By: yarz

GINEKOMASTIA
DEFINISI Merupakan pembesaran jinak dari payudara laki-laki akibat dari proliferasi komponen kelenjar payudara. Biasanya bilateral, tapi bisa juga unilateral. Dibedakan dengan pseudoginekomastia/lipomastia karena pada pseudoginekomastia ini terdapat timbunan lemak tanpa proliferasi kelenjar. EPIDEMIOLOGI Sering terjadi pada masa bayi, remaja serta pria setengah baya hingga pria lanjut usia. 60-90% ginekomastia transien pada bayi akibat peningkatan level estrogen selama kehamilan. 4-69% ginekomastia transien pada masa pubertas. Biasanya pada anak laki-laki usia 1012 tahun. Terjadi peningkatan kadar estradiol transien pada anak-anak dengan ginekomasatia pubertas. Umumnya ginekomastia ini akan regresi dalam waktu 18 bulan dan jarang menetap pada laki2 usia > 17 tahun. 24-65% terjadi pada pria usia lanjut. Penyebabnya multifaktorial. Peningkatan aromatisasi testosteron ke estradiol dan penurunan produksi testosteron akibat penuaaan testis. ETIOLOGI Dapat ginekomastia fisiologis atau patologis. Karakteristik dari bentuk-bentuk ini adalah sebagai berikut: Ginekomastia fisiologis bayi baru lahir, remaja pubertas, dan orang tua. Ginekomastia patologis penurunan produksi atau kerja testosteron akibat peningkatan produksi atau kerja estrogen, atau oleh penggunaan obat-obatan; namun demikian ginekomastia dapat idiopatik.
a Kondisi

yang menyebabkan hipogonadisme primer atau sekunder dan menyebabkan penurunan produksi atau kerja testosteron, meliputi: - Sindrom Klinefelter - Congenital anorchia - Trauma testiskular - Orchitis viral - Sindrom Kallmann hipogonadotropic hipogonadisme, sindrom Kallmann berkaitan dengan berbagai tingkat kelainan persepsi penciuman. Hal ini akibat defek migrasi dari GnRH- secreting cell (yanng comigrate dengan sel2 epitel penciuman) selama embriogenesis. - Tumor pituitari - Keganasan yang meningkatkan hCG serum (misalnya kanker paru sel besar, ca gastrik, renal cell carcinoma, hepatoma) - Gagal ginjal - Hipertiroidisme - Malnutrisi - Sindroma Insensitivitas androgen - Sindroma defisiensi 5 alfa reduktase

By: yarz

b Peningkatan produksi atau kerja estrogen dapat terjadi pada tingkat testis atau

di konversi perifer - Dari testis disebabkan oleh tumor testis atau produksi ektopik hCG pada karsinoma paru-paru, ginjal, saluran pencernaan, dan tumor sel germinal extragonadal - Dari konversi perifer disebabkan karena peningkatan substrat atau peningkatan aktivitas aromatase seperti pada penyakit hati kronis, malnutrisi, hipertiroidisme, tumor adrenal, dan ginekomastia familial. c Obat-obatan - Estrogen atau obat-obatan dengan aktivitas seperti estrogen, misalnya dietilstilbestrol, digitalis, dan phytoestrogen, serta makanan dan kosmettik yang mengandung estrogen. - Obat-obatan yang meningkatkan sintesis estrogen, seperti gonadotropin, clomiphene, fenitoin, dan testosteron eksogen - Obat yang menghambat sintesis atau kerja testosteron, seperti ketoconazole, metronidazol, alkylating agen, cisplatin, spironolactone, simetidin, flutamide, finasteride, dan etomidate - Lain-lain: isonicotinic asam hydrazide, methyldopa, busulfan, antidepresan trisiklik, diazepam, Penisilamin, omeprazol, phenothiazines, calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, alkohol, ganja, dan heroin PATOFISIOLOGI Ketidakseimbangan estrogen-androgen (estrogen atau kepekaan payudara terhadap kadar estrogen yang normal dalam sirkulasi) Estrogens menginduksi hiperplasia epitel duktal, pemanjangan duktal dan bercabang, proliferasi dari fibroblas periduktal, dan kenaikan vaskularitas ginekomastia Nb:
-

Rasio normal produksi testosteron dengan estrogen = 100:1 Rasio normal testosteron dengan eestrogen di sirkulasi darah = 300:1 Estrogen pada pria berasal dari konversi perifer androgen (testosteron dan androstenedion) melalui aksi enzim aromatase, terutama di otot, kulit, dan jaringan adiposa menjadi estradiol dan estrone.

DIAGNOSIS Anamnesis - Usia onset dan durasi - Perubahan dalam ukuran puting susu, terdapat nyeri/tidak, cairan dari puting ada/tidak - Riwayat gondok, trauma pada testis, alkohol, atau penggunaan obat-obatn - Riwayat keluarga ginekomastia

By: yarz - Evaluasi riwayat disfungsi seksual, infertilitas, atau hipogonadisme (impotensi,

penurunan libido dan kekuatan). Pemeriksaan fisik - Mamae membesar - Menentukan apakah terdapat axilla limfadenopati - Periksa ukuran dan konsistensi testis - Cari tanda-tanda feminisasi - Periksa stigmata untuk penyakit hati kronis, penyakit tiroid atau gagal ginjal Pemeriksaan penunjung - Evaluasi lebih lanjut pada pasien dengan: Ukuran payudara > 5cm (makromastia) Ditemukan benjolan lunak dengan onset baru, progresif atau tidak diketahui durasi Tanda-tanda keganasan (nodus limfe keras dan terfiksasi atau positif temuan nodus limfe) - Lab : kadar testosteron, LH, estradiol, dehidroepiandrosteron sulfat evaluasi pasien dengan kemungkinan sindroma feminisasi - Kadar TSH curiga hipertiroidisme - Biokimia darah evaluasi hati dan ginjal - Mamografi jika ditemukan 1 atau lebih gejala ca mamae. - Histologis Temuan karakteristik proliferasi ductules dan stroma (terdiri dari jaringan pengikat seperti fibroblas, kolagen, dan myofibroblasts) dan kadang-kadang asinus. Ginekomastia durasi pendek komponen ductular prominen dengan longgar stroma. Ginekomastia yang berlangsung lama terdiri dari stroma padat dengan sedikit ductules.

PENATALAKSANAAN Ginekomastia fisiologis tidak diterapi karena sembuh spontan Identifikasi dan mengelola penyebab utama yang mendasari ginekomastia. - Hipogonadisme (primer/sekunder) terapi penggantian testosteron parenteral atau transdermal. - Ginekomastia idiopatik atau dengan sisa ginekomastia setelah perawatan penyebab utama perawatan medis atau bedah dipertimbangkan. - Drug induced Ginekomastia stop penggunaan obat tsb. Clomiphene, antiestrogen, dosis 50-100 mg /hari hingga 6 bulan. Sekitar 50% dari pasien mencapai pengurangan parsial ukuran payudara, dan sekitar 20% dari pasien catatan resolusi lengkap. Tamoxifen, estrogen antagonis, ini efektif untuk ginekomastia tender dan onset baru dengan dosis antara 10-20 mg dua kali sehari. Tamoxifen biasanya digunakan selama 3 bulan sebelum rujukan ke dokter bedah. Obat lain yang jarang digunakan mencakup testolactone dan danazol - Danazol 200 mg dua kali sehari. - Testolactone, inhibitor aromatase perifer. Dosis 150 mg 3 x/hari selama 6 bulan.

By: yarz

Pembedahan - Reduction mammoplasty indikasi untuk makrosomia atau ginekomastia lama atau terapi medis yang gagal - Pseudoginekomastia Sedot lemak dapat dibenarkan

PROGNOSIS Ginekomastia fisiologis ad bonam (sembuh secara spontan) Pada sekitar 90% kasus, ginekomastia pubertas sembuh dalam periode bulan sampai beberapa tahun. Ginekomastia yang terjadi sekunder yang mendasarinya, diobati penyebab (misalnya, obat-induced ginekomastia) biasanya merespon perlakuan atau penghapusan penyebab utama. Macromastia jarang sembuh sepenuhnya dan seringkali memerlukan pembedahan. KOMPLIKASI Kanker payudara Laki-laki dengan sindroma klinefelter memiliki 10-20% risiko kanker payudara