SURAT KETERANGAN TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Junaidy Inas Umur : 25 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. A.Yani KM. 7,5 Komp. Karya Bersama Banjar Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut: 1. LETAK TANAH Di daerah : Sungai Urui Anak dari sungai Palili 2. UKURAN TANAH Luas : 10 Ha 3. PERSAMBITAN Utara : Jalan akses tambang (Badrus) Timur : Rusiani Selatan : Achmad Iswanto Barat : Badrus 4. PERUNTUKAN TANAH Perkebunan : rotan, buah-buahan dll. 5. RIWAYAT TANAH Riwayat tanah tersebut secara turun-temurun dikuasai sejak tahun 1968 dan sampai sekarang masih dipelihara dengan baik. 6. LAIN-LAIN a. Untuk jelasnya adalah sebagaimana diuraikan dalam gambar kasar tanah sebagaimana terlampir pada surat pernyataan. b. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sita jaminan dengan pihak lain. c. Sebagai akibat menguasai tanah ini saya memenuhi segala ketentuan yang diatur oleh pemerintah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila isi surat ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. SAKSI-SAKSI BADRUS ACHMAD ISWANTO RUSIANI ( ( ( ) ) ) JUNAIDY INAS Muara Inu,08 Maret 2012

Mengetahui, Ketua Adat Desa Inu

Mengetahui, Ketua RT. 3

WILEM. L Mengetahui, Kepala Desa Muara Inu

JAMALUDIN

HASBULLAH. B Nomer Tanggal : :

LAMPIRAN

: surat keterangan saudara JUNAIDY INAS pada tanggal 08 Maret 2012

GAMBAR KASAR

10 Ha

SAKSI-SAKSI BADRUS ACHMAD ISWANTO RUSIANI ( ( ( ) ) ) JUNAIDY INAS Muara Inu,08 Maret 2012

Mengetahui, Ketua Adat Desa Inu

Mengetahui, Ketua RT. 3

WILEM. L Mengetahui, Kepala Desa Muara Inu

JAMALUDIN

HASBULLAH. B Nomer Tanggal : :