Anda di halaman 1dari 20

BAB I : PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang Anemia aplastik merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritroid, mieloid, dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, serta tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik ataupun kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga sistem hematopoisis. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoitik disebut anemia hipoplastik (eritroblastopenia), yang hanya mengenai sistem granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang hanya mengenai sistem megakariosit disebut Purpura Trombositopenik Amegakariositik (PTA). Bila mengenai ketiga sistem disebut panmieloptisis atau lazimnya disebut anemia aplastik. Menurut The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila didapatkan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin < 10 g/dl atau hematokrit < 30; hitung trombosit < 50.000/mm3; hitung leukosit < 3.500/mm3 atau granulosit < 1.5x109/l.1 Anemia aplastik relatif jarang ditemukan namun berpotensi mengancam jiwa. Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang. Pansitopenia adalah keadaan defisiensi pada semua elemen sel darah (eritrosit, leukosit dan trombosit). Terjadinya pansitopenia dikarenakan oleh menurunnya produksi sumsum tulang atau dikarenakan meningkatnya destruksi perifer.2,3 Kejadian anemia aplastik pertama kali dilaporkan tahun 1888 oleh Ehrlich pada seorang perempuan muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan dan hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposeluler (tidak aktif). Pada tahun 1904, Chauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik. Puluhan tahun berikutnya definisi anemia aplastik masih belum berubah dan akhirnya tahun 1934 timbul kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah pansitopenia sesuai konsep Ehrlich. Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat atau aplasia sumsum tulang, tanpa adanya suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopoietik sumsum tulang.2
1

I.2. Tujuan Penulisan Penulisan referat berjudul Anemia Aplastik ini bertujuan untuk menjelaskan definisi, patogenesis, gejala klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis mengenai Anemia Aplastik. Diharapkan dalam penulisan referat ini dapat memberikan informasi yang bermanfaat bagi pembaca, terutama bagi penderita Anemia Aplastik agar bisa memiliki harapan hidup yang lebih baik dan lebih layak.

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Anemia aplastik merupakan jenis anemia yang ditandai dengan kegagalan sumsum tulang dengan penurunan sel sel hematopoietik dan penggantiannya oleh lemak, menyebabkan pansitopenia, dan sering disertai dengan granulositopenia dan trombositopenia. Terjadinya anemia aplastik dapat dikarenakan faktor herediter (genetik), faktor sekunder oleh berbagai sebab seperti toksisitas, radiasi atau reaksi imunologik pada sel sel induk sumsum tulang, berhubungan dengan beragam penyakit penyerta, atau faktor idiopatik.4 Pansitopenia merupakan suatu keadaan dimana terjadi defisiensi pada semua elemen sel darah, yakni erythropenia, leukopenia, dan thrombocytopenia. Individu dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia. Penyebab terjadinya pansitopenia dikarenakan :

Menurunnya produksi sumsum tulang akibat aplasia; leukemia akut; mielodisplasia; mieloma; infiltrasi oleh limfoma, tumor padat, tuberkulosis; anemia megaloblastik; hemoglobinuria paroksismal nokturnal; mielofibrosis (kasus yang jarang); sindrom hemofagositik.

Meningkatnya destruksi perifer dengan ditemukannya splenomegali.3,4,5

II.2. Etiologi Secara etiologik penyakit anemia aplastik ini dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:
1. Anemia aplastik herediter atau anemia aplastik yang diturunkan merupakan faktor

kongenital yang ditimbulkan sindrom kegagalan sumsum tulang herediter antara lain : sindroma Fanconi (anemia Fanconi) yang biasanya disertai dengan kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, dan kelainan ginjal; diskeratosis kongenital; sindrom Shwachman-Diamond; dan trombositopenia amegakaryositik. Kelainan kelainan ini sangat jarang ditemukan dan juga jarang berespons terhadap
3

terapi imunosupresif. Kegagalan sumsum tulang herediter biasanya muncul pada usia sepuluh tahun pertama dan kerap disertai anomali fisik (tubuh pendek, kelainan lengan, hipogonadisme, bintik-bintik caf-au-lait pada anemia Fanconi (sindroma Fanconi)). Beberapa pasien mungkin mempunyai riwayat keluarga dengan sitopenia. Dalam kelompok ini, anemia Fanconi (sindroma Fanconi) adalah penyakit yang paling sering ditemukan. Anemia Fanconi (sindroma Fanconi) merupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai oleh defek pada DNA repair dan memiliki predisposisi ke arah leukemia dan tumor padat. Pada pasien anemia Fanconi (sindroma Fanconi) akan ditemukan gangguan resesif langka dengan prognosis buruk yang ditandai dengan pansitopenia, hipoplasia sumsum tulang, dan perubahan warna kulit yang berbercak bercak coklat akibat deposisi melanin (bintik bintik caf-au-lait).1,2 Diskeratosis kongenital adalah sindrom kegagalan sumsum tulang diwariskan secara klasik yang muncul dengan triad pigmentasi kulit abnormal, distrofi kuku, dan leukoplakia mukosa. Kelainan ini memiliki heterogenitas dan manifestasi klinik yang beragam. Terdapat bentuk bentuk X-linked recessive, autosomal dominan, dan autosomal resesif. Bentuk X-linked recessive diakibatkan oleh mutasi pada gen DKC1, yang menghasilkan protein dyskerin, yang penting untuk stabilisasi telomerase. Gangguan telomerase menyebabkan terjadinya pemendekan telomer lebih cepat, kegagalan sumsum tulang, dan penuaan dini (premature aging). Diskeratosis kongenital autosomal dominan disebabkan oleh mutasi gen TERC (yang menyandi komponen RNA telomerase) yang pada akhirnya mengganggu aktivitas telomerase dan pemendekan telomer abnormal. Sejumlah kecil pasien (kurang dari 5%) yang dicurigai menderita anemia aplastik memiliki mutasi TERC.1,2 Trombositopenia amegakaryositik diwariskan merupakan kelainan yang ditandai oleh trombositopenia berat dan tidak adanya megakaryosit pada saat lahir. Sebagian besar pasien mengalami missense atau nonsense mutations pada gen C-MPL. Banyak diantara penderita trombositopenia amegakaryositik diwariskan mengalami kegagalan sumsum tulang multilineage.1,2 Sindrom Shwachman-Diamond adalah kelainan autosomal resesif yang ditandai dengan disfungsi eksokrin pankreas, disostosis metafiseal, dan kegagalan sumsum tulang. Seperti pada anemia Fanconi (sindroma Fanconi), penderita sindrom ShwachmanDiamond juga mengalami peningkatan resiko terjadinya myelodisplasia atau leukemia
4

pada usia dini. Belum ditemukan lesi genetik yang dianggap menjadi penyebabnya, tetapi mutasi sebuah gen di kromosom 7 telah dikaitkan dengan penyakit ini. 1,2

2. Anemia aplastik didapat Timbulnya anemia aplastik didapat pada seorang anak dapat dikarenakan oleh :
-

Penggunaan obat, anemia aplastik terkait obat terjadi karena hipersensitivitas atau penggunaan dosis obat yang berlebihan. Obat yang paling banyak menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol. Obat obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon, senyawa sulfur, anti-rematik, anti-tiroid, preparat emas dan antikonvulsan, obat obatan sitotoksik seperti mileran atau nitrosourea.

Senyawa kimia berupa benzene yang paling terkenal dapat menyebabkan anemia aplastik. Dan juga insektisida (organofosfat).

Penyakit infeksi yang bisa menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen, yakni virus Epstein-Barr, virus Haemophillus influenza A, tuberkulosis milier, Cytomegalovirus (CMV) yang dapat menekan produksi sel sumsum tulang melalui gangguan pada sel sel stroma sumsum tulang, Human Immunodeficiency virus (HIV) yang berkembang menjadi Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (AIDS), virus hepatitis non-A, non-B dan non-C, infeksi parvovirus. Infeksi parvovirus B19 dapat menimbulkan Transient Aplastic Crisis. Keadaan ini biasanya ditemukan pada pasien dengan kelainan hemolitik yang disebabkan oleh berbagai hal. Pemeriksaan dengan mikroskop elektron akan ditemukan virus dalam eritroblas dan dengan pemeriksaan serologi akan dijumpai antibodi virus ini. DNA parvovirus dapat mempengaruhi progenitor eritroid dengan mengganggu replikasi dan pematangannya.

Terapi radiasi dengan radioaktif dan pemakaian sinar Rontgen. Faktor iatrogenik akibat transfusion associated graft-versus-host disease.1,2

Jika pada seorang pasien tidak diketahui penyebab anemia aplastiknya, maka pasien tersebut akan digolongkan ke dalam kelompok anemia aplastik idiopatik. 1,2

II.3. Klasifikasi Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan menjadi tidak berat, berat atau sangat berat. Risiko morbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat keparahan sitopenia daripada selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah dua tahun dengan perawatan suportif saja untuk pasien anemia aplastik berat atau sangat berat mencapai 80% dengan infeksi jamur dan sepsis bakterial merupakan penyebab kematian utama. Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi.2 Klasifikasi Anemia Aplastik Klasifikasi Kriteria Anemia Aplastik Berat < 25% Selularitas sumsum tulang Hitung neutrofil < 500/l Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri sel darah Hitung trombosit < 20.000/l Hitung retikulosit absolut < 60.000/l Anemia Aplastik Sangat Berat Sama seperti diatas kecuali hitung neutrofil < 200/l Anemia Aplastik Tidak Berat Sumsum tulang hiposelular namun sitopenia tidak memenuhi kriteria berat
2

II.4. Epidemiologi Ditemukan lebih dari 70% anak anak menderita anemia aplastik derajat berat pada saat didiagnosis. Tidak ada perbedaan secara bermakna antara anak laki laki dan perempuan, namun dalam beberapa penelitian tampak insidens pada anak laki laki lebih banyak dibandingkan anak perempuan. Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang dijumpai di negara barat dengan insiden 1 3 / 1 juta / tahun. Namun di Negara Timur seperti Thailand, negara Asia lainnya termasuk Indonesia, Taiwan dan Cina, insidensnya jauh lebih tinggi. Penelitian pada tahun 1991 di Bangkok didapatkan insidens 3.7/1 juta/tahun. Perbedaan insiden ini
6

diperkirakan oleh karena adanya faktor lingkungan seperti pemakaian obat obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisida serta insidens virus hepatitis yang lebih tinggi.1

II.5. Patogenesis dan Patofisiologi Di akhir tahun 1960-an, Math et al memunculkan teori baru berdasarkan kelainan autoimun setelah melakukan transplantasi sumsum tulang kepada pasien anemia aplastik. Keberhasilan transplantasi sumsum tulang untuk menyembuhkan anemia aplastik memperlihatkan adanya kondisi defisiensi sel induk asal (stem cell).2 Adanya reaksi autoimunitas pada anemia aplastik juga dibuktikan oleh percobaan in vitro yang memperlihatkan bahwa limfosit dapat menghambat pembentukan koloni hemopoietik alogenik dan autologus. Setelah itu, diketahui bahwa limfosit T sitotoksik memerantarai destruksi sel sel asal hemopoietik pada kelainan ini. Sel sel T efektor tampak lebih jelas di sumsum tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia aplastik. Sel sel tersebut menghasilkan interferon- dan TNF- yang merupakan inhibitor langsung hemopoiesis dan meningkatkan ekspresi Fas pada sel sel CD34+. Klon sel sel imortal yang positif CD4 dan CD8 dari pasien anemia aplastik juga mensekresi sitokin T-helper-1 (Th1) yang bersifat toksik langsung ke sel sel CD34+ positif autologus.2 Sebagian besar anemia aplastik didapat secara patofisiologis ditandai oleh destruksi spesifik yang diperantarai sel T ini. Pada seorang pasien, kelainan respons imun tersebut kadang kadang dapat dikaitkan dengan infeksi virus atau pajanan obat tertentu atau zat kimia tertentu. Sangat sedikit bukti adanya mekanisme lain, seperti toksisitas langsung pada sel asal atau defisiensi fungsi faktor pertumbuhan hematopoietik. Dan derajat destruksi sel asal dapat menjelaskan variasi perjalanan klinis secara kuantitatif dan variasi kualitatif respons imun dapat menerangkan respons terhadap terapi imunosupresif. Respons terhadap terapi imunosupresif menunjukkan adanya mekanisme imun yang bertanggung jawab atas kegagalan hematopoietik. 2

Kegagalan Hematopoietik

Kegagalan produksi sel darah berkaitan erat dengan kosongnya sumsum tulang yang tampak jelas pada pemeriksaan apusan aspirat sumsum tulang atau spesimen core biopsy sumsum tulang. Hasil pencitraan dengan magnetic resonance imaging (MRI) vertebra memperlihatkan digantinya sumsum tulang oleh jaringan lemak yang merata. Secara kuantitatif, sel sel hematopoietik yang imatur dapat dihitung dengan flow cytometry. Sel sel tersebut mengekspresikan protein cytoadhesive yang disebut CD34+. Pada pemeriksaan flow cytometry, antigen sel CD34+ dideteksi secara fluoresens satu per satu, sehingga jumlah sel sel CD34+ dapat dihitung dengan tepat. Pada anemia aplastik, sel sel CD34+ juga hampir tidak ada yang berarti bahwa sel sel induk pembentuk koloni eritroid, myeloid, dan megakaryositik sangat kurang jumlahnya. Assay lain untuk sel sel hematopoietik yang sangat primitif dan tenang (quiescent) yang sangat mirip jika tidak dapat dikatakan identik dengan sel sel asal, juga memperlihatkan adanya penurunan jumlah sel. Pasien yang mengalami pansitopenia mungkin telah mengalami penurunan populasi sel asal dan sel induk sampai sekitar 1% atau kurang. Defisiensi berat ini mempunyai konsekuensi kualitatif yang dicerminkan oleh pemendekan telomer granulosit pada pasien anemia aplastik. 2

Destruksi Imun Banyak data pemeriksaan laboratorium yang menyokong hipotesis bahwa pada pasien anemia aplastik didapat, limfosit bertanggung jawab atas destruksi kompartemen sel hematopoietik. Eksperimen awal memperlihatkan bahwa limfosit pasien menekan hematopoiesis. Sel sel ini memproduksi faktor penghambat yang akhirnya diketahui adalah interferon-. Adanya aktivasi respons sel T-helper-1 (Th1) disimpulkan dari sifat imunofenotipik sel T dan produksi interferon, tumor necrosis factor (TNF), dan interleukin-2 (IL2) yang berlebihan. Deteksi interferon- intraselular pada sampel pasien secara flow cytometry mungkin berkorelasi dengan respons terapi imunosupresif dan dapat memprediksi relaps. 2 Pada anemia aplastik, sel sel CD34+ dan sel sel induk (progenitor) hemopoietik sangat sedikit jumlahnya. Namun, meskipun defisiensi myeloid (granulositik, eritroid dan megakariositik) bersifat universal pada kelainan ini, defisiensi imunologik tidak lazim terjadi. Hitung limfosit umumnya normal pada hampir semua kasus, demikian pula fungsi sel B dan sel T. Dan pemulihan hemopoiesis yang normal dapat terjadi dengan terapi imunosupresif yang

efektif. Oleh karena itu, sel sel asal hemopoietik akan tampak masih ada pada sebagian pasien anemia aplastik. 2 Perubahan imunitas menyebabkan destruksi, khususnya kematian sel CD34+ yang diperantarai ligan Fas, dan aktivasi alur intraselular yang menyebabkan penghentian siklus sel (cell-cycle arrest). Sel sel T dalam tubuh pasien membunuh sel sel asal hemopoietik dengan aktivasi HLA-DR-restricted melalui ligan Fas. Sel sel asal hemopoietik yang paling primitif tidak atau sedikit mengekspresikan HLA-DR atau Fas, dan ekspresi keduanya meningkat sesuai pematangan sel sel asal. Oleh karena itu, sel sel asal hemopoietik primitif, yang normalnya berjumlah kurang dari 10% sel sel CD34+ total, relatif tidak terganggu oleh sel sel T autoreaktif; dan di lain pihak, sel sel asal hemopoietik yang lebih matur dapat menjadi target utama serangan sel sel imun. Sel sel asal hemopoietik primitif yang selamat dari serangan autoimun memungkinkan pemulihan hemopoietik perlahan lahan yang terjadi pada pasien anemia aplastik setelah terapi imunosupresif.2

Gambar 1 Destruksi Imun Pada Sel Hematopoietik (http://www.pharmacy-and-drugs.com/illnessessimages/aplastic-anemia.jpg)

II.6. Gejala Klinis dan Hematologis Gejala yang muncul berdasarkan gambaran sumsum tulang yang berupa:
9

Aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik Aktivitas relatif sistem limfopoitik dan sistem retikulo endothelial (SRE)

Aplasia sistem eritropoitik dalam darah tepi akan terlihat sebagai retikulositopenia yang disertai dengan merendahnya kadar hemoglobin, hematokrit dan hitung eritrosit serta MCV (Mean Corpuscular Volume). Secara klinis pasien tampak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak karena gagal jantung dan sebagainya. Oleh karena sifatnya aplasia sistem hematopoitik, maka umumnya tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa (splenomegali), hepar (hepatomegali) maupun kelenjar getah bening (limfadenopati).1 Pada hasil pemeriksaan fisik pada pasien anemia aplastik sangat bervariasi dan pada hasil penelitian Salonder tahun 1983 ditemukan pucat pada semua pasien yang diteliti sedangkan perdarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. Hematomegali yang disebabkan oleh bermacam macam hal ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan. Adanya splenomegali dan limfadenopati akan meragukan diagnosis anemia aplastik.2 Pemeriksaan Fisik pada Pasien Anemia Aplastik (N=70) (Salonder, 1983) Jenis Pemeriksaan Fisik % Pucat 100 Perdarahan 63 34 Kulit 26 Gusi 20 Retina 7 Hidung 6 Saluran cerna 3 Vagina 16 Demam 7 Hepatomegali 0 Splenomegali
2

II.7. Pemeriksaan Penunjang II.7.1. Pemeriksaan Laboratorium Apusan Darah Tepi

10

Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Jenis anemianya adalah normokrom normositer. Terkadang ditemukan makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Granulosit dan trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. Presentase retikulosit umumnya normal atau rendah. Pada sebagian kecil kasus, persentase retikulosit ditemukan lebih dari 2%. Akan tetapi, bila nilai ini dikoreksi terhadap beratnya anemia (corrected reticulocyte count) maka diperoleh persentase retikulosit normal atau rendah juga. Adanya retikulositosis setelah dikoreksi menandakan bukan anemia aplastik.2

Gambar 2 Apusan Darah Tepi Anemia Aplastik


(http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/HessImages/Aplastic-AnemiaPancytopenia-and-macrocytes-40x-website.jpg)

Laju Endap Darah Hasil pemeriksaan laju endap darah pada pasien anemia aplastik selalu meningkat. Pada penelitian yang dilakukan di laboratorium RSUPN Cipto Mangunkusumo ditemukan 62 dari 70 kasus anemia aplastik (89%) mempunyai nilai laju endap darah lebih dari 100 mm dalam satu jam pertama.2

Faal Hemostasis

11

Pada pasien anemia aplastik akan ditemukan waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan yang buruk dikarenakan trombositopenia. Hasil faal hemostasis lainnya normal.2 Biopsi Sumsum Tulang Seringkali pada pasien anemia aplasti dilakukan tindakan aspirasi sumsum tulang berulang dikarenakan teraspirasinya sarang sarang hemopoiesis hiperaktif. Diharuskan melakukan biopsi sumsum tulang pada setiap kasus tersangka anemia aplastik. Dari hasil pemeriksaan sumsum tulang ini akan didapatkan kesesuaian dengan kriteria diagnosis anemia aplastik.2

Gambar 3 Sumsum Tulang Normal dan Aplastik (http://www.uams.edu/m2008/notes/path2/Pathology%20disease%20spreadsheet/bone/aplastic


%20anemia.jpg)

Pemeriksaan Virologi Adanya kemungkinan anemia aplastik akibat faktor didapat, maka pemeriksaan virologi perlu dilakukan untuk menemukan penyebabnya. Evaluasi diagnosis anemia aplastik meliputi pemeriksaan virus hepatitis, HIV, parvovirus, dan sitomegalovirus.2

Tes Ham atau Tes Hemolisis Sukrosa Jenis tes ini perlu dilakukan untuk mengetahui adanya PNH sebagai penyebab terjadinya anemia aplastik.2
12

Pemeriksaan Kromosom Pada pasien anemia aplastik tidak ditemukan kelainan kromosom. Pemeriksaan sitogenetik dengan fluorescence in situ hybridization (FISH) dan imunofenotipik dengan flow cytometry diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding, seperti myelodisplasia hiposeluler.2

Pemeriksaan Defisiensi Imun Adanya defisiensi imun dalam tubuh pasien anemia aplastik dapat diketahui melalui penentuan titer immunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T.2

Pemeriksaan yang Lain Pemeriksaan darah tambahan berupa pemeriksaan kadar hemoglobin fetus (HbF) dan kadar eritropoetin yang cenderung meningkat pada anemia aplastik anak.2

II.7.2. Pemeriksaan Radiologis Nuclear Magnetic Resonance Imaging Jenis pemeriksaan penunjang ini merupakan cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak akibat anemia aplastik dan sumsum tulang selular normal. Radionuclide Bone Marrow Imaging (Bone Marrow Scanning) Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntuk dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan bantuan pemindaian sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoiesis aktif untuk memperoleh sel sel guna pemeriksaan sitogenetik atau kultur sel sel induk.2

II.8. Diagnosis

13

II.8.1. Penegakan Diagnosis dan Manifestasi Klinis Penegakan diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis berupa panas, pucat, perdarahan, tanpa adanya organomegali (hepato splenomegali). Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan biopsi sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak; aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik. Di antara sel sumsum tulang yang sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel SRE (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel). Hendaknya dibedakan antara sediaan sumsum tulang yang aplastik dan yang tercampur darah.1 Anemia aplastik dapat muncul tiba tiba dalam hitungan hari atau secara perlahan (berminggu minggu hingga berbulan bulan). Hitung jenis darah akan menentukan manifestasi klinis. Anemia menyebabkan kelelahan, dispnea dan jantung berdebar debar. Trombositopenia menyebabkan pasien mudah mengalami memar dan perdarahan mukosa. Neutropenia meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Pasien juga mungkin mengeluh sakit kepala dan demam.2 Penegakan diagnosis memerlukan pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis leukosit, hitung retikulosit, dan aspirasi serta biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan flow cytometry darah tepi dapat menyingkirkan hemoglobinuria nokturnal paroksismal, dan karyotyping sumsum tulang dapat membantu menyingkirkan sindrom myelodisplastik. Adanya riwayat keluarga sitopenia dapat meningkatkan kecurigaan adanya kelainan diwariskan walaupun tidak ada kelainan fisik yang tampak.2 Anemia aplastik mungkin bersifat asimptomatik dan ditemukan saat pemeriksaan rutin. Keluhan keluhan pasien anemia aplastik sangat bervariasi. Perdarahan, badan lemah dan pusing merupakan keluhan keluhan yang paling sering ditemukan.2 Keluhan Pasien Anemia Aplastik (N=70) (Salonder, 1983) Jenis Keluhan %

14

Perdarahan Badan lemah Pusing Jantung berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat Sesak nafas Penglihatan kabur Telinga berdengung

83 30 69 36 33 29 26 23 19 13
2

II.8.2. Diagnosis Banding1 1. Purpura Trombositopenik Imun (PTI) dan Plasma Tromboplastin Antecedent (PTA). Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukkan trombositopenia tanpa retikulositopenia atau granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang dari PTI menunjukkan gambaran yang normal atau ada peningkatan megakariosit sedangkan pada PTA tidak atau kurang ditemukan megakariosit.
2. Leukemia akut jenis aleukemik, terutama Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dengan

jumlah leukosit yang kurang dari 6000/mm3. Kecuali pada stadium dini, biasanya pada LLA ditemukan splenomegali. Pemeriksaan darah tepi sukar dibedakan, karena kedua penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relatif limfositosis) kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang dari 90%, diagnosis lebih cenderung pada LLA.

3. Stadium praleukemik dari leukemia akut. Keadaan ini sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum tulang, karena masih menunjukkan gabaran sitopenia dari ketiga sistem hematopoietik. Biasanya setelah beberapa bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA.

II.9. Penatalaksanaan Terapi Suportif


1

15

Adanya terapi suportif bertujuan untuk mencegah dan mengobati terjadinya infeksi dan perdarahan. Terapi suportif yang diberikan untuk pasien anemia aplastik, antara lain: Pengobatan terhadap infeksi Untuk menghindarkan pasien dari infeksi, sebaiknya pasien dirawat dalam ruangan isolasi yang bersifat suci hama. Pemberian obat antibiotika hendaknya dipilih yang tidak memiliki efek samping mendepresi sumsum tulang, seperti kloramfenikol. Transfusi darah Gunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah. Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfusi darah yang terlampau sering, akan timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik (reaksi transfusi), akibat dibentuknya antibodi terhadap eritrosit, leukosit dan trombosit. Oleh karena itu, transfusi darah diberikan atas indikasi tertentu. Pada keadaan yang sangat gawat, seperti perdarahan masif, perdarahan otak, perdarahan saluran cerna dan lain sebagainya, dapat diberikan suspensi trombosit. Transplantasi sumsum tulang Metode transplantasi sumsum tulang ditetapkan sebagai terapi terbaik pada pasien anemia aplastik sejak tahun 1970. Donor sumsum tulang terbaik berasal dari saudara sekandung dengan Human Leucocyte Antigen (HLA) yang cocok.

II.10. Prognosis dan Perjalanan Penyakit 1,2 Prognosis penyakit anemia aplastik bergantung pada: 1. Gambaran sumsum tulang hiposeluler atau aseluler. 2. Kadar Hb F yang lebih dari 200mg% memperlihatkan prognosis yang lebih baik.
3. Jumlah granulosit lebih dari 2000/mm3 menunjukkan prognosis yang lebih baik. 16

4. Pencegahan infeksi sekunder, terutama di Indonesia karena kejadian infeksi masih tinggi. Gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk menentukan prognosis.

Riwayat alamiah penderita anemia aplastik dapat berupa: 1. Berakhir dengan remisi sempurna. Hal ini jarang terjadi kecuali jika dikarenakan faktor iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi sempurna biasanya terjadi segera. 2. Meninggal dalam 1 tahun. Hal ini terjadi pada sebagian besar kasus.
3. Dapat bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Kondisi penderita anemia aplastik

dapat membaik dan bertahan hidup lama, namun masih ditemukan pada kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.

Remisi anemia aplastik biasanya terjadi beberapa bulan setelah pengobatan (dengan oksimetolon setelah 2-3 bulan), mula mula terlihat perbaikan pada sistem eritropoitik, kemudian sistem granulopoitik dan terakhir sistem trombopoitik. Kadang kadang remisi terlihat pada sistem granulopoitik lebih dahulu lalu disusul oleh sistem eritropoitik dan trombopoitik. Untuk melihat adanya remisi hendaknya diperhatikan jumlah retikulosit, granulosit/leukosit dengan hitung jenisnya dan jumlah trombosit. Pemeriksaan sumsum tulang sebulan sekali merupakan indikator terbaik untuk menilai keadaan remisi ini. Bila remisi parsial telah tercapai, yaitu timbulnya aktivitas eritropoitik dan granulopoitik, bahaya perdarahan yang fatal masih tetap ada, karena perbaikan sistem trombopoitik terjadi paling akhir. Sebaiknya pasien dibolehkan pulang dari rumah sakit setelah hitung trombosit mencapai 50.000 100.000/mm3.

Prognosis buruk dari penyakit anemia aplastik ini dapat berakibat pada kematian yang seringkali disebabkan oleh keadaan penyerta berupa: 1. Infeksi, biasanya oleh bronchopneumonia atau sepsis. Harus waspada terhadap tuberkulosis akibat pemberian kortikosteroid (prednison) jangka panjang.
17

2. Timbulnya keganasan sekunder akibat penggunaan imunosupresif. Pada sebuah penelitian yang dilakukan di luar negeri, dari 103 pasien yang diobati dengan ALG, 20 penderita yang diterapi jangka panjang, berubah menjadi leukemia akut, mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi hepatoma. Kejadian ini mungkin merupakan riwayat alamiah penyakit anemia aplastik, namun komplikasi ini jarang ditemukan pada penderita yang telah menjalani transplantasi sumsum tulang.
3. Perdarahan otak atau abdomen, yang dikarenakan kondisi trombositopenia.

18

BAB III : KESIMPULAN


1. Anemia aplastik merupakan jenis anemia yang ditandai dengan kegagalan sumsum

tulang dengan penurunan sel sel hematopoietik dan penggantiannya oleh lemak, menyebabkan pansitopenia, dan sering disertai dengan granulositopenia dan trombositopenia. Terjadinya anemia aplastik dapat dikarenakan faktor herediter (genetik), faktor sekunder oleh berbagai sebab seperti toksisitas, radiasi atau reaksi imunologik pada sel sel induk sumsum tulang, berhubungan dengan beragam penyakit penyerta, atau faktor idiopatik. 2. Secara etiologik, anemia aplastik dibagi menjadi dua, yaitu anemia aplastik herediter dan anemia aplastik didapat. Jika tidak diketahui penyebab timbulnya anema aplastik dalam tubuh seorang pasien, dapat dicurigai sebagai anemia aplastik idiopatik.
3. Tidak ada perbedaan secara bermakna antara anak laki laki dan perempuan yang

menderita anemia aplastik, namun dalam beberapa penelitian tampak insidens pada anak laki laki lebih banyak dibandingkan anak perempuan.
4. Gejala gejala klinik yang tampak pada tubuh seorang pasien anemia aplastik berupa

tampak pucat, adanya tanda tanda perdarahan dan disertai dengan demam.
5.

Penegakan diagnosis anemia aplastik dibuat berdasarkan gejala klinis berupa panas, pucat, perdarahan, tanpa adanya organomegali (hepato splenomegali), adanya gambaran darah tepi yang menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan biopsi sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak; aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik.

6. Pemberian terapi secara suportif pada pasien anemia aplastik berupa pengobatan infeksi, pemberian transfusi darah dan tindakan transplantasi sumsum tulang dengan HLA saudara kandung yang cocok. 7. Prognosis pasien anemia aplastik bergantung pada: a. Gambaran sumsum tulang hiposeluler atau aseluler.

19

b. Kadar Hb F yang lebih dari 200mg% memperlihatkan prognosis yang lebih baik.
c. Jumlah granulosit lebih dari 2000/mm3 menunjukkan prognosis yang lebih baik.

d. Pencegahan infeksi sekunder, terutama di Indonesia karena kejadian infeksi masih tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ugrasena,

IDG.Anemia

Aplastik.Buku

Ajar

Hematologi

Onkologi

Anak

IDAI.Cetakan Kedua.Badan Penerbit IDAI.Jakarta.2006.Hal:10-15.

2. Abidin Widjanarko, Aru W. Sudoyo, Hans Salonder.Anemia Aplastik.Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II.Edisi IV.Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta.2006.Hal:627-633.

3. A.V. Hoffbrand, J.E. Pettit, P.A.H. Moss.Anemia Aplastik dan Kegagalan Sumsum

Tulang.Kapita Selekta Hematologi.Edisi IV.EGC.Jakarta.2006.Hal: 83-87.

4. Kamus Kedokteran Dorland.Edisi ke 27.Jakarta:EGC.2005

5. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Volume I.Edisi VI.EGC.Jakarta.2006.Hal: 258-260.

20