dialami pasien meliputi : lokasi, tingkat keparahan, frekuensi, dan durasi nyeri, ada tidaknya mual, muntah, atau fotophobia, ada tidaknya gejala nasal (sekret purulen), dan hubungan temporal antara nyeri kepala dan gejala nasal adalah faktor penting dalam diagnosis dan tata laksana pasien. Nasal endoskopi diagnostik dan CT scan diperlukan pada pasien tertentu untuk melihat adanya rhinosinusitis atau menemukan kelainan anatomis. Kecurigaan yang lebih tinggi perlu diterapkan pada pasien dengan rhinitis alergi, untuk itu dokter perlu menyarankan pasien untuk melakukan CT scan karena pasien dengan migrain bisa sering mengalami rhinosinusitis atau sebaliknya, sehingga memberi gambaran klinis yang membingungkan.

KAPAN SINUS HEADACHE MERUPAKAN MIGRAIN Migrain seringkali underdiagnosis di Amerika. American Migrain Study II, suatu survey pada populasi yang meliputi lebih dari 20.000 keluarga pada tahun 1999

(melanjutkan penelitian pada decade sebelumnya), menunjukkan bahwa pasien yang memenuhi kriteria migrain IHS hanya 48% nya saja yang didiagnosis dokter sebagai migrain. Data dari American Migrain Study II menunjukkan bahwa 42% pasien dengan migrain sesuai kriteria IHS telah didiagnosis dokter sebagai sinus headache. Meskipun beberapa dari pasien ini mungkin mengalami sinus headache dan migrain secara bersamaan, kesalahan diagnosis migrain sebagai sinus headache umum terjadi. Selain itu, sinus headache seringkali disalah diagnosiskan sendiri oleh pasien. Sebuah studi kecil dilakukan terhadap 47 pasien yang didiagnosis sendiri dengan sinus headache yang telah menjalani pemeriksaan medis lengkap dan evaluasi neurologis terhadap nyeri kepala. Studi ini menyimpulkan bahwa 90% pasien mengalami nyeri kepala yang memenuhi kriteria migrain IHS. Berikutnya, terapi yang diberikan kepada pasien sinus headache yang memenuhi kriteria migrain IHS ini menunjukkan respon yang signifikan terhadap obat khusus migrain (sumatriptan). Penulis menyimpulkan bahwa penyakit yang didiagnosis sendiri sebagai sinus headache seringkali merupakan migrain dan keluhan nasal seringkali menyertai serangan migrain. Penelitian terbaru telah berusaha mendefinisikan kriteria sinus headache yang dilaporkan sendiri oleh pasien atau didiagnosis oleh dokter secara lebih akurat. Secara prospektif dan terbuka, studi observasional telah dilakukan pada 452 situs (terutama dilakukan oleh dokter umum), 2991 pasien yang didiagnosis sinus headache sendiri ataupun oleh dokter kemudian dikelompokkan menurut kriteria diagnosis nyeri kepala oleh IHS (migrain dengan aura, migrain tanpa aura, migrainous, TTH episodic, dll). Pasien berusia 18-65 tahun dan mengalami sedikitnya 6 kali serangan dalam waktu 6 bulan. Pasien yang sebelumnya didiagnosis migrain, yang mendapatkan pengobatan triptan sebelumnya, pasien dengan abnormalitas foto rontgen dalam 6 bulan terakhir tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien 75% wanita berusia rata-rata 39,8 tahun dan mengalami rata-rata 3 kali serangan sinus headache perbulan. Walaupun sebagian besar pasien dilaporkan mengalami gejala sinus seperti tekanan (84%), nyeri sinus (82%), atau kongesti nasal (63%), sebagian besar pasien juga memenubhi kriteria migrain menurut IHS seperti nyeri sedang sampai berat (97%), hilang timbul (89%), fotophobia (79%),

dan fonophobia (67%); 28% mengalami aura, dan 24% mengalami muntah. Kriteria diagnosis migrain dengan atau tanpa aura menurut IHS terpenuhi pada 80% pasien ini, dan 8% lainnya memenuhi kriteria migrainous IHS (sekarang disebut probable migrain pada kriteria IHS); 8% memenuhi kriteria TTH episodic; dan 4% sisanya dikelompokkan dalam lain-lain. Di antara mereka yang didiagnosis migrain (dengan atau tanpa aura) selama penelitian, penggunaan obat penghilang nyeri lebih sering dibanding penggunaan dekongestan dan antiIHStamin; lebih dari 70% pasien ini mendapat terapi sinus headache dengan analgetik nonnarkotik atau NSAID, sedangkan 57% telah menggunakan dekongestan dan 48% dengan antiIHStamin. Pasien ini juga memiliki skor yang tinggi pada pengukuran diabilitas terkait nyeri kepala. The Sinus, Allergy, and Migrain Study melakukan penelitian dari perspektif neurologis terhadap 100 pasien berumur lebih dari 18 tahun yang merasa dirinya memiliki sinus headache dan menanggapi iklan di Koran; tidak ada kriteria eksklusi. Setelah anamnesis rinci dan pemeriksaan, pasien didiagnosis berdasarkan kriteria IHS. Enam puluh tiga persen pasien didiagnosis migrain, 23% probable migrain, 3% nyeri kepala sekunder akibat rhinosinusitis, 1% dengan hemicrania continua, dan 1% dengan cluster headache; dan 9% lainnya dengan nyeri kepala yang tidak dapat digolongkan dengan kriteria IHS. Di antara mereka yang didiagnosis migrain, alasan pasien merasa dirinya mengalami sinus headache meliputi lokasi nyeri di sekitar sinus (98%), nyeri dipicu oleh perubahan cuaca (83%), nyeri terkait dengan rhinorea (73%), dan diagnosis ini dikatakan oleh dokter sebelumnya (78%); faktor-faktor yang memsinus headache antara lain variasi musim (73%) dan paparan alergen (62%). Pasien ini, 76% dilaporkan distribusi nyeri pada cabang kedua nervus trigeminus (unilateral atau bilateral), dan 62% mengalami nyeri kepala di dahi bilateral dan di maksila. Pasien yang didiagnosis migrain, 75% mengalami gejala saraf otonom selama migrain, dan setengah dari merkea mengalami lebih dari 1 gejala berikut : keluhan yang paling umum berupa kongesti nasal (56%), edema palpebra (37%), rhinorea (25%), injeksi konjungtiva (22%), dan lakrimasi (19%). Para peneliti mengatakan bahwa kesalahan diagnosis sinus headache untuk migrain pada apsien ini merupakan hasil faktor pemicu (perubahan cuaca) dan gejala

(konbgesti nasal, rhinorea) yang dianggap khas pada kelainan sinus dan nyeri yang berlokasi di atas sinus paranasal kesalahan akibat provokasi, lokasi, dan asosiasi. Penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar individu yang percaya dirinya menderita sinus headace, baik diagnosis sendiri ataupun diagnosis oleh dokter, sebenarnya menderita nyeri kepala yang memenuhi kriteria migrain atau probable migrain menurut IHS. Migrain juga diagnosis yang paling umum (58%) pada pasien nyeri kepala yang ditunjuk untuk evaluasi sinus dan tidak terdapat rhinosinusitis baik dari hasil pemeriksaan CT scan sinus maupun pemeriksaan endoskopi.

ILUSTRASI KASUS Seorang laki-laki 34 tahun mencari pengobatan untuk riwayat sinus headache yang sudah diderita dalam waktu lama. Dia melaporkan bahwa nyeri kepala terjadi 2-3 kali perbulan, masing-masing berlangsung sekitar 48 jam. Keluhan memburuk saat musim semi dan musim gugur, ketika alerginya buruk. Nyeri kepalanya dimulai dengan perasaan tertekan di sekitar mata disertai dengan hidung tersumbat. Nyeri terutama dirasakan di daerah periorbita dan akan terasa berdenyut jika beraktivitas atau membungkuk ke depan. Pasien merasa mual saat rasa nyeri memberat dan merasa sensitive terhadap cahaya dan suara, sekret hidungnya jernih. Pasien sudah mencoba berbagai pengobatan sinus sebelumnya dan diresepkan antibiotic pada beberapa kesempatan, biasanya berguna dalam satu atau dua hari. Dia telah kehilangan pekerjaannya sebanyak 2 kali pada 3 bulan yang lalu. Sekitar setahun yang lalu, pasien melakukan pemeriksaan CT scan sinus paranasal dan menunjukkan adanya penebalan mukosa pada salah satu sinus. Hasil pemeriksaan fisik normal.

PEMBAHASAN Kasus ini menggambarkan sulitnya mengevaluasi pasien yang terdiagnosa oleh dokter maupun dirinya sendiri dengan nyeri kepala yang disebabkan oleh sinus. Lokasi nyeri, hubungannya dengan alergi musiman, adanya respon yang jelas terhadap antibiotic dan pengobatan untuk sinus, dan gambaran CT scan yang menunjukkan adanya penebalan

mukosa semuanya mendukung kepercayaan pasien bahwa penyebab nyeri kepalanya adalah masalah pada sinus. Tetapi, nyeri kepala ini memenuhi kriteria IHS untuk migrain. Dia mengeluhkan nyeri dengan intensitas sedang-berat bilateral yang berambah dengan aktivitas dan berhubungan dengan nausea, fotofobia, dan fonofobia. Nyeri kepala berlangsung selama 1-2 hari, dan dia mengalami disabilitas bermakna yang disebabkan oleh nyeri kepala karena sering terjadi, sebagaimana yang telah nampak pada absennya pasien dari pekerjaan. Selain itu, hanya sedikit bukti yang mendukung diagnosis sinusitis. Bukti tersebut yaitu adanya pola nyeri kepala yang rekuren, sedikit tanda dan gejala yang berhubungan dengan infeksi, merespon antibiotic dengan cepat di masa lalu. Resolusi migrain secara natural yang memang terjadi setelah 1 sampai 2 hari disalahartikan sebagai respon terhadap antibiotic. Penebalan mukosa yang tampak pada CT scan tidak mendukung diagnosis sinusitis.

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis akhir pasien ini adalah migrain tanpa aura

KAPAN MIGRAIN ADALAH SINUS HEADACHE Pasien yang datang dengan sinus headache seringkali tidak mengalami nyeri kepala yang berkaitan dengan rhinosinusitis, meskipun begitu sebagian pasien mengalaminya, dan mungkin juga nyeri kepala rhinogenik memenuhi kriteria migrain menurut IHS. Oleh karena itu, nyeri kepala harus didiagnosa dengan benar sehingga pasien bisa mendapatkan penatalaksanaan yang tepat. Sebagaimana otolaryngolog harus

mempertimbangkan adanya migrain, seorang neurolog harus mempertimbangkan adanya kemungkinan nyeri kepala tersebut berhubungan dengan kondisi hidung atau sinus. Pasien yang berkonsultasi kepada pakar THT dan alergi karena nyeri kepala cenderung diklasifikasikan menjadi tiga kelompok : mereka yang didiagnosa oleh dokter atau diri mereka sendiri sebagai penderita sinus headache, pasien dengan keluhan di daereah hidung seperti adanya sekret atau kongesti yang menyebabkan nyeri kepala, dan mereka yang nyeri kepalanya tidak merespon terapi-terapi yang lain. Kebanyakan pasien-

pasien ini mengalami nyeri pada wajah daripada di kepala. Riwayat penyakit yang lengkap seharusnya bisa menggambarkan ciri-ciri nyeri kepala atau tekanan pada pasien (lokasi, durasi, factor pencetus, seperti posisi, iritan, alergi, cuaca, factor yang memperingan, dan gejala-gejala pada hidung) yang akan mengarahkan diagnosis. Pasien sebaiknya ditanya mengenai gejala-gejala pada hidung, seperti hidung tersumbat, kongesti, berkurangnya sensasi penghidu ataupun rasa. Kemungkinan pasien memiliki migrain juga harus diselidiki. Pemeriksaan THT, termasuk palpasi sinus untuk mengetahui adanya rasa nyeri, nasal endoscopy, atau CT scan, seharusnya sudah memperlihatkan bukti adanya sinusitis atau abnormalitas hidung congenital maupun didapat yang mungkin menyebabkan nyeri kepala rhinogenik. Banyak gejala tidak bermanfaat untuk membedakan sinus headache dari migrain. Tetapi pengalaman klinis ahli THT dan sedikit pembelajaran menunjukkan bahwa nyeri karena sinus memiliki beberapa ciri yang membedakannya dari gangguan nyeri kepala primer, yang mendukung ahli penyakit saraf mempertimbangkan adanya gejala rhinogenik atau sinus sebagai penyebab atau factor yang memperberat pada seorang pasien. Nyeri atau nyeri kepala karena sinus biasanya digambarkan oleh pasien seperti menekan dan bersifat tumpul, biasanya bilateral dan periorbital (meskipun bisa juga unilateral pada deviasi septum hipertrofi concha medial atau inferior, atau penyakit sinus unilateral), memburuk di pagi hari yang membaik di siang hari. Gejala tersebut merupakan indikasi adanya kongesti pada hidung, sinus dan konka karena posisi berbaring semalaman. Ciri-ciri terakhir ini bisa juga ditemukan pada pasien dengan overuse pengobatan nyeri kepala yang mengalami gejala withdrawl dari medikasi nyeri selama semalam dan oleh karena itu pasien merasa nyeri di pagi hari, yang membaik setelah mendapatkan obatnya. Nyeri yang terjadi karena sinus berhubungan dengan sumbatan hidung atau kongesti, berlangsung selama beberapa hari di setiap serangan, dan biasanya tidak disertai nausea, muntah-muntah maupun gangguan penglihatan. Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya hubungan antara derajat nyeri dengan lokasi gangguan mukosa atau antara lokasi penyakit yang tampak dari pencitraan dan lokasi nyeri.

10

Meskipun IHS tidak mempertimbangkan abnormalitas anatomis dari hidung sebagai penyebab nyeri kepala, pengalaman ahli THT mengindikasikan bahwa abnormalitas anatomis seperti deviasi septum atau concha bulosa (pembesaran dari konka medial) bisa menyebabkan nyeri kepala rhinogeinik de novo atau sekunder yang menyebabkan sinusitis akut. Kriteria contact point headache (nyeri kepala yang disebabkan oleh adanya kontak antara septum dengan jaringan sinus) telah diusulkan, tetapi informasi mengenai gejala klinis yang bisa membuat dokter mempertimbangkan diagnosis tersebut masih terbatas. Diagnosis contact point headache pada seorang pasien dengan riwayat nyeri kepala kronis yang tidak merespon terapi medis bisa diterima kerika penyebab nyeri kepala yang lain telah disingkirkan oleh ahli saraf, ahli THT, ahli mata, dan pemeriksaan gigi, serta ada bukti dari endoskopi atau CT adanya titik kontak. Diagnosis bisa dikonfirmasi dengan hilangnya nyeri secara cepat setelah memberikan anastesi topikal pada titik kontak (menggunakan placebo atau control yang lain). Penggunaan dekongestan dan semprot anastesi ketika terjadi nyeri kepala dan pengamatan sifat nyeri kepala tersebut bisa memberikan bukti yang berharga adanya contact point headache rhinogenik.

PEMPROSESAN SENSASI NYERI KRANIAL DI PERIFER DAN SENTRAL Pasien-pasien dengan nyeri kepala primer yang mengganggu seringkali melaporkan adanya banyak gejala klinis yang unik dari nyeri kepala mereka. Data follow up dari American Migrain Study II menunjukkan bahwa orang-orang yang memenuhi kriteria migrain menurut IHS juga mengalami nyeri kepala tipe lain (tension, sinus, dan cluster) selain nyeri kepala migrain. Diagnosis nyeri kepala yang dilaporkan oleh mereka pada umumnya konsisten dengan tipe nyeri kepala yang paling sering mereka alami. Hal ini sepertinya pasien menekankan sifat nyeri kepala yang mereka alami ketika menyampaikannya kepada dokter, dan dokter pun cenderung mendiagnosa tipe nyeri kepala tersebut berdasarkan yang paling sering mereka alami. Berbagai macam bentuk migrain mungkin menggambarkan jalur sensoris dua arah yang terdapat di sepanjang cabang nervus trigeminus (sensoris) dan nervus facial (parasimpatis). Serabut-serabut

11

saraf ini akhirnya akan membentuk sinaps atau berkomunikasi dengan nucleus caudatus dan menginervasi sejumlah struktur di kepala (dura, pembuluh darah cerebral, mukosa nasal dan sinus, dan kelenjar air mata). Akibatnya adalah terdapatnya bermacam-macam gejala (nyeri kepala, edema mukosa sinus dan nasal, lakrimasi, nyeri leher) yang bisa terjadi dengan berbagai jenis kombinasi gejala tersebut di atas. Sensasi nyeri pada kepala disalurkan oleh jalur sensoris melalui jalur trigeminal. Neuron-neuron pada kompleks trigeminocervical merupakan neuron relay utama untuk input nociceptif afferent dari struktur kepala yang sensitive terhadap nyeri, yaitu meninges, pembuluh darah dural, struktur cervical, sendi temporomandibular, dan mukosa gingival, nasal, serta sinus. Jalur aferen dari struktur-struktur tersebut yang mengakibatkan aktivasi neuron nociceptif di dalam kompleks trigeminocervical menjalarkan nyeri pada daerah-daerah distribusi somatic dari nervus trigeminus dan nervus cervical bagian atas. Meskipun terjadinya serangan migrain masih diperdebatkan, nyerinya seperti akibat sensitisasi jalur trigeminal aferen perifer dan sensitisasi neuron trigeminovascular central. Aktivasi jalur trigeminal perifer mengakibatkan pelepasan peptide yang berasal dari gen calcitonin, suatu marker dari aktivasi trigeminal, selama serangan migrain. Serangan migrain sering disertai gejala yang menggambarkan aktivasi jalur parasimpatis cranial, yaitu injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, dan rhinorhea. Peningkatan kadar vasoactive intestinal polypeptide (suatu marker aktivasi parasimpatis) ditemukan pada darah vena jugularis pasien dengan migrain ketika terjadi serangan. Bukti terbaru juga menunjukkan bahwa meningkatnya tonus parasimpatis memiliki kontribusi yang signifikan pada aktivasi nociceptor trigeminal perivascular. Aktivasi nociceptor tersebut memiliki kontribusi yang signifikan terhadap intensitas nyeri dan inisiasi sensitisasi central, dan proses mempertahankan sensitisasi central tersebut

sebagian besar tidak berhubungan dengan impuls-impuls yang akan terjadi dari nociceptor yang teraktivasi. Inervasi parasimpatis cranial dari struktur intracranial terjadi dari neuron-neuron yang berlokasi di atas nucleus salivatorius. Serabut eferen dari nucleus ini keluar ke batang

12

otak melalui nervus kranialis ke-VII, melintasi ganglion geniculatum, dan bersinaps di miniganglia sphenopalatina, otikum, dan karotis. Jalur vasomotor parasimpatis eferen kemudian berjalan melalui nervus ethmoidalis untuk menginervasi pembuluh darah otak. Sekretomotor efferent dari jalur ini menginervasi glandula lakrimalis dan kelenjar di mukosa hidung, sehingga menjelaskan dasar anatomis dari gejala otonom cranial (lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhea) yang tampak pada pasien migrain dan gangguan nyeri kepala primer yang lain seperti cluster headache. Gambaran anatomis dan fisiologis ini menjelaskan kenapa serangan migrain berhubungan dengan rasa nyeri yang dijalarkan ke daerah-daerah sinus paranasal di wajah dan bisa disertai gejala otonom cranial. Hal ini tidak diragukan lagi menjelaskan mengapa migrain sering rancu dengan nyeri kepala rhinogenik atau yang berasal dari sinus. Hal ini juga menjelaskan mengapa inflamasi dan aktivasi trigeminal atau aferen parasimpatis aferen yang menginervasi nasal atau mukosa sinus bisa menyebabkan nyeri kepala atau menjadi pemicu serangan migrain pada individu tertentu.

ILUSTRASI KASUS Seorang wanita perokok 31 tahun dengan riwayat 2 hari nyeri dan rasa tertekan di bawah mata kanan, berobat ke dokter. Pasien menyatakan bahwa dia pilek selama beberapa minggu dan mereda 2 hari yang lalu. Pasien ini mengaku keluar cairan hijau busuk dari hidungnya dan diberitahu oleh suaminya bahwa napasnya bau. Rasa sakit berupa tekanan yang mendalam yang ia rasakan di wajah dan giginya, dan gejala memberat saat ia berbaring. Pasien merasa seperti demam sehari yang lalu, tapi tidak mengukur suhu tubuhnya. Cairan dari hidungnya membuat pasien batuk dan merasa sedikit mual. Pasien sedikit sensitif terhadap cahaya, namun menyangkal sensitif terhadap suara. Pasien minum obat demam yang dijual bebas 2 jam lalu tapi tidak ada perubahan. Pasien merasa hidung tersumbat sehingga tidak bisa mencium bau dengan baik. Pemeriksaan menunjukkan pasien tidak demam dengan sekret hijau purulen dari hidung sebelah kanan, tapi pemeriksaan lainnya normal.

13

PEMBAHASAN Pasien menggambarkan nyeri kepalanya sebagai tekanan di wajah dan memburuk ketika dia berbaring terlentang. Dia juga mendapati adanya cairan purulen yang keluar dari hidung. Mungkin ada demam, tapi karena pasien minum obat flu yang mengandung acetaminophen maka tidak bisa dievaluasi secara memadai. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya sekret purulen pada hidung. Jadi, gejalanya memenuhi kriteria diagnosis yang ditetapkan oleh AAO-HNS. Bukti adanya gangguan nyeri kepala primer pada kasus ini jelas tidak cukup. Kasus ini merupakan nyeri kepala baru, berlawanan dengan pola dari nyeri kepala rekuren. Meskipun dokter bisa mengevaluasi pasien ini sebagai migrain yang pertama, biasanya dokter akan mengevaluasi juga pola aktivitas nyeri kepalanya. Pasien mengatakan adanya nausea dan fotofobia yang berkaitan dengan tekanan di wajahnya, tapi gejala ini tidak menonjol. Lebih jauh lagi, nyeri kepalanya memburuk ketika dia berbaring terlentang, yang bukan ciri khas dari migrain. Yang terakhir, sekretnya purulen, yang jauh lebih sesuai dengan ciri khas sinusitis daripada migrain, di mana cairan pada migrain, jika ada, bersifat jernih.

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis akhirnya adalah sinusitis akut

PENATALAKSANAAN Dokter ahli saraf perlu waspada terhadap kemungkinan bahwa nyeri kepala pasien mungkin sekunder atau dipicu oleh sebab-sebab yang berasal dari struktur rhinogenik; lebih khususnya, mereka harus menyadari bahwa kelainan anatomi hidung bisa menjadi faktor pemicu dan hendaknya merujuk pasien yang bersangkutan secara benar untuk pemeriksaan otolaryngologi atau alergi. Jika terapi medis yang agresif gagal, penatalaksanaan bedah (misalnya, septoplasty, reseksi Concha bulosa) bisa meringankan contact point headache pada pasien tertentu. Ahli alergi melihat banyak pasien dengan nyeri kepala, dan baik ahli alergi maupun spesialis nyeri kepala telah mengamati bahwa pasien dengan alergi dapat mengurangi

14

frekuensi nyeri kepala, dengan mengatasi alergi mereka secara lebih baik. Secara teoritis, hal ini bisa berhubungan untuk mengurangi salah satu pemicu migrain pasien (yaitu, alergi) atau dengan mengurangi peradangan mukosa, yang dapat menyebabkan nyeri kepala. Pasien dengan gatal mata yang khas, hidung gatal, dan hidung tersumbat dapat muncul dari pemeriksaan alergi. Sebelum pembedahan, selain otolaryngologist sebaiknya mempertimbangkan penatalaksanaan medis pada masalah hidung dan sinus. Untuk sensasi ditekan pada wajah dan nyeri yang disebabkan kongesti dari konka inferior dan/atau konka media, pengobatan meliputi penggunaan kortikosteroid semprot di hidung atau dekongestan sistemik. Percobaan minimal selama satu bulan penggunaan harian untuk mengetahui efektivitas dari kortikosteroid topical pada kongesti konka tersebut. Untuk pasien dengan sinusitis infieksi dengan manifestasi sekret hidung yang berubah warnanya, hidung tersumbat, sensasi di tekan di wajah, dan opasitas sinus atau penebalan mukosa yang tampak pada CT, perlu diberikan antibiotic sebagaimana direkomendasikan oleh Sinus and Allergy Health Partnership. Pilihannya bisa amoxicillin-klavulanat, fluoroquinolon, telithromycin, atau cefdinir. Pada sebagian besar kasus penggunaan antibiotic diperlukan selama 10 hari. Jika kondisinya kronis, antibiotic harus dilanjutkan selama 3 minggu. Karena banyak pasien yang datang ke otolaringologis dan pakar alergi dengan keluhan sinus headache akan didiagnosis migrain, masalahnya menjadi usaha penatalaksanaan apa yang sebaiknya dilakukan oleh kelompok spesialis ini. Merujuk mereka ke ahli saraf atau dokter umum bisa menunda pengobatan sampai beberapa bulan. Konsekuensinya, cukup beralasan bila seorang otolaryngologist pada banyak kasus memulai terapi percobaan jangka pendek untuk migrain pada pasien dengan serangan yang tidak sering ( 1 kali seminggu). Pengobatan nonspesifik, seperti ibuprofen, yang digunakan dengan dosis yang tepat bisa sangat membantu untuk sebagian pasien. Karena kebanyakan pasien yang berkonsultasi kepada dokter mengenai nyeri kepala kambuhan biasanya telah mencoba banyak obat penghilang rasa sakit NSAID yang bebas dijual, sebaiknya dokter mempertimbangkan untuk memberikan obat yang spesifik untuk migrain. Menurut US

15

Headache Consortium, triptan, suatu obat golongan agonis selektif reseptor serotonin 1B/1D, merupakan obat pilihan untuk penatalaksanaan migrain jangka pendek pada pasien dengan serangan sedang hingga berat, terutama mereka yang tidak merespon pengobatan non spesifik. Mekanisme kerja triptan diyakini melalui vasokonstriksi cranial, inhibisi trigeminal perifer, dan pencegahan sensitisasi sentral. Triptan memiliki efikasi terapi yang baik, terutama jika digunakan bila rasa nyerinya ringan sebelum terjadi sensitisasi sentral. Selain untuk meringankan nyeri, triptan juga meringankan gejala yang berkaitan dengan migrain, seperti nausea, phonofobia, dan fotofobia. Uji klinis dan studi post marketing surveillance pada sejumlah besar pasien

mengkonfirmasikan bahwa triptan aman dan dapat ditoleransi dengan baik. Kejadian yang tidak diinginkan biasanya ringan dan jarang perlu dihentikan. Gejala tidak nyaman di dada (seperti ditekan, merasa berat, kesemutan) yang ringan dan hilang timbul dilaporkan oleh 1%-7% pasien pada uji klinis tapi pada umumnya tidak serius dan tidak terjadi iskemi koroner. Insidensi gangguan kardiovaskuler serius karena triptan pada uji klinis maupun praktek klinis sangat rendah, dan American Headache Society Triptan Cardiovascular Safety Expert Panel menyimpulkan bahwa profil perbandingan resiko dan keuntungan kardiovaskular dari triptan menunjukkan bolehnya triptan digunakan jika tidak ada kontraindikasi. Meskipun begitu, triptan dikontraindikasikan pada pasien yang telah mengalami penyakit kardiovaskuler. Tujuh jenis triptan (almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, dan zolmitriptan) saat ini tersedia, masing-masing dengan efikasi yang sudah jelas untuk pengobatan migrain. Jenis-jenis tripan tersebut berbeda profil farmakokinetik dan farmakodinamiknya, tapi secara klinis semua triptan efektif dan ditoleransi dengan baik. Almotriptam, eletriptan, rizatriptan, sumatriptan, dan zolmitriptan memiliki onset kerja yang lebih cepat (30 menit) daripada naratriptan atau frovatriptan dan pada umumnya dipilih sebagai pengobatan lini pertama pada pasien yang baru didiagnosis dengan migrain. Meskipun memiliki onset kerja yang lebih lambat dan rasio respon yang lebih rendah, naratriptan dan frovatriptan memiliki waktu paruh yang lebih lama dan biasanya digunakan untuk serangan migrain yang berkaitan dengan

16

menstruasi. Almotriptan dan naratriptan memiliki profil tolerabilitas sama dengan placebo. Menyarankan pasien obat triptan ketika rasa nyerinya ringan tapi cenderung akan memberat secara bertahap akan meningkatkan efikasi karena akan mengurangi rekurensi nyeri kepala, perlunya peningkatan dosis, dan konsumsi analgesic. Direkomendasikan untuk menyarankan pasien agar tidak mengkonsumsi pengobatan jangka pendek apapun (termasuk obat bebas dan pengobatan simtomatis untuk sinus) selama lebih dari 2-3 hari per minggu. Penggunaan obat yang langsung menghilangkan nyeri yang sering bisa menyebabkan nyeri kepala karena medication-overuse (rebound). Panduan umum yang baik menyarankan pasien dengan nyeri kepala untuk dievaluasi ulang secara medis jika pengobatan jangka pendek diperlukan secara konsisten lebih dari 2 hari setiap minggu

GUIDELINE Kami merekomendasikan penggunaan panduan diagnostic dan terapi berikut ini dalam diagnosis dan penatalaksanaan nyeri kepala: 1. Pola nyeri kepala yang hilang timbul yang mengganggu fungsi sehari-hari dengan nyeri kepala yang menjadi gejala utama kemungkinan besar adalah migrain. 2. Nyeri kepala yang rekuren yang berkaitan dengan gejala rhinogenik kemungkinan besar adalah migrain. 3. Gejala rhinogenik yang menonjol dengan nyeri kepala sebagai salah satu dari banyak gejala harus dievaluasi dengan hati-hati mengenai kondisi

otolaringologinya. 4. Nyeri kepala dengan demam dan sekret hidung yang purulen kemungkinan rhinogenik. 5. Target intervensi terapeutik harus ditetapkan untuk pasien dan dievaluasi dalam kunjungan follow-up berkala. 6. Pasien dengan adanya bukti infeksi sebaiknya dilakukan evaluasi lengkap untuk mengetahui kondisi otolaringologinya. Standar pemeriksaan yang dianjurkan

17

adalah nasal endoskopi, tetapi karena banyaknya hasil positif palsu, MRI dan CT scan bisa dilakukan. 7. Rujukan kepada spesialis nyeri kepala sebaiknya dipertimbangkan pada nyeri kepala yang baru, sering (>1 kali per minggu), nyeri kepala dengan gejala atau tanda neurologis, atau nyeri kepala yang tidak merespon terapi konvensional secara memadai. 8. Pasien dengan migrain tanpa ada tanda-tanda infeksi sebaiknya diberi pengobatan percobaan dengan terapi migrain spesifik dan dijadwalkan untuk melakukan follow up. 9. Pasien-pasien dengan gejala rhinogenik noninfeksi dengan nyeri kepala sebagai gejala minor sebaiknya diresepi nasal kortikosteroid dan/atau antihistamin selektif.

KESIMPULAN Nyeri kepala yang berkaitan dengan gejala rhinogenik umumnya menimbulkan dilema dalam diagnosis bagi dokter. Kepastian diagnosis ini penting karena gangguan nyeri kepala primer seperti migrain dan rhinosinusitis memiliki terapi spesifik. Penelitian klinis terbaru menunjukkan pasien yang datang dengan sinus headache sering memiliki migrain. Tetapi penyebab penting nyeri kepala rhinogenik juga ada. Dokter harus mengevaluasi dengan hati-hati pasien yang datang dengan nyeri kepala yang digambarkan seperti berasal dari sinus dan memulai terapi yang tepat berdasarkan diagnosis yang akurat. Kriteria diagnosis IHS dan AAO-HNS yang berkaitan dengan migrain dan rhinosinusitis bermanfaat tapi belum ideal. Sebuah kolaborasi kerjasama dibutuhkan antara 2 komunitas itu, dalam merevisi kriteria diagnostic tersebut, untuk meningkatkan pendeteksian yang lebih baik, diagnosis, dan pengobatan, untuk mengurangi intervensi diagnostik, penggunaan antibiotik, dan pembedahan yang tidak perlu. Diferensial diagnosis migrain dan nyeri kepala rhinogenik diperlukan jika pasien ingin mendapatkan terapi yang tepat. Migrain memerlukan terapi yang diarahkan untuk

18

mencegah atau menghilangkan sensitisasi trigeminal, sedangkan sinus memerlukan terapi melawan mikroba atau inflamasi alergi atau abnormalitas anatomis. Gejala sinus bisa mengaburkan diagnosis migrain, dan hanya bergantung pada kriteria diagnostik IHS untuk migrain mungkin mengakibatkan misdiagnosis migrain dengan sinus headache. Otolaryngologist, pakar alergi, dan dokter umum perlu mempertimbangkan diagnosis migrain dan sebaiknya percaya diri meresepkan terapi jangka pendek seperti triptan untuk menerapi pasien yang telah terdiagnosis; begitu juga, seorang neurologist perlu mempertimbangkan adanya kemungkinan bahwa nyeri kepala pada pasien berasal dari gangguan rhinogenik. Untuk memfasilitasi diagnosis dan terapi dengan lebih baik, spesialis 3 bidang ini (alergi, neurologi, dan otolaringologi) perlu proaktif dalam diskusi untuk mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya dari pasien tentang ciri-ciri nyeri kepala yang mereka derita beserta gejala lain yang berkaitan dengannya.

19