BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kuretase 2.1.1Definisi Kuretase Istilah kuretase digunakan di bidang periodontik yang berarti pengerokan dinding gingival pada poket periodontal untuk memisahkan jaringan lunak yang sakit. Sedangkan scalling mengacu pada pembuatan deposit dari gigi/permukaan akar dan root planning berarti smoothening akar untuk mengangkat permukaan gigi yang terinfeksi dan nekrotik (Shantipriya, Reddy, 2008).

2.1.2 Tujuan Kuretase Pencapaian utama dari kuretase adalah penghilangan jaringan granulasi kronis-terinflamasi yang terbentuk di dinding lateral dari poket

periodontal. Jaringan yang selain memiliki komponen biasa seperti proliferations fibroblastik dan angioblastic, juga berisi area peradangan kronis, potongan kalkulus yang terlepas dan koloni bakteri (pembenaran untuk kuretase adalah lebih dari kenyataan bahwa jaringan granulasi yang dilapisi oleh epitel dapat menghambat atau bertindak sebagai penghalang untuk perlekatan dari serat-serat baru (Shantipriya, et all 2008) . Di sisi lain, kuretase juga menghilangkan semua atau sebagian besar epitel yang melapisi dinding poket yang mendasari junctional epithelium, meskipun ada perbedaan pendapat mengenai hal ini, tujuan kuretase masih berlaku terutama pada fase presurgical dimana ada inflamasi gingival yang berkepanjangan, perlu diingat bahwa kuretase tidak dapat menghilangkan faktor lokal seperti plak dan kalkulus, untuk itu harus dilakukan scalling dan root planning untuk menghilangkan faktor lokal tersebut (Shantipriya, et al 2008) .

2.1.3 Faktor Estetik Dalam Kuretase Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek periodonsia modern. Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah penyingkiran saku, tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan. Penyusutan jaringan gingiva yang cepat dan maksimal adalah merupakan sasaran pada penyingkiran saku. Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis merupakan pertimbangan utama dalam terapi, terutama untuk regio anterior maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan (Caranza,1996). Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin harus diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila interdental. Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan penyerutan akar subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah saku serta menghindari kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral saku, dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan demikian, meskipun penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada daerah yang dirawat dipertahankan (Caranza,1996). Teknik bedah dirancang khusus untuk menjaga papilla interdental, seperti papilla preservation technique, memberikan hasil estetik yang lebih baik pada rahang atas anterior disbanding dengan melakukan scalling agresif serta kuretase pada daerah tersebut. Tindakan pencegahan penting lain mengacu pada apical root planning ke dasar dari pocket. Penghilangan dari junctional epithelium dan terganggunya perlekatan jaringan ikat telah mengenai bagian non-diseased dari sementum. Root planning pada area non-diseased ini dapat mengakibatkan penyusutan yang berlebihan pada gingival serta meningkatnya resesi atau membutuhkan new attachment dimana penyakit yang sebelumnya tidak ada (Caranza,1996).

2.1.4 Indikasi Kuretase Indikasi untuk kuretase sangat terbatas. Dapat digunakan setelah scaling dan root planing untuk tujuan berikut: 1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru (new attachment) pada pocket infrabony dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan teknik ini dikontraindikasikan 2. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum menyingkirkan pocket dengan teknik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alas an medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flap misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran pocket adalah dikompromikan dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila teknik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidaka memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini. 3. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metode perawatan pemeliharaan pada daerah daerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman pocket, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah pocket (Carranza, 1996). 2.1.5 Jenis Kuretase a) Kuretase gingival Kuretase gingival adalah pembuangan tepi jaringan lunak yang meradang pada dinding poket (gb.1)

Gambar 1 : Kuretase gingiva dengan kuret

b) Kuretase subgingiva: Kuretase yang dilakukan mulai dari apical sampai ke epitheal attachment (gb.2)

Gambar 2 : Kuretase subgingiva c) Kuretase inadvertent: Kuretase yang dilakukan secara tidak sengaja selama proses scalling dan root planning 2.1.6 Prosedur dan Teknik Kuretase 2.1.6.1 Teknik Dasar (Kuretase Tertutup) Menurut Yukna (1978) tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:

1. Anestesi: Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal. 2. Scalling dan root planning: Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, scalling dan root planning diulangi kembali. 3. Penyingkiran epitel saku: Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.

Gambar 3 Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan sapuan horizontal. 4 Penyingkiran epitel penyatu: Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan. 5. Pembersihan daerah kerja: Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa sisa debris.

6. Pengadaptasian: Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan 2.1.6.2 Teknik ENAP (Excisional New Attachment Prosedure) Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Modified Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah modifikasi dari teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan skalpel. (Manson, Eley, 1993) Indikasi Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan pada: 1. Poket supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan 5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang adekuat dan tebal. 2. Poket pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan. Kontra Indikasi Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak dapat diindikasikan apabila: a) Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat. b) Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi. (Christy, Newman, 2002)

Menurut Yukna (1978) tahapan teknik ENAP adalah sebagai berikut: 1. Anestesi: Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang sesuai. 2. Pembuatan insisi pertama: Insisi pertama adalah berupa insisi bevel kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di

permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flep. 3. Pembuatan insisi kedua: Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar. 4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi: Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan. 5.Scalling dan root planning: Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan scalling dan root planning. Dalam melakukan scalling dan root planning harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar. 6. Pembersihan daerah kerja: Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis. 7. Pengadaptasian: Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik. 8. Penjahitan: Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja. 9. Pemasangan periodontal pack: periodontal pack dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian.

Gambar 4. Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi. A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep telah diposisikan; D. Setelah penyembuhan.

Gambar 5 Excisional New Attachment Procedure 2.1.6.3 Ultrasonic Kuretase Scaler ultrasonic digunakan untuk kuretase ultrasonic, disini getaran ultrasonic mengganggu kontinuitas jaringan, dan epitelnya diangkat. Ini juga mengubah fitur morfologi inti fibroblast. Metode ini telah terbukti sama efektifnya dengan metode manual tetapi terdapat penurunan peradangan dan pembuangan jaringan ikat yang lebih sedikit. (Shantipriya,Reddy,2008)

2.1.7 Penyembuhan Setelah Kuretase Setelah dilakukan kuretase, gumpalan darah mengisi daerah poket, yang sama sekali atau sebagian tanpa lapisan epitel. Perdarahan juga terjadi di dalam jaringan dengan pembesaran kapiler dan kemudian terdapat banyak leukosit polimorfonuklear muncul di permukaan luka, hal ini diikuti oleh proliferasi cepat dari jaringan granulasi dengan penurunan jumlah pembuluh darah kecil sebagai jaringan yang dewasa. Perbaikan dan epitelisasi dari sulkus umumnya memerlukan waktu 2 sampai 7 hari, dan perbaikan junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah perawatan. Pembentukan serat kolagen yang belum matang terjadi dalam waktu 21 hari. Serat gingival yang sehat secar tidak sengaja terputus dari gigi, dan kerusakan epitel yang terjadi akan diperbaiki dalam proses penyembuhan (Caranza,1996). 2.1.8 Klinis Penampilan Setelah Scalling dan Kuretase Segera setelah scalling dan kuretase gingival muncul perdarahan dan berwarna merah terang. Setelah satu minggu tampilan gingival berkurang atau menurun karena pengurangan ketinggian untuk pergeseran apical pada posisi margin gingival. Gingiva juga sedikit lebih merah dari biasanya tapi lebih baik dari hari sebelumnya. Setelah dua minggu dan dengan kebersihan mulut yang tepat oleh pasien, warna normal, konsistensi, tekstur permukaan, dan kontur dari gingival tercapai dan margin gingival ini juga disesuaikan dengan gigi (Caranza,1996).

2.2 Operculectomy 2.2.1 Definisi Operculectomy Operkulum adalah yang flap padat berserat yang mencakup sekitar 50 % dari permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada mandibula. Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectomy, operculectomy

dilakukan dengan menggunakan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting (Balaji, 2007).

Gambar 6: (1) Operculectomy pada bagian distal molar ketiga (2) Keadaan gigi molar ketiga setelah dilakukan operculectomy

2.2.2 Tujuan Operculectomy Operculectyomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. Flap periodontal diinsisi menggunakan pisau periodontal atau electrosurgical. Insisi dilakukan mulai dari anterior sampai ke perbatasan anterior ramus dan dibawa ke bawah dan ke depan ke permukaan distal mahkota sedekat mungkin ke tingkat CEJ, yang akan mendeteksi jaringan lebar yang tajam. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan jaringan distal gigi. Serta flap pada permukaan oklusal. Penggoresan yang hanya dilakukan pada bagian oklusal flap meninggalkan poket distal yang dalam, yang mengundang kekambuhan pericoronitis akut (Bathla, 2011). 2.2.3 Indikasi Operculectomy Indikasi operculectomy adalah tertutupnya sebagian gigi molar tiga rahang bawah oleh operculum, dimana molar tiga ini masih memiliki tempat yang cukup untuk erupsi.

2.2.4

Prosedur Operculectomy Menurut Manson (1993), langkah-langkah melakukan operculectomy

adalah sebagai berikut: 1. Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta komplikasi toksisitas sistemik yang ditimbulkan. 2. Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum dengan aliran air hangat atau aquades steril. 3. Usap dengan antiseptik 4. Operkulum/pericoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan debris di bawah operkulum dibersihkan 5. Irigasi dengan air hangat/aquades steril 6. Cek poket periodontal yang ada untuk mengetahui apakah tipe poket (false pocket atau true pocket). Lakukan probing pada semua sisi. 7. Anastesi daerah yang ingin dilakukan operkulektomi. Anastesi tidak perlu mencapai sampai tulang, hanya sampai periosteal. 8. Melakukan operkulektomi (eksisi periodontal flap) dengan memotong bagian distal M3. Jaringan di bagian distal M3 (retromolar pad) perlu dipotong untuk menghindari terjadinya kekambuhan perikoronitis. Ambil seadekuat mungkin. Penjahitan dilakukan jika trauma terlalu besar atau bleeding terlalu banyak. Teknik operkulektomi yang lain dapat dilakukan secara partial thickness mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat insisi partial thickness flap dengan meninggalkan selapis jaringan. Partial thickness flap adalah flap yang dibuat dengan jalan menyingkap hanya sebagian ketebalan jaringan lunak yakni epitel dan selapis jaringan ikat, tulang masih ditutupi jaringan ikat termasuk periosteum. Indikasi untuk dilakukannya teknik ini adalah flap yang akan ditempatkan ke arah apikal atau operator tidak bermaksud membuka tulang. Setelah dilakukan flap dapat dilakukan eksisi seluruh jaringan retromolar pad kemudian menyatukan flap bukal dan lingual dengan melakukan penjahitan. 9. Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril. 10. Keringkan agar periodontal pack yang akan diaplikasikan tidak mudah lepas.

11. Aplikasikan periodontal pack. Penggunaan periodontal pack bukan medikasi, namun menutupi luka (dressing) agar proses penyembuhan tidak terganggu. Dressing periodontal dulu mengandung zinc-oxide eugenol, namun sekarang kurang disukai karena dapat mengiritasi. Karena alasan itu, sekarang ini digunakan bahan dressing periodontal bebas eugenol. Dalam mengaplikasikannya harus hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental karena di situlah letak retensinya. Pada daerah apikal, periodontal pack diaplikasikan jangan melebihi batas epitel bergerak dan epitel tak bergerak dan mengikuti kontur. Pada daerah koronal jangan sampai mengganggu oklusi. Dengan demikian, retensi periodontal pack menjadi baik. 12. Instruksikan pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau tidak ada keluhan, satu minggu kemudian). Pada kunjungan berikutnya, pack dibuka dan dievalusi keadaannya.

Pembuatan flap pada operculectomy akan menghasilkan hasil yang bagus apabila menggunakan electrosurgical scalpel dan radioscalpel loop: 1 . Pisau bedah yang electrosurgical: keuntungan dari menggunakan pisau bedah yang electrosurgical adalah : a . Tidak ada keharusan untuk menerapkan tekanan untuk memotong jaringan sebagai dengan sebuah pisau bedah yang biasa dan karena itu , jaringan dapat memotong lebih akurat karena tidak terdapat atau geser lateral pergerakan flap. b . Pendarahan dalam area ini berkurang dan visibilitasnya meningkat oleh karena koagulasi kapiler yang kecil 2. Radiosurgical loop: Metode ini adalah metode yang paling efisien untuk menghilangkan jaringan fibrous padat pada mucoperiosteal adalah dengan menggunakan loop radiosurgical. Loop radiosurgical ditempatkan di bawah flap sejauh mungkin di posterior dan kadang-kadang turun di sekitar permukaan distal gigi. sekarang ini diterapkan dan loop dipindahkan ke atas. Hal ini menyebabkan pemotongan sebagian besar jaringan. Setelah flap dihilangkan, jaringan gigi

dipersiapkan untuk menghilangkan kripta distal. Loop ditempatkan di puncak jaringan sekitar cm distal ke mahkota dan pemotongan dilakukan ke bawah sehingga jaringan direncanakan ke bawah menuju garis gingiva. Hal ini membantu erupsi yang tepat dari gigi jika diposisikan dengan benar (Balaji, SM, 2007).

Gambar 7: Operculectomy dengan menggunakan radioscalpel loop

DAFTAR PUSTAKA 1. Yukna RA. 1978. Longitudinal evaluation of the Excisional New Attahment Procedure in humans, J Periodontal; 49: 142-4. 2. Carranza FA Jr.1996. Gingival curettage,in: Carranza FA Jr & Newman MG(eds), Clinical Periodontology, 8th edition, Philadelphia, WB Saunders Co., , p: 451-465 3. Shantipriya, Reddy. 2008. Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics Second Ed. New Delhi: Ajanta Offset & Packagings Ltd. 4. Bathla, Shalu.2011. Periodontics Revisited.new Delhi: Jaypee Brother medical publisher 5. Balaji, SM. 2007. Textbook of oral and maxillofacial surgery. India: Elsevier 6. Manson, jd., Eley, BM. 1993. Buku ajar periodonti. Edisi 2. Jakarta: Hipokrates