Bagian Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

REFERAT

GANGGUAN PENDENGARAN

Disusun Oleh: I Komang Adi Swarbhawa Hurriya Nur Aldilla

Pembimbing: Dr. Rahmawati, Sp. THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA 2012

DAFTAR ISI

Halaman judul ................................................................................................. 1 Daftar isi .......................................................................................................... 2 BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang ........................................................................................... 3 1.2.Tujuan ........................................................................................................ 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Telinga ....................................................................................... 5 2.2.1. Telinga luar ................................................................................... 6 2.2.2. Telinga tengah ............................................................................... 8 2.2.3. Telinga dalam ................................................................................ 13 2.2. Fisiologi Pendengaran ............................................................................... 18 2.3. Tes Fungsi Pendengaran ........................................................................... 29 2.4. Gangguan Pendengaran ............................................................................ 46 BAB III KESIMPULAN .................................................................................. 57 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 58

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Pendengaran seperti halnya indera somatik lain merupakan indera mekanoreseptor. Hal ini karena telinga memberikan respon terhadap getaran mekanik gelombang suara yang terdapat di udara. Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbanga Anatominya juga sangat rumit . Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar. Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu telinga bagian luar, telinga bagian tengah dan telinga bagian dalam. Gangguan pada telinga luar dan telinga tengah menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam dapat menyebabkan tuli sensorineural.7,9 Menurut perkiraan WHO pada tahun 2005 pada tahun 2005 terdapat 278 juta orang menderita gangguan pendengaran, 75-140 juta diantaranya terdapat di Asia tenggara. Sedangkan dari hasil WHO Multi Center Study pada tahun 1998, Indonesia termasuk empat Negara di Asia Tenggara dengan prevalensi ketulian yang cukup tinggi sebesar 4,6%. 13 Berdasarkan Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran (19941996) pada tujuh propinsi di Indonesia diketahui angka morbiditas telinga 18,5%. Sedangkan prevalensi gangguan pendengaran dan ketulian masing-masing 16,8% dan 0,4%. Bila saat ini jumlah penduduk Indonesia adalah 214,1 juta berarti

diperkirakan terdapat 36 juta orang yang mengalami gangguan pendengaran dan 850.000 menderita ketulian. 14 Pendengaran merupakan salah satu indera yang sangat diperlukan untuk penerimaan informasi dalam ekhidupan sehari-hari dan merupakan organ yang krusial dalam interaksi manusis dengan lingkungannya. Oleh sebab itu, dokter selaku tenaga medis perlu mengetahuiberbagai jenis gangguan pendengaran, cara penegakkan diagnosis, berbagai macam tes pendengaran untuk menunjang penegakkan diagnosis, dan penatalaksanaan masing-masing jenis gangguan pendengaran.

1.2 Tujuan Penulisan Adapun tujuan dari penulisan referat ini adalah: 1. Sebagai salah satu syarat guna mengikuti kepaniteraan klinik di laboratorium Ilmu Kesehatan THT 2. 3. Agar dapat memahami anatomi dan fisiologi pendengaran Agar dapat memahami cara penegakkan diagnosis dan melakukan pemeriksaan tes pendengaran untuk mengetahui kelainan-kelainan pada pendengaran.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbangan). Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar. Pada telinga terdapat vestibulum yang yang berperan dalam fungsi keseimbangan, namun orientasi terhadap lingkungan juga ditentukan oleh mata serta alat perasa pada tendon dalam. 1,2 Namun pada tulisan ini hanya akan dibahas masalah fungsi pendengaran.

Gambar 2.1 Pembagian Telinga.5 Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu telinga bagian luar, telinga bagian tengah dan telinga bagian dalam. Telinga bagian luar teridiri dari; pinna (daun telinga) dan meatus auditory eksterna. Telinga bagian tengah merupakan rongga timpani yang berisi tiga tulang pendengaran yaitu malleus, inkus dan stapes. Sementara telinga bagian dalam terdapat labirin oseus yang didalamnya terdapat cairan endolimf dan

labirin membran yang diidalamnya terdapat cairan perilimf. Kedua cairan tersebut berperan sebagai media penghantar agar terjadi proses mendengar dan untuk keseimbangan.4,7

2.1.1 Telinga Luar A. Embriologi Telinga luar berasal dari brankial yaitu permukaan ectoderm dan mesenkim sefalik. Dibentuk pada minggu keempat hingga keenam kehamilanoleh jaringan neural crest pada arkus brankhial pertama dan kedua. Awalnya terbentuk enam tonjolan yang sama besar di kedua arkus brankhial yang disebut the Brankhial Hillocks of His. Jaringan kartilago dan jaringan konektif berasal arkus brankhial pertama dan kedua. 1,6 Meatus akustikus eksternus dibentuk sekitar minggu keempat kehamilan melalui proses invaginasi dan pertumbuhan cekungan antara arkus brankhial pertama dan kedua. Disini terjadi interaksi antara meatus akustikus yang tumbuh ke dalam dengan endoderm tonjolan pertama faringeal. Interaksi ini berlangsung singkat, kemudian pertumbuhan endoderm ke dalam berlanjut sehingga terbentuk pita epitel solid yaitu pembengkakan menyerupai disk a dislike swelling yang arahnya melawan dinding ventrolateral pembentukan kavum telinga tengah. Bagian inilah yang kemudian membentuk bagian sekunder (osseus). Bagian primer yaitu kartilagines dibentuk dari pertumbuhan ke dalam endoderm. Pembengkakan menyerupai disk akhirnya membentuk lapisan epitel eksternal membrane timpani. 2,7 B. Anatomi Telinga luar terdiri dari daun telinga atau aurikula, liang telinga atau meatus akustikus eksternus , sampai membran timpani. Aurikula terdiri dari tulang rawan

elastin dan kulit.7

Kulit dapat terpisah dari kartilago oleh pus atau hematom.

Kartilago yang nekrosis menimbulkan defek kosmetik tampak seperti cauliflower.3,4 Meatus akustikus eksternus berbentuk huruf S dengan panjang 2,5 3 cm, dimana sepertiga luar merupakan bagian kartilagines sedangkan dua pertiga dalam bagian osseus. Kelenjar keringat ditemukan diseluruh kulit meatus akustikus eksternus, namun di sepertiga luar merupakan kelenjar modifikasi yaitu kelenjar serumen.7 Sendi temporomandibularis dan kelenjar parotis berada di depan meatus akustikus eksternus, sementara di belakangnya terdapat prosesus mastoideus. Saraf fasialis meninggalkan foramen stilomastoideus dan berjalan ke lateral menuju prosesus stilomastoideus di posteroinferior meatus akustikus eksternus, lalu berjalan di bawahnya memasuki kelenjar parotis. Bagian kartilagines meatus merupakan penanda saraf fasialis dalam pembedahan.4,7

Gambar 2.2 Telinga Luar 10 a. Aurikula/Pinna/Daun Telinga Menampung gelombang suara datang dari luar masuk ke dalam telinga. Suara yang ditangkap oleh daun telinga mengalir melalui saluran telinga ke gendang telinga. Gendang telinga adalah selaput tipis yang dilapisi oleh kulit, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga luar.8
7

b. Meatus Akustikus Eksterna/External Auditory Canal ( Liang Telinga ) Saluran penghubung aurikula dengan membrane timpani panjangnya 2,5 cm yang terdiri tulang rawan dan tulang keras, saluran ini mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat, khususnya menghasilkan secret secret berbentuk serum. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit. MAE ini juga berfungsi sebagai buffer terhadap perubahan kelembaban dan temperature yang dapat mengganggu elastisitas membrane timpani. Fungsi dari daun telinga dan liang telinga adalah mengumpulkan bunyi yang berasal dari sumber bunyi.7,9

2.1.2 Telinga Tengah A. Embriologi Telinga tengah terdiri dari pertengahan fibrosa dan mukosa lapisan dalam membrane timpani, osikulasi, tuba eustakius, dan rongga telinga tengah.6 Seluruh membran mukosa pada rongga telinga tengah berasal dari endoderm yaitu celah lapisan pertama faringeal. Celah ini meluas membentuk sulkue tubotimpanik sekitar empat minggu keempat kehamilan, kemudian berhubungan dengan faring menjadi tuba eustakius. Udara di rongga tubotimpanikus meluas sekitar tulang dan saraf telinga tengah. Sedikit udara meluas ke mastoid dinamakan pneumatisasi yang dimulai saat minggu ke 20 38 namun dominan terjadi postnatal.6,7 Osikulasi berasal dari arkus brankhial pertama dan kedua. Maleus berasal dari arkus brankhialis pertama yaitu kartilago Meckel, sedangkan inkus dan stapes dari arkus brankhialis kedua yaitu kartilago Reichert.4 Pembentukan osikulasi dimulai minggu keempat kehamilan dan berlanjut hingga matur pada minggu ke 38 dimana

manubrium maleus melekat pada membrane timpani dan kaki stapedius terpasang sempurna di foramen ovale melalui ligament anular stapes. Osifikasi dimulai minggu 10 kehamilan. Saat lahir, osifikasi sudah berfungsi namun benar-benar berfungsi saat bayi 2 bulan.6 Saraf korda timpani berasal dari arkus kedua menuju arkus pertama. Saraf timpanikus (dari Jacobson) berasal dari arkus brankhialis ketiga manuju saraf fasialis. Kedua saraf ini terletak di rongga telinga tengah. Otot-otot telinga tengah juga berasal dari arkus brankhialis. Otot tensor timpani berasal dari arkus brankhial pertama dan otot stapedius berasal dari arkus kedua. Otot tensor timpani diinervasi saraf mandibularis dan otot stapedius oleh saraf fasialis.4 B. Anatomi Telinga tengah dapat dibayangkan sebagai ruang dengan enam buah dinding. Pada bagian superior berbatasan dengan lantai fossa kranii media yaitu tegmen timpani. Batas bawah adalah vena jugularis, batas luar membran timpani, batas depan tuba eustakius, batas belakang aditus ad antrum dan kanalis fasialis pars vertikalis. Batas dalam adalah berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontalis, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window), dan promontorium. 4,7 membrane timpanin atau gendang telinga berbentuk bulat, bila dilihat dari meatus akustikus eksternus tampak cekung, dan oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida atau membrane Sharpnell dan bagian bawah pars tensa atau membrane propria. 7 Membran timpani memiliki lapisan epidermis serupa liang telinga di bagian luar, fibrosa di tengah, dan mukosa dengan sel kubus bersilia di dalam. Lapisan fibrosa berupa serat kolagen dan elastin yang berjalan radier diluar dan sirkuler di dalam. Pars flaksida tidak memiliki lapisan fibrosa sehingga menjadi lemas.4,7

Tiga tulang pendengaran, maleus, inkus, dan stapes, terletak di telinga tengah. Manubrium (pegangan maleus) adalah melekat pada belakang membran timpani. Kepala dari maleus melekat pada dinding telinga tengah, dan bagian pendeknya melekat pada inkus, yang pada akhirnya berartikulasi dengan kepala stapes. Plat kaki pada stapes terpasang oleh ligamentum melingkar pada dinding jendela oval. Dua otot kerangka kecil, tensor timpani dan stapedius, juga terletak di telinga tengah. Kontraksi membrane timpani akan menarik manubrium maleus medial dan mengurangi getaran dari membran timpani; kontraksi terakhir menarik kaki stapes dari stapes keluar dari jendela oval.7,9 a. Membrane Timpani Membran timpani merupakan selaput gendang telinga penghubung antara telinga luar dengan telinga tengah, berupa jaringan fibrous tempat melekat os malleus. Terdiri dari jaringan fibrosa elastic, bentuk bundar dan cekung dari luar.7 Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga danterlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars flaksida (MembranShrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membrane propia). Pars flaksida hanyaberlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalamdilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut umbo. Dimembran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut. 7,10 Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawahdepan serta bawah belakang,

10

untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani. Membrane timpani berfungsi menerima getaran suara dan meneruskannya pada tulangpendengaran. 9,11 b. Kavum Timpani Rongga timpani adalah bilik kecil berisi udara. Rongga ini terletak sebelah dalam membrane timpani atau gendang telinga yang memisahkan rongga itu dari meatus auditorius exsterna. Rongga itu sempit serta memiliki dinding tulang dan dinding membranosa, sementara pada bagian belakangnya bersambung dengan antrum mastoid dalam prosesus mastoideus pada tulang temporalis, melalui sebuah celah yang disebut aditus. Prosesus mastoideus adalah bagian tulang temporalis yang terletak di belakang telinga, sementara ruang udara yang berada pada bagian atasnya adalah antrum mastoideus yang berhubungan dengan rongga telinga tengah. Infeksi dapat menjalar dari rongga telinga tengah hingga antrum mastoid dan dengan demikian menimbulkan mastoiditis.7,9 c. Antrum Timpani Merupakan rongga tidak teratur yang agak luas terletak di bagian bawah samping dari kavum timpani. Dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan dari lapisan mukosa kavum timpani. Rongga ini berhubungan dengan beberapa rongga kecil yang disebut sellula mastoid yang terdapat dibelakang bawah antrum di dalam tulang temporalis. 7,9

d. Tuba Eustakhius Tuba Eusthakius bergerak ke depan dari rongga telinga tengah menuju nasofaring, lantas terbuka. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga dapat diatur seimbang melalui meatus auditorius externa, serta melalui tuba Eusthakius ( faring timpanik ). Celah tuba Eusthakius akan tertutup jika dalam keadaan biasa, dan akan terbuka setiap kali kita menelan. Dengan demikian tekanan

11

udara dalam ruang timpani dipertahankan tetap seimbang dengan tekanan udara dalam atmosfer, sehingga cedera atau ketulian akibat tidak seimbangnya tekanan udara dapat dihindarkan. Adanya hubungan dengan nasofaring ini, memungkinkan infeksi pada hidung atau tenggorokan dapat menjalar masuk ke dalam rongga telinga tengah. 7,9 e. Tulang Tulang Pendengaran Tulang tulang pendengaran merupakan tiga tulang kecil (osikuli) yang tersusun pada rongga telinga tengah seperti rantai yang bersambung dari membrane timpani menuju rongga telinga dalam. Ketiga tulang tersebut adalah malleus, incus dan stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh persendian, otot dan ligament yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil ( jendela oval dan bulat ) di dinding medial jendela tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki stapes menjejak pada jendela oval, dimana suara dihantarkan ke telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke luar getaran suara.
7,9

Malleus, merupakan tulang pada bagian lateral, terbesar, berbentuk seperti martil dengan gagang yang terkait pada membrane timpani, sementara kepalanya menjulur ke dalam ruang timpani.

Incus, atau landasan adalah tulang yang terletak di tengah. Sendi luarnya bersendi dengan malleus, berbentuk seperti gigi dengan dua akar, sementara sisi dalamnya bersensi dengan sebuah tulang kecil, yaitu stapes.

Stapes, atau tulang sanggurdi, adalh tulang yang dikaitkan pada inkus dengan ujungnya yang lebih kecil, sementara dasarnya yang bulat panjang terkait pada membrane yang menutup fenestra vestibule atau tingkap jorong. Rangkaian tulang tulang ini berfungsi untuk mengalirkan getaran suara dari

gendang telinga menuju rongga telinga dalam. 7,9

12

2.1.3 Telinga Dalam A. Embriologi Membran labirin berasal dari plakoda otik pada awal minggu keempat kehamilan di ectoderm atas.6 Plakoda kemudian tenggelam dan membentuk lekukan otika dan akhirnya terkubur di bawah permukaan sebagai vesikel otika. Letak vesikel dekat dengan otak belakang yang berkembang dan sekelompok neuron yang dikenal sebagai ganglion akustikofasialis. Ganglion ini penting bagi perkembangan saraf fasialis, akustikus, dan vestibularis. Vesikel auditorius kelak berkembang menjadi duktus endolimfatikus. Kemudian vesikel otika berkerut membentuk utrikulus superior dan sakulus inferior. Utrikulus berkembang menjadi tiga kanalis semisirkularis, sakulus menjadi duktus koklearis.4,12 B. Anatomi Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis) semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirint. Ketiga kanalis semisi posterior, superior dan lateral terletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ akhir reseptor ini distimulasi oleh perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang.3,11 Labyrinth terdiri dari dua bagian, yang satu terletak dalam yang lainnya. Labirin tulang adalah serangkaian saluran kaku sedangkan didalamnya terdapat labirin membran. Di dalam saluran ini, dikelilingi oleh cairan yang disebut perilymph, adalah labirin membran. Struktur membran lebih kurang serupa dengan bentuk saluran tulang. Bagian ini diisi dengan cairan yang disebut endolymph, dan tidak ada hubungan antara ruang yang berisi endolymph dengan ruangan yang dipenuhi dengan perilymph.7,8

13

Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Di dalam lulang labirin, labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organan korti. Labirin membranosa berisi cairan yang dinamakan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam. Banyak kelainan telinga dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merangsang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terjadi aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vestibular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (akustik), yang muncul dari koklea, bergabung dengan nervus vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak.7,9 a. Koklea Bagian koklea dari labirin adalah tabung melingkar yang pada manusia berdiameter 35 mm. Sepanjang panjangnya, membran basilaris dan membran Reissner's membaginya menjadi tiga kamar (scalae). Skala vestibule dan skala timpani berisi perilymph dan berkomunikasi satu sama lain pada puncak koklea melalui lubang kecil yang disebut helicotrema. Skala vestibule berakhir pada jendela oval, yang ditutup oleh kaki stapes dari stapes. Skala timpani berakhir pada jendela bulat, sebuah foramen di dinding medial dari telinga tengah yang ditutup oleh membran timpani fleksibel sekunder. Skala media, skala koklea ruang tengah,

14

kontinu dengan labirin membran dan tidak berkomunikasi dengan dua scalae lainnya. Skala ini berisi endolymph. 7,9 b. Organ Korti Organ korti yang terletak di membran basilaris, merupakan struktur yang berisi sel-sel rambut yang merupakan reseptor pendengaran. Organ ini memanjang dari puncak ke dasar koklea dan memiliki bentuk spiral. Ujung dari sel-sel rambut menembus lamina, membran retikuler yang didukung Rod of Corti. Sel-sel rambut yang diatur dalam empat baris: tiga baris sel rambut luar lateral ke terowongan dibentuk oleh Rod of Corti, dan satu baris sel rambut dalam medial terowongan. Ada 20.000 sel rambut luar dan sel-sel rambut 3500 masing-masing bagian dalam koklea manusia. Meliputi sel rambut adalah membran tectorial tipis, kental, tapi elastis di mana ujung rambut luar tertanam. 7,9 Pada koklea terdapat sambungan yang erat di antara sel-sel rambut dan sel-sel phalangeal berdekatan. Sambungan ini mencegah endolymph dari mencapai dasar sel. Namun, membran basilaris relatif permeabel untuk perilymph dalam skala timpani, dan akibatnya, terowongan dari organ Corti dan dasar sel-sel rambut bermandikan perilymph. Karena sambungan ketat yang serupa, hal ini juga sama dengan sel-sel rambut di bagian lain dari telinga bagian dalam, yaitu endolymph dibagian tengah, sedangkan basis mereka bermandikan perilymph. 7,9 c. Vestibulum Vestibulum merupakan bagian tengah labirintus osseous pada vestibulum ini membuka fenestra ovale dan fenestra rotundum dan pada bagian belakang atas menerima muara kanalis semisirkularis. Vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus, dan kanalis semisirkularis. Utrikulus dan sakulus mengandung macula yang yang diliputi oleh sel sel rambut. Yang menutupi sel sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia, dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang mengandung lapisa kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar

15

daripada endolimfe. Karena pengaruh gravitasi maka gaya dari otolit akan membengkokan silia sel sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada reseptor. 7,9 d. Jalur Saraf Dari inti koklea, impuls pendengaran keluar melalui berbagai jalur ke colliculi inferior, pusat refleks pendengaran, dan melalui corpus geniculate medial di thalamus ke korteks pendengaran. Informasi dari kedua telinga menyatu, dan pada semua tingkat yang lebih tinggi sebagian besar neuron menanggapi input dari kedua belah pihak. Korteks pendengaran primer, daerah Brodmann's 41, adalah di bagian superior lobus temporal. Pada manusia, itu terletak di celah sylvian dan tidak terlihat pada permukaan otak. Dalam korteks pendengaran primer, neuron yang paling menanggapi masukan dari kedua telinga, tetapi ada juga strip dari sel-sel yang dirangsang oleh masukan dari telinga kontralateral dan dihambat oleh masukan dari telinga ipsilateral. Ada beberapa tambahan daerah menerima pendengaran, seperti ada daerah menerima beberapa sensasi kutan. Daerah asosiasi pendengaran berdekatan dengan area penerima primer pendengaran yang luas. Bundel olivocochlear adalah bundel serat eferen terkemuka di setiap saraf pendengaran yang timbul dari kedua ipsilateral dan kompleks olivary kontralateral unggul dan berakhir terutama di sekitar basis dari luar sel-sel rambut organ Corti. 4,7,9 e. Kanalis Semisirkularis Di setiap sisi kepala, kanal-kanal semisirkularis tegak lurus satu sama lain, sehingga mereka berorientasi pada tiga ruang. Di dalam tulang kanal, kanal-kanal membran tersuspensi dalam perilymph. Struktur reseptor, yang ampullaris crista, terletak di ujung diperluas (ampula) dari masing-masing kanal selaput. crista Masingmasing terdiri dari sel-sel rambut dan sel sustentacular diatasi oleh sebuah partisi agar-agar (cupula) yang menutup dari ampula. Proses dari sel-sel rambut yang tertanam di cupula, dan dasar sel-sel rambut dalam kontak dekat dengan serat-serat aferen dari divisi vestibular dari syaraf vestibulocochlear. 7,9

16

f. Utrikulus dan Sakulus Dalam setiap labirin membran, di lantai utricle, ada organ otolithic (makula). Makula lain terletak pada dinding saccule dalam posisi semivertical. Macula mengandung sel-sel sustentacular dan sel rambut, diatasi oleh membran otolithic di mana tertanam kristal karbonat kalsium, otoliths. Otoliths, yang juga disebut otoconia atau telinga debu, mempunyai panjang berkisar 3 - 19 . Prosesus dari sel-sel rambut yang tertanam di dalam membran. Serat saraf dari sel-sel rambut bergabung yang berasal dari krista di divisi vestibular dari syaraf vestibulocochlear. 2,7,9 g. Sel Rambut Sel-sel rambut yang di telinga bagian dalam memiliki struktur umum. Setiap tertanam dalam epitel terdiri dari pendukung atau sel sustentacular, dengan bagian akhirnya berhubungan dengan neuron aferen. Memproyeksikan dari ujung apikal adalah proses 30-150 berbentuk batang, atau rambut. Kecuali dalam koklea, salah satu, kinocilium, adalah silia benar tetapi nonmotile dengan sembilan pasang mikrotubulus keliling lingkaran dan sepasang pusat mikrotubulus (lihat Bab 1). Ini adalah salah satu proses terbesar dan memiliki dipukuli akhir. kinocilium ini hilang dalam sel-sel rambut dalam koklea pada mamalia dewasa. Namun, proses lainnya, yang disebut stereocilia, yang hadir di semua sel-sel rambut. Mereka memiliki inti yang terdiri dari filamen aktin paralel. aktin ini dilapisi dengan berbagai isoform myosin. Dalam rumpun proses pada setiap sel, ada struktur yang teratur. Sepanjang sumbu terhadap kinocilium itu, peningkatan stereocilia semakin tinggi; sepanjang sumbu tegak lurus, semua stereocilia adalah ketinggian yang sama. 7,9

17

2.2 Fisiologi dan Mekanisme Pendengaran A. Fisiologi Telinga : Pendengaran Secara umum, kenyaringan suara berhubungan dengan amplitudo gelombang suara dan nada suara dengan berhubungan frekuensi (jumlah gelombang per unit waktu). Semakin besar amplitudo, makin keras suara, dan semakin besar frekuensi, semakin tinggi nada suaranya. Namun, pitch juga ditentukan oleh faktor-faktor kurang dipahami lain selain frekuensi, dan frekuensi mempengaruhi kenyaringan, karena ambang pendengaran lebih rendah di beberapa frekuensi dari yang lain. 7,9 Amplitudo dari gelombang suara dapat dinyatakan dalam perubahan tekanan maksimum pada gendang telinga, tetapi skala relatif lebih nyaman. Skala desibel adalah skala tertentu. Intensitas suara dalam satuan bels adalah logaritma rasio intensitas suara itu dan suara standar. Sebuah desibel (dB) adalah 0,1 bel. Oleh karena itu, intensitas suara adalah sebanding dengan kuadrat tekanan suara. 7,8 Tingkat referensi standar suara yang diadopsi oleh Acoustical Society of America sesuai dengan 0 desibel pada tingkat tekanan 0,000204 dyne/cm2, nilai yang hanya di ambang pendengaran bagi manusia rata-rata. Penting untuk diingat bahwa skala desibel adalah skala log. Oleh karena itu, nilai 0 desibel tidak berarti tidak adanya suara tapi tingkat intensitas suara yang sama dengan yang standar. Lebih jauh lagi, 0 140 decibel dari ambang tekanan sampai tekanan yang berpotensi merusak organ Corti sebenarnya merupakan 107 (10 juta) kali lipat tekanan suara. 7 Frekuensi suara yang dapat didengar untuk manusia berkisar antara 20 sampai maksimal 20.000 siklus per detik (cps, Hz). Ambang telinga manusia bervariasi dengan nada suara, sensitivitas terbesar berada antara 1000 - 4000-Hz. Frekuensi dari suara pria rata-rata dalam percakapan adalah sekitar 120 Hz dan bahwa dari suara wanita rata-rata sekitar 250 Hz. Jumlah frekuensi yang dapat dibedakan dengan individu rata-rata sekitar 2000, namun musisi yang terlatih dapat memperbaiki angka

18

ini cukup. Pembedaan dari frekuensi suara yang terbaik berkisar antara 1000 - 3000Hz dan lebih buruk pada frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah. 4,7 Masking Sudah menjadi pengetahuan umum bahwa kehadiran satu suara menurunkan kemampuan individu untuk mendengar suara lain. Fenomena ini dikenal sebagai masking. Hal ini diyakini karena perangsangan reseptor pendengaran baik secara relatif ataupun secara absolut terhadap rangsangan lain. Tingkat dimana nada memberikan efek masking terhadap nada lain tergantung dari frekuensinya. 7,9 Transmisi Suara Telinga mengubah gelombang suara pada lingkungan luar menjadi potensial aksi pada saraf-saraf pendengaran. Getaran diubah oleh gendang telinga dan tulangtulang pendengaran menjadi energi gerak yang menggerakkan kaki dari stapes. Pergerakan ini akan memberikan gelombang pada cairan di telinga dalam. Getaran pada organ korti akan menghasilkan potensial aksi di saraf-saraf pendengaran.7,9 Fungsi dari Membran Timpani dan Tulang-tulang Pendengaran Dalam menanggapi perubahan tekanan yang dihasilkan oleh gelombang suara pada permukaan eksternal, membran timpani bergerak masuk dan keluar. Membran itu berfungsi sebagai resonator yang mereproduksi getaran dari sumber suara. Membran akan berhenti bergetar segera ketika berhenti gelombang suara. Gerakan dari membran timpani yang diteruskan kepada manubrium maleus. Maleus bergerak pada sumbu yang melalui prosesus brevis dab longusnya, sehingga mentransmisikan getaran manubrium ke inkus. Inkus bergerak sedemikian rupa sehingga getaran ditransmisikan ke kepala stapes. Pergerakan dari kepala stapes mengakibatkan ayunan ke sana kemari seperti pintu berengsel di pinggir posterior dari jendela oval. Ossicles pendengaran berfungsi sebagai sistem tuas yang mengubah getaran resonansi membran timpani menjadi gerakan stapes terhadap skala vestibuli yang berisi perilymph di koklea. Sistem ini meningkatkan tekanan suara yang tiba di jendela

19

oval, karena tindakan tuas dari maleus dan inkus mengalikan gaya 1,3 kali dan luas membran timpani jauh lebih besar daripada luas kaki stapes dari stapes. Terdapat kehilangan energi suara sebagai akibat dari resistensi tulang pendengaran, tetapi dalam penelitian didapatkan bahwa pada frekuensi di bawah 3000 Hz, 60% dari insiden energi suara pada membran timpani diteruskan ke cairan di dalam koklea. 4,9 Refleks Timpani Saat otot-otot telinga tengah berkontraksi (m.tensor tympani dan m.stapedius), mereka akan menarik manubrium mallei kedalam dan kaki-kaki dari stapes keluar. Hal ini akan menurukan transmisi suara. Suara keras akan menginisiasi refleks kontraksi dari otot-otot ini yang dinamakan refleks tympani. Fungsinya adalah protektif, yang akan memproteksi dari suara keras agar tidak menghasilkan stimulasi yang berlebihan dari reseptor auditori. Tapi, refleks ini memiliki waktu reaksi untuk menghasilkan refleks selama 40-160 ms, sehingga tidak akan memberikan perlindungan pada stimulasi yang cepat seperti tembakan senjata. 7,9,12 Konduksi Tulang dan Konduksi Udara Konduksi gelombang suara ke cairan di telinga bagian dalam melalui membran timpani dan tulang pendengaran, sebagai jalur utama untuk pendengaran normal, disebut konduksi tulang pendengaran. Gelombang suara juga memulai getaran dari membran timpani sekunder yang menutup jendela bulat. Proses ini, penting dalam pendengaran normal, disebut sebagai konduksi udara. Jenis ketiga konduksi, konduksi tulang, adalah transmisi getaran tulang tengkorak dengan cairan dari telinga bagian dalam. konduksi tulang yang cukup besar terjadi ketika garpu tala atau benda bergetar lainnya diterapkan langsung ke tengkorak. Rute ini juga memainkan peranan dalam transmisi suara yang sangat keras7,9 Perjalanan Gelombang Pergerakan dari kaki stapes menghasilkan serangkaian perjalanan gelombang di perilymph pada skala vestibuli. Sebagai gelombang bergerak naik koklea, yang tinggi

20

meningkat menjadi maksimum dan kemudian turun dari cepat. Jarak dari stapes ke titik ketinggian maksimum bervariasi dengan frekuensi getaran memulai gelombang. suara bernada tinggi menghasilkan gelombang yang mencapai ketinggian maksimum dekat pangkal koklea; suara bernada rendah menghasilkan gelombang yang puncak dekat puncak. Dinding tulang dari skala vestibule yang kaku, tapi membran Reissner adalah fleksibel. Membran basilaris tidak di bawah ketegangan, dan juga siap tertekan ke dalam skala timpani oleh puncak gelombang dalam skala vestibule. Perpindahan dari cairan dalam skala timpani yang hilang ke udara pada jendela bundar. Oleh karena itu, suara menghasilkan distorsi pada membran basilaris, dan situs di mana distorsi ini maksimum ditentukan oleh frekuensi gelombang suara. Bagian atas sel-sel rambut pada organ Corti diadakan kaku oleh lamina retikuler, dan rambut dari sel-sel rambut luar tertanam dalam membran tectorial. Ketika bergerak stapes, kedua membran bergerak ke arah yang sama, tetapi mereka bergantung pada sumbu yang berbeda, sehingga ada gerakan geser yang lengkungan bulu. Rambut dari sel-sel rambut batin tidak melekat pada membran tectorial, tetapi mereka tampaknya dibengkokkan oleh fluida bergerak antara membran tectorial dan sel-sel rambut yang mendasarinya. 7,9 Fungsi dari Sel Rambut Sel-sel rambut dalam, sel-sel sensoris primer yang menghasilkan potensial aksi pada saraf pendengaran, dirangsang oleh pergerakan cairan pada telinga dalam. Sel-sel rambut luar, di sisi lain, memiliki fungsi yang berbeda. Ini menanggapi suara, seperti sel-sel rambut dalam, tapi depolarisasi membuat mereka mempersingkat dan hiperpolarisasi membuat mereka memperpanjang. Mereka melakukan ini lebih dari bagian yang sangat fleksibel dari membran basal, dan tindakan ini entah bagaimana meningkatkan amplitudo dan kejelasan suara. Perubahan pada sel rambut luar terjadi secara paralel dengan perubahan prestin, protein membran, dan protein ini mungkin menjadi protein motor sel-sel rambut luar. 7,9,11

21

Sel-sel rambut luar menerima persarafan kolinergik melalui komponen eferen dari saraf pendengaran, dan asetilkolin hyperpolarizes sel. Namun, fungsi fisiologis dari persarafan ini tidak diketahui. Potensial Aksi pada Saraf-saraf Pendengaran Frekuensi potensial aksi dalam satu serat saraf pendengaran adalah proporsional dengan kenyaringan dari rangsangan suara. Pada intensitas suara yang rendah, melepaskan setiap akson suara hanya satu frekuensi, dan frekuensi ini bervariasi dari akson ke akson tergantung pada bagian dari koklea dari serat yang berasal. Pada intensitas suara yang lebih tinggi, debit akson individu untuk spektrum yang lebih luas dari frekuensi suara khususnya untuk frekuensi rendah dari yang di mana simulasi ambang terjadi. 2,7 Penentu utama dari pitch yang dirasakan ketika sebuah gelombang suara pemogokan telinga adalah tempat di organ Corti yang maksimal dirangsang. Gelombang perjalanan yang didirikan oleh nada menghasilkan depresi puncak membran basilaris, dan stimulasi reseptor akibatnya maksimal, pada satu titik. Seperti disebutkan di atas, jarak antara titik dan stapes berbanding terbalik dengan nada suara, nada rendah menghasilkan stimulasi maksimal pada puncak koklea dan nada tinggi memproduksi stimulasi maksimal di pangkalan. Jalur dari berbagai bagian koklea ke otak yang berbeda. Sebuah faktor tambahan yang terlibat dalam persepsi pitch pada frekuensi suara kurang dari 2000 Hz mungkin pola potensi aksi pada saraf pendengaran. Ketika frekuensi cukup rendah, serat-serat saraf mulai merespon dengan dorongan untuk setiap siklus gelombang suara. Pentingnya efek volley, bagaimanapun, adalah terbatas; frekuensi potensial aksi dalam serabut saraf diberikan pendengaran menentukan terutama kenyaringan, bukan lapangan, dari suara. 4,7,9 Walaupun pitch suara tergantung terutama pada frekuensi gelombang suara, kenyaringan juga memainkan bagian; nada rendah (di bawah 500 Hz) tampaknya nada rendah dan tinggi (di atas 4000 Hz) tampak lebih tinggi dengan meningkatnya kekerasan mereka. Jangka waktu juga mempengaruhi pitch sampai tingkat kecil.

22

Pitch dari nada tidak dapat dirasakan kecuali itu berlangsung selama lebih dari 0,01 s, dan dengan jangka waktu antara 0,01 dan 0,1 s, naik pitch dengan meningkatnya durasi. Akhirnya, nada suara kompleks yang mencakup harmonisa dari frekuensi yang diberikan masih dirasakan bahkan ketika frekuensi primer (hilang pokok) tidak ada. 7,9 Respon Saraf-saraf Pendengaran di Medula Oblongata Respon dari neuron kedua dalam inti koklea terhadap suara rangsangan adalah seperti pada serat saraf pendengaran. Frekuensi dengan intensitas rendah membangkitkan tanggapan yang bervariasi dari unit ke unit, dengan peningkatan intensitas suara, dan frekuensi yang respon terjadi menjadi lebih luas. Perbedaan utama antara respon dari neuron pertama dan kedua adalah adanya "cut off" lebih tajam di sisi frekuensi rendah di neuron meduler. Kekhususan ini lebih besar dari neuron orde kedua mungkin karena semacam proses penghambatan di batang otak, tapi bagaimana hal itu dicapai tidak diketahui. 7,9 Korteks Pendengaran Primer Jalur impuls naik dari nukleus koklea bagian dorsal dan ventral melalui kompleks yang unilateral maupun kontralateral. Pada hewan, ada pola yang terorganisasi pada lokalisasi tonal dalam korteks pendengaran primer (area 41). Pada manusia, nada rendah yang di arahkan pada daerah anterolateral dan nada tinggi pada posteromedial di korteks pendengaran. 4,7 Area Lain yang Berhubungan dengan Pendengaran Meningkatnya ketersediaan PET scanning dan MRI menyebabkan peningkatan pesat dalam pengetahuan tentang daerah asosiasi auditori pada manusia. Jalur pendengaran di korteks menyerupai jalur visual bahwa semakin kompleks pengolahan informasi pendengaran bersama mereka. Hal yang menarik adalah bahwa meskipun daerah pendengaran terlihat sangat sama pada kedua sisi otak, tetapi ada spesialisasi pada masing-masing hemisfer. Sebagai contoh, daerah Brodmann's 22 berkaitan

23

dengan pemrosesan sinyal pendengaran yang berkaitan dengan pembicaraan. Selama pemrosesan bahasa, jauh lebih aktif di sisi kiri daripada sisi kanan. Area 22 di sisi kanan lebih peduli dengan melodi, nada, dan intensitas suara. Ada juga plastisitas besar dalam jalur pendengaran, dan, seperti jalur visual dan somastatik, mereka dimodifikasi oleh pengalaman. Contoh plastisitas pendengaran pada manusia adalah bahwa pada individu-individu yang menjadi tuli sebelum kemampuan bahasa sepenuhnya dikembangkan, melihat bahasa isyarat mengaktifkan daerah asosiasi pendengaran. Sebaliknya, orang yang menjadi buta dalam awal hidup akan menunjukkan lokalisasi suara yang lebih baik dibandingkan orang dengan penglihatan normal. 7,9 Musisi memberikan contoh-contoh tambahan plastisitas pada kortikal. Pada individu, ada peningkatan ukuran daerah pendengaran diaktifkan oleh nada musik. Selain itu, pemain biola telah merubah somatosensori representasi dari wilayah yang jari-jari mereka gunakan dalam memainkan instrumen mereka. Musisi juga memiliki cerebellums lebih besar dari nonmusicians, mungkin karena belajar dalam gerakan jari yang tepat. Mekanisme Pusat Pendengaran Di perlihatkan bahwa serabut saraf dari ganglion spiralis organ Corti masuk ke nuklei koklearis yang terletak pada bagian atas medula oblongata. Pada tempat ini, semua serabut bersinaps. Kemudian sebagian isyarat dihantar ke atas ke batang otak sisi yang sama, tetapi sebagian besar menuju sisi yang berlawanan dan dihantarkan ke atas melalui rangkaian neuron di dalam nukleus olivaris superior, kolikulus inferior dan nucleus genikulatum mediale, akhirnya berakhir di dalam korteks pendengaran yang terletak di dalam girus superior lobus temporalis. 4,7,9 Beberapa tempat penting harus dicatat dalam hubungannya dengan lintasan pendengaran. Pertama, implus dari masing masing telinga dihantarkan melalui lintasan pendengaran kedua sisi batang otak hanya dengan sedikit lebih banyak penghantaran pada lintasan kontralateral.

24

Kedua, banyak serabut kolateral dari traktus auditorius berjalan langsung ke dalam sistem retikularis batang otak. Sehingga bunyi dapat mengaktifkan keseluruhan otak. 7,9 Ketiga, orientasi ruang derajat tinggi dipertahankan dalam serabut traktus yang berasal dari koklea yang semuanya menuju korteks. Ternyata, terdapat tiga representasi ruang frekuensi suara pada kolikulus inferior, satu representasi sangat tepat bagi frekuensi suara diskret pada korteks pendengaran dan beberapa representasi yang kurang tepat pada daerah asosiasi pendengaran. 7,9 Diskriminasi Arah Asal Suara Seseorang menentukan arah asal suara paling sedikit dengan 2 mekanisme: (1) dengan selisih waktu antara masuknya suara ke dalam satu telinga dan ke telinga sisi lainnya dan (2) dengan membedakan antara intensitas suara dalam kedua telinga. Mekanisme pertama berfungsi paling baik bagi frekuensi di bawah 3000 siklus per detik, dan mekanisme intensitas bekerja paling baik pada frekuensi yang lebih tinggi karena kepala bekerja sebagai sawar suara dengan frekuensi tersebut. Mekanisme selisih waktu membedakan arah yang jauh yang lebih tepat daripada mekanisme intensitas, karena mekanisme selisih waktu tidak tergantung pada faktor faktor luar tetapi hanya tergantung pada interval waktu yang sebenarnya antara dua isyarat pendengaran. Bila seseorang melihat langsung pada suara, suara mencapai kedua telinga tepat pada saat yang sama, sedangkan bila telinga kanan lebih dekat ke suara daripada telinga kiri, isyarat suara dari telinga kanan dirasakan lebih dahulu daripada isyarat suara dari telinga kiri. 7,9 Mekanisme Saraf untuk Deteksi Arah suara Destruksi korteks pendengaran pada kedua sisi otak baik pada manusia atau pada mamalia yang lebih rendah menyebabkan kehilangan sebagian besar kemampuannya mendeteksi arah asal suara. Namun, mekanisme untuk deteksi ini berlangsung mulai pada nuklei ovaris superior, walaupun memerlukan semua lintasan

25

saraf dari nuklei ini ke korteks untuk interpretasi isyarat. Mekanisme ini diduga sebagai berikut : 7,9 Bila suara masuk satu telinga segera sebelum ia masuk telinga lainnya, isyarat dari telinga pertama menghambat neuron neuron pada nukleus olivaris superior ipsilateral, dan penghambatan ini berlangsung selama kurang dari satu milidetik. Oleh karena itu, beberapa saat setelah suara mencapai telinga pertama, lintasan untuk isyarat eksitasi dari telinga sisi yang lain berada dalam keadaan terhambat. Selanjutnya, neuron neuron tertentu dari nuklei olivaris superior medialis mempunyai waktu penghambatan yang lebih lama daripada neuron lainnya. Oleh karena itu, bila isyarat suara dari telinga yang lain masuk ke nukleus olivaris superior yang dihambat, isyarat tidak dapat mendaki lintasan pendengaran melalui beberapa neuron tetapi tidak melalui neuron lainnya. Dan neuron tertentu tempat isyarat lewat ditentukan oleh selisih waktu suara antar kedua teling. Jadi, timbul corak ruang perangsangan saraf, dengan suara yang selisihnya pendek merangsang satu set neuron secara maksimum dan suara dengan selisih lama merangsang kelompok neuron lainnya secara maksimum. Orientasi ruang isyarat ini kemudian dihantarkan semua ke korteks pendengaran tempat arah suara ditentukan oleh tempat dalam korteks yang dirangsang maksimum. 7,9 Mekanisme deteksi arah suara ini sekali lagi menunjukkan bagaimana informasi dalam isyarat sensoris dipisahkan sebagai isyarat yang melalui berbagai tingkat aktivitas neuron. Dalam hal ini, kualitas arah suara dipisahkan dari kualitas nada suara pada tingkat nuklei olivaris superior. 7,9 Lokalisasi Suara Penentuan arah dari mana suara berasal di bidang horizontal tergantung dari pendeteksian perbedaan waktu antara datangnya stimulus dalam dua telinga dan perbedaan konsekuensi dalam tahap gelombang suara pada kedua sisi, dan juga tergantung pada kenyataan bahwa suara itu lebih keras di sisi paling dekat dengan sumbernya. Perbedaan terdeteksinya waktu tiba suara, yang dapat lebih kecil dari 20

26

s, dikatakan menjadi faktor yang paling penting pada frekuensi di bawah 3000 Hz dan perbedaan kenyaringan yang paling penting pada frekuensi di atas 3000 Hz. Neuron di korteks pendengaran yang menerima masukan dari kedua telinga merespon maksimal atau minimal ketika waktu kedatangan stimulus pada satu telinga tertunda oleh periode tertentu relatif terhadap waktu kedatangan di telinga yang lain. Periode ini tetap bervariasi dari neuron ke neuron.4,7,9 Suara yang datang dari langsung di depan individu berbeda dalam kualitas dari mereka yang datang dari belakang karena masing-masing pinna dihadapkan sedikit ke depan. Selain itu, pantulan dari gelombang suara akibat tidak ratanya permukaan pinna sebagai suara bergerak ke atas atau bawah, dan perubahan dalam gelombang suara merupakan faktor utama dalam mencari suara di bidang vertikal. Lokalisasi suara yang terganggu secara mencolok diakibatkan oleh lesi pada korteks pendengaran. 7,9

B. Mekanisme Pendengaran Mekanisme sampainya suara pendengaran dapat melalui 2 cara yaitu dengan air condaction dan bone condaction. 1. Air conduction Gelombang suara dikumpulkan oleh telinga luar, lalu disalurkan ke liang telinga , menuju gendang telinga dan kemudian gendang telinga bergetar untuk merespon gelombang suara yang menghantamnya kemudian getaran ini mengakibatkan 3 tulang pendengaran( malleus, stapes, incus ) yang secara mekanis getaran dari gendang telinga akan disalurkan menuju cairan yang ada di koklea. Getaran yang sampai ke koklea akan menghasilkan gelombang sehingga rambut sel di koklea bergerak. Gerakan ini merubah energy mekanik menjadi energy elektrik ke saraf pendengaran (auditory nerve, saraf VIII ( saraf akustikus ) yang nantinya akan

27

menuju ke pusat pendengaran di otak bagian lobus temporal sehingga diterjemahkan menjadi suara yang dapat dikenal di otak.4,7,9 2. Bone conduction Getaran suara berjalan melalui penghantar tulang yang menggetarkan tulang kepala, kemudian akan menggetarkan perylimph pada skala vestibuli dan skala tympani dan akhirnya getaran itu dikirim dalam bentuk impuls saraf ke saraf-saraf pendengaran. Penghantaran melalui tulang dapat dilakukan dengan percobaaan rine, sedangkan penghantaran bunyi melalui tulang kemudian dilan-jutkan melalui udara dapat dilakukan dengan percobaan weber. Kecepatan penghantaran suara terbatas, makin tambah usia makin berkurang daya tangkap suara atau bunyi yang dinyatakan antara 30 20.000 siklus/detik. 7,9 Secara singkat proses pendengaran dapat dijelaskan sebagai berikut: Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energy bunyi oleh daun telinga dalambentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang kekoklea. Getaran tersebutmenggetarkan membran timpani diteruskan ketelinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengimplikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis. 7,9

28

2.3 Tes fungsi pendengaran Ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengetahui fungsi pendengaran, baik itu secara kualitatif dengan menggunakan garpu tala maupun secara kuantitatif dengan menggunakan audiometer. Ada beberapa tes pendengaran yang dapat dilakukan untuk mendeteksi gangguan pendengaran.
12

a. Tes bisik dan tes bisik modifikasi Tes bisik Pemeriksaan dengan tes bisik bersifat semi kuantitatif yaitu dengan menentukan derajat ketulian secara kasar. Syarat untuk melakukan tes ini adalah tempat berupa ruangan sunyi dan tidak ada echo serta ada jarak sepanjang 6 meter. Mata penderita ditutup agar tidak membaca gerak bibir, telinga yang tidak diperiksa ditutup atau dimasking, dan penderita diminta untuk mengulangi dengan keras dan jelas kata-kata yang dibisikkan. Kata-kata dibisikkan dengan udara cadangan paruparu sesudah ekspirasi biasa, teriri dari 1-2 suku kata yang dikenal penderita, kata-kata harus mengandung huruf lunak (frekuensi lunak) dan huruf desis (frekuensi tinggi).12 Penderita dan pemeriksa sama-sama berdiri, penderita tetap di tempat sedangkan pemeriksa yang berpindah tempat. Mulai pada jarak 1 meter dibisikkan 5-10 kata. Bila semua kata dapat didengar maka pemeriksa mundur lagi sampai pada jarak dimana penderita hanya dapat mendengar 80% kata-kata yang dibisikkan.12

Tabel 1. Interpretasi tes berbisik Fungsi pendengaran Normal Tuli ringan Tuli sedang Suara bisik 6 meter 4-6 meter 1-4 meter

29

Tuli berat Tuli total

< 1 meter Bila berbisik di depan telinga penderita tetap tidak mendengar

Tes bisik modifikasi Tes bisik modifikasi digunakan untuk skrining pendengaran yaitu memisahkan kelompok pendengaran normal dan tidak normal pada sejumlah besar populasi misalnya uji kesehatan penerimaan mahasiswa atau pegawai baru.12 Tes dikerjakan di ruangan kedap suara, dibisikkan 10 kata-kata dengan intensitas lebih rendah dari tes bisik konvensional karena jaraknya lebih dekat. Untuk memperpanjang jarak pemeriksa dapat dijauhkan mulutnya dengan telinga penderita yang diperiksa yaitu dengan jalan menoleh atau duduk di belakang penderita, sambil diberikan masking pada telinga yang tidak diperiksa. Bila penderita dapat mendengar dengan benar 80% kata-kata yang dibisikkan maka dianggap normal.12

b. Tes penala Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala seperti tes Rinne, tes Weber, tes Schwabach, tes Bing, dan tes Stenger. Penala terdiri dari 1 set dengan frekuensi 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz, dan 2048 Hz. Pada umumnya yang dipakai adalah frekuensi 512 Hz, 1024 Hz, dan 2048 Hz. Jika hanya memakai 1 penala, maka yang digunakan adalah frekuensi 512 Hz. Tes penala dilakukan atas dasar fisiologis yaitu: sensitivitas telinga dalam (kokhlea) dua kali lebih baik dalam menerima rangsangan bunyi melalui hantaran udara dibandingkan hantaran tulang, karena melalui hantaran udara getaran bunyi diperkuat 20-30 kali sehingga hantaran udara lebih kuat dan lama dibandingkan tulang.

30

Telinga dengan tuli konduksi menerima rangsangan bunyi lebih baik melalui tulang dibandingkan dengan udara, karena pada tuli konduksi membran timpani dan osikula yang rusak tidak dapat berfungsi untuk memperkuat getaran bunyi melaui udara.

Tes batas atas batas bawah Tes ini bertujuan untuk menentukan frekuensi penala yang dapat didengar penderita melewati hantaran udara bila dibunyikan pada intensitas ambang normal. Caranya adalah semua garpu tala dibunyikan satu persatu kemudian diperdengarkan pada penderita dengan meletakkan penala di dekat MAE pada jarak 1-2 cm dalam posisi tegak dan 2 kaki pada garis yang menghubungkan MAE kanan dan kiri.12

Tabel 2. Interpretasi tes batas atas batas bawah Fungsi pendengaran Normal Keterangan Mendengar frekuensi Tuli konduksi Batas bawah naik (frekuensi rendah tak terdengar) Tuli sensorineural Batas atas turun (frekuensi tinggi tak terdengar) penala pada semua

Tes Rinne Prinsip tes ini adalah membandingkan hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga. Pada telinga normal hantaran udara lebih panjang daripada hantaran tulang, sedangkan pada tuli konduktif, hantaran tulang lebih panjang daripada hantaran udara. Cara memeriksanya adalah: penala digetarkan dan tangkainya diletakkan di

31

prosesus mastoideus (posisi I), setelah bunyi tidak terdengar maka penala dipegang di depan telinga dengan jarak 2,5 cm (posisi II). Jika penderita masih dapat mendengar, maka disebut Rinne positif dan bila tidak terdengar disebut Rinne negatif. 9,12

Tabel 3. Interpretasi tes Rinne Fungsi pendengaran Normal Tuli konduktif Tuli persepsi Keterangan Tes rinne positif Tes rinne negatif Bila pada posisi II penderita masih mendengar bunyi Jika pada posisi II penderita raguragu mendengar atau tidak Pseudonegatif

32

Gambar 2.3 Interpretasi tes rinne

Tes Weber Prinsip tes ini adalah membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan. Pada telinga normal hantaran tulang kanan dan kiri akan sama. Penala digetarkan dan tangkai penala diletakkan di garis tengah kepala (verteks, dahi, pangkal hidung, tengah-tengah gigi seri, atau di dagu).
9,12

33

Gambar 2.4. Posisi garpu tala pada tes Weber

Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut Weber lateralisasi ke telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi. 9,12

Tabel 4. Interpretasi tes Weber Fungsi pendengaran Normal Tuli Konduksi Keterangan Tidak ada lateralisasi Mendengar lebih keras pada telinga yang sakit Tuli sensorineural Mendengar lebih keras pada telinga yang sehat

Karena menilai pada dua telinga sekaligus, maka kemungkinannya dapat lebih dari satu, sehingga memerlukan tes lainnya agar dapat memastikan diagnosis. Contohnya, ketika ada lateralisasi telinga kanan dapat diinterpretasikan sebagai:

34

1. Tuli konduksi kanan, telinga kiri normal. 2. Tuli konduksi kanan dan kiri, tetapi yang kanan lebih berat. 3. Tuli sensorineural kiri, telinga kanan normal. 4. Tuli sensorineural kanan dan kiri, tetapi yang kiri lebih berat. 5. Tuli konduksi kanan dan sensorineural kiri.

Tes Schwabach Prinsip tes ini adalah membandingkan hantaran tulang dari penderita dengan hantaran tulang pemeriksa dengan catatan bahwa telinga pemeriksa harus normal. Cara memeriksanya adalah: penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus penderita sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian tangkai penala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar bunyi maka disebut schwabach memendek. Bila pemeriksa tidak dapat mendengar maka pemeriksaan dikonfirmasi dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa terlebih dahulu kemudian jika sudah tidak terdengar bunyi, penala dipindah ke prosesus mastoideus penderita. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi, disebut Schwabah memanjang. Namun bila pasien juga tidak dapat mendengar bunyi, maka disebut schwabah sama dengan pemeriksa. 9,12

Tabel 5. Interpretasi tes Schwabach Fungsi pendengaran Normal Keterangan Schwabach pemeriksa Tuli konduksi Tuli sensorineural Schwabach memanjang Schwabach memendek sama dengan

35

Tes bing (oklusi) Tes ini adalah aplikasi dari efek oklusi, dimana penala terdengar lebih keras bila telinga ditutup. Bila liang telinga ditutup dan dibuka bergantian saat penala yang bergetar ditempelkan pada mastoid, maka telinga yang normal akan menangkap bunyi yang mengeras dan melemah (bing positif). Hasil serupa akan didapatkan pada gangguan sensorineural namun pada pasien dengan perubahan mekanisme konduktif seperti penderita otitis media atau otosklerosis tidak akan menyadari perubahan kekerasan bunyi tersebut (bing negatif). 9,12 Cara memeriksanya adalah: tragus telinga penderita ditekan sampai menutup liang telinga sehingga terdapat tuli konduktif 30 desibel. Penala digetarkan dan diletakkan pada pertengahan kepala seperti pada tes Weber.

Tabel 6. Interpretasi tes Bing Fungsi pendengaran Normal Keterangan Terdapat lateralisasi ke telinga yang ditutup (bing positif) Tuli konduktif Tidak ada lateralisasi ke telinga yang ditutup (bing negatif)

Tabel 7. Interpretasi gabungan tes penala Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Positif (AC>BC) Tidak ada Sama dengan pemeriksa Lateralisasi ke yang ditutup Negatif Lateralisasi Memanjang Tidak ada Tuli telinga Normal Tes Bing Diagnosis

lateralisasi

36

(AC<BC)

ke

telinga

lateralisasi

konduktif

yang sakit Positif (AC>BC) Lateralisasi ke telinga Memendek Lateralisasi ke yang ditutup Tuli

telinga sensorineural

yang sehat

Tes Stenger Tes ini digunakan pada pemeriksaan tuli anorganik (simulasi atau pura-pura tuli). Cara pemeriksaan adalah dengan menggunakan prinsip masking. Misalnya pada seseorang yang berpura-pura tuli pada telinga kiri. Dua buah penala yang identik digetarkan dan masing-masing diletakkan di depan telinga kiri dan kanan dengan cara tidak terlihat oleh penderita. Penala pertama digetarkan dan diletakkan di depan telinga kanan (yang normal) sehingga jelas terdengar. Kemudian penala yang kedua digetarkan lebih keras dan diletakkan di telinga kiri (yang pura-pura tuli). Apabila kedua telinga normal, karena efek masking hanya telinga kiri yang akan mendengar bunyi dan telinga kanan tidak mendengar bunyi. Namun bila telinga kiri benar tuli, maka telinga kanan akan tetap mendengar bunyi. 9,12

c. Tes audiometri Audiometri nada murni Audiometri nada murni adalah tes perilaku yang digunakan untuk mengukur sensitivitas pendengaran. Tindakan ini melibatkan sistem pendengaran perifer dan pusat. Ambang batas nada murni

menunjukkan suara paling lembut yang terdengar oleh seorang individu. Sensitivitas pendengaran digambarkan pada audiogram yang merupakan sebuah grafik yang menampilkan intensitas sebagai suatu fungsi dari frekuensi. Bunyi yang dihasilkan oleh audiometer

37

disalurkan melalui earphone dan vibrator tulang ke telinga orang yang diperiksa. Masing-masing berfungsi untuk mengukur ketajaman pendengaran hantaran udara dan hantaran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang. Sehingga akan didapatkan kurva hantaran tulang dan hantaran udara. Dengan membaca audiagram kita dapat mengetahui jenis dan derajat pendengaran seseorang. 9,10

Gambar 2.5 Penjalaran bunyi pada audiometri Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran frekuensi 20-20.000 Hz dan pada percakapan sehari-hari frekuensinya adalah 500-2000 Hz. Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran pasien pada stimulus nada murni. Grafiknya terdiri dari skala desibel, suara dipresentasikan dengan earphone (air conduction) dan skull vibrator (bone conduction). Dari audiogram dapat dilihat apakah pendengaran normal atau tuli, dan dapat dilihat pula jenis ketuliannya apakah konduktif, sensorineural, dan campuran. Derajat ketulian dapat dihitung dengan menggunakan indeks fletcher yaitu:

38

Pada interpretasi audiogram harus ditulis telinga sebelah mana dan apa jenis ketuliannya. Dalam menentukan derajat ketulian, yang dihitung hanya ambang pada hantaran udara saja. Dari hasil pemeriksaan audiogram disebut ada gap apabila antara AC dan BC terdapat perbedaan lebih atau sama dengan 10 desibel, minimal pada 2 frekuensi yang berdekatan. Pada pemeriksaan audiometri kadangkadang perlu diberi masking pada earphone telinga yang tidak diperiksa agar tidak dapat mendengar bunyi yang diberikan pada telinga yang diperiksa. 9,10 Tabel 8. Interpretasi derajat ketulian dari audiometri Fungsi pendengaran Normal Tuli ringan Tuli sedang Tuli sedang-berat Tuli berat Tuli sangat berat Ambang dengar 0-25 desibel 25-40 desibel 40-55 desibel 55-70 desibel 70-90 desibel >90 desibel

Gambar 2.6 Derajat ketulian pada audiogram

39

Jenis ketulian berdasarkan grafik pada audiogram 1. Telinga pendengaran normal

Normal: AC dan BC sama atau <25 desibel AC dan BC berimpit, tidak ada gap

2. Telinga tuli konduktif

Tuli konduktif: BC normal atau <25 desibel AC dan BC terdapat gap

3. Telinga tuli sensorineural

Tuli sensorineural: AC dan BC > 25 desibel AC dan BC berimpit, tidak ada gap

40

4. Telinga tuli campuran

Tuli campuran: BC > 25 desibel AC > BC , terdapat gap

Audiometri Khusus a) Tes SISI (short increment sensitivity index) Tes ini khas untuk mengetahui adanya kelainan koklea, dengan memakai fenomena rekrutmen, yaitu keadaan koklea yang dapat mengadaptasi secara berlebihan peninggian intensitas yang kecil sehingga pasien dapat membedakan selisih intensitas yang kecil tersebut sampai 1 desibel. Cara pemeriksaannya adalah dengan menentukan ambang dengar pasien terlebih dahulu misalnya 30 desibel. Kemudian diberikan rangsangan 20 desibel di atas ambang rangsang menjadi 50 desibel. Setelah itu diberi tambahan rangsangan 5 desibel, diturunkan menjadi 4 desibel, 3 desibel, 2 desibel, dan terakhir 1 desibel. Bila pasien dapat membedakannya berarti tes SISI positif. Cara lainnya adalah tiap 5 detik dinaikkan 5 desibel sampai 20 kali kemudian dihitung berapa kali pasien dapat membedakan intensitas bunyi tersebut. Jika sebanyak 20 kali benar berarti 100%. Dikatakan rekrutmen positif jika skor 70-100%. b) Tes ABLB (alternate binaural loudness balance) Pada tes ABLB diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga sampai kedua telinga mencapai persepsi yang

41

sama yang disebut balans negatif. Bila balans tercapai, terdapat rekrutmen positif. c) Tes Kelelahan (Tone Decay) Kelelahan saraf terjadi karena perangsangan terus-menerus. Jika telinga yang diperiksa dirangsang terus menerus maka terjadi kelelahan. Tanda kelelahan telinga adalah pasien tidak dapat mendengar dengan telinga yang diperiksa tersebut. Ada dua cara tes kelelahan yaitu TTD (Threshold Tone Decay) dan STAT (Supra Threshold Adaptation Test). TTD atau Threshold Tone Decay dilakukan dengan cara memberikan rangsangan terus menerus pada telinga yang diperiksa dengan intensitas yang sesuai dengan ambang dengar misalnya 40 desibel. Bila setelah 60 detik masih dapat mendengar berarti tidak ada kelelahan atau hasil tes negatif. Namun bila setelah 60 detik terdapat kelelahan, berarti hasil tes positif. Kemudian intensitas bunyi ditambah 5 desibel (menjadi 45 desibel), jika pasien masih tidak dapat mendengar maka intensitas ditambah lagi. Rangsangan diteruskan, dalam 60 detik dihitung berapa penambahan intensitasnya. Penambahan 0-5 desibel berarti normal, 10-15 desibel termasuk kelelahan ringan, 20-25 desibel termasuk kelelahan sedang, dan >30 desibel termasuk kelelahan berat. Cara lainnya adalah dengan STAT atau Supra Threshold Adaptation Test. Prinsipnya adalah pemeriksaan pada 3 frekuensi: 500 Hz, 1000 Hz, dan 2000 Hz padda 110 desibel SPL. Nada murni pada frekuensi 500, 1000, dan 2000 Hz diberikan terus menerus selama 60 detik dan bila masih dapat mendengar berarti tidak ada kelelahan. Bila kurang dari 60 detik sudah tidak dapat mendengar berarti ada kelelahan.

42

d) Audiometri tutur (Speech audiometry) Indikasi dari pemeriksaan ini adalah: penilaian derajat dan jenis gangguan pendengaran, pemeriksaan kemampuan pengenalan kata, pemeriksaan toleransi terhadap rangsangan bicara, dan penentuan keuntungan yang tepat dan hasil yang maksimal terhadap alat bantu dengar. Kontraindikasinya adalah jika pasien tidak kooperatif. Pada tes ini dipakai kata-kata yang sudah disusun dalam daftar yang disebut Phonetically Balance Words. Pasien diminta untuk mengulang kata-kata yang didengar melalui kaset tape recorder. Pada tuli perseptif koklea, pasien sulit untuk membedakan bunyi S,R,N,C,H,CH, sedangkan pada tuli retrokoklea lebih sulit lagi. Misalnya pada tuli perseptif koklea kata kadar didengar kasar dan kata pasar terdengar menjadi padar. Apabila kata yang dapat diucapkan dengan benar sebanyak 90100% berarti pendengaran normal. Jika 75-90% berarti tuli ringan, 6075% tuli sedang, 50-60% kesukaran mengikuti pembicaraan seharihari, dan < 50% berarti tuli berat. Kegunaan pemeriksaan ini adalah untuk menilai kemampuan pasien dalam pembicaraan sehari-hari. e) Audiometri Bakessey Audiometri ini dapat secara otomatis menilai ambang pendengaran seseorang. Prinsip pemeriksaan ini adalah nada yang terputus dan nada yang terus menerus. Bila ada suara masuk, maka pasien memencet tombol. Akan didapatkan bentuk grafik seperti gergaji, dimana garis yang naik adalah periode suara yang dapat didengar sedangkan garis yang turun adalah suara yang tidak bergetar. Pada telinga normal amplitudo 10 desibel. Pada rekrutmen, amplitudo lebih kecil.

43

Audiometri objektif Pada pemeriksaan ini pasien tidak harus bereaksi. Terdapat 4 cara pemeriksaan yaitu audiometri impedans, elektrokokleografi, evoked response audiometry, dan oto acoustic emmision. a) Audiometri impedans Tujuan utama dari audiometri impedans adalah untuk menentukan status dari membran timpani dan telinga tengah melalui timpanometri. Tujuan sekunder dari tes ini adalah untuk mengevaluasi jalus refleks akustik yang meliputi saraf kranial (nervus VII dan VIII) dan auditory brainstem. Tes ini tidak dapat digunakan untuk langsung menilai sensitivitas pendengaran meskipun hasilnya diinterpretasikan bersama dengan pengukuran ambang lainnya. Pada pemeriksaan ini dilihat kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pada meatus akustikus eksterna. Didapatkan istilah: 1. Timpanometri, yaitu untuk mengetahui keadaan di dalam kavum timpani. Misalnya ada cairan, gangguan rangkaian tulang pendengaran (ossicular chain), kekakuan membran timpani dan membran timpani yang sangat lentur. Gambaran hasil dari timpanometri adalah: tipe A untuk normal, tipe B jika terdapat cairan di telinga tengah, tipe C jika terdapat gangguan fungsi tuba eustachius, tipe A0 jika terdapat gangguan rangkaian tulang pendengaran, dan tipe AS jika terdapat kekakuan pada tulang pendengaran (otosklerosis). 2. Fungsi tuba eustachius, untuk mengetahui apakah tuba eustachius terbuka atau tertutup. 3. Refleks stapedius, dimana pada telinga normal refleks stapedius muncul pada rangsangan 7-80 desibel di atas ambang dengar.Pada

44

lesi di koklea, ambang rangsang refleks stapedius menurun. Sedangkan pada lesi di retrokoklea ambang itu akan naik.

b) Elektrokokleografi Pemeriksaan ini digunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari evoked electropotential cochlea. Caranya adalah dengan elektrode jarum yang ditusuk ke membran timpani sampai promontorium kemudian dilihat grafiknya. Pemeriksaan ini cukup invasif sehingga sudah mulai ditinggalkan. Pengembangan dari pemeriksaan ini yang lebih lanjut dengan menggunakan elektrode permukaan disebut BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry). c) BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry) Teknik ini dikenal juga sebagai ERA (Evoked Response Audiometry), ABR (Auditory Brainstem Response) yaitu suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N VIII. Caranya adalah dengan merekam potensial listrik yang dikeluarkan oleh sel-sel koklea selama menempuh perjalanan mulai dari telinga dalam hingga inti-inti tertentu di batang otak. Cara pemeriksaan ini mudah, tidak invasif dan bersifat objektif. d) Emisi Otoakustik Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara memasukkan sumbat telinga atau probe ke dalam liang telinga luar. Dalam probe tersebut terdapat mikrofon dan pengeras suara yang berfungsi memberikan stimulus suara. Mikrofon berfungsi menangkap suara yang dihasilkan koklea setelah pemberian stimulus. Sumbat telinga dihubungkan dengan komputer untuk mencatat respon yang timbul dari koklea.

Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan di ruang yang kedap suara untuk mengurangi bising lingkungan.

45

2.4 Gangguan pendengaran Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan gangguan konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan gangguan sensorineural yang terbagi atas gangguan koklea dan gangguan retrokoklea. Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat gangguan konduktif. Gangguan pada vena jugularis berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung. 7,9 Di antara inkus dan maleus berjalan cabang nervus facialis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma dapat

mengakibatkan jepitan pada korda timpani sehingga timbul gangguan pengecapan. Di dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran. Obat-obatan dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak dan terjadi gangguan sensorineural. Setelah pemakaian obat ototoksik akan terdapat gejala gangguan sensorineural dan gangguan keseimbangan. 7,9

a. Patofisiologi gangguan pendengaran berdasarkan etiologi 1) Telinga luar Kongenital Kanalis auditori eksterna berkembang dari minggu ke-8 sampai minggu ke28 kehamilan. Masalah dapat terjadi kapan saja selama fase perkembangan. Mikrotia, yaitu malformasi dari aurikula bisa menyebabkan gangguan pendengaran konduktif ringan sampai sedang. Atresia atau stenosis signifikan kanalis auditori eksterna menyebabkan gangguan pendengaran konduktif sedang sampai berat. 7,9

46

Gambar 2.7 Mikrotia kongenital pada anak Trauma Aurikula dapat mengalami trauma, baik dari benturan langsung atau suhu yang ekstrem. Benturan keras pada telinga dapat menyebabkan perdarahan antara tulang rawan dan perikondrium (othematome), yang bila tidak segera ditangani akan menyebabkan terbentuknya cauliflower ear. Aurikula juga dapat rusak akibat adanya radang dingin atau frostbite. Trauma

penetrasi ke kanalis auditori eksterna atau meatus disebabkan luka tembak, luka tusuk atau fraktur dapat menyebabkan gangguan pendengaran konduktif ringan sampai berat tergantung pada tingkat oklusi kanalis auditori eksterna. 7,9

Gambar 2.8 Othematoma (gambar kiri) dan cauliflower ear (gambar kanan)

47

Infeksi Kulit manusia mudah terkelupas sehingga mudah meradang. Hal ini bisa terjadi ketika berada di tempat yang panas, kondisi lembab terutama ketika berenang di dalam air yang terinfeksi yang dapat menyebabkan swimmers ear. Penggunaan ear muff pada telinga terutama pada cuaca panas dapat menghasilkan kondisi yang sangat panas dan lembab di dalam saluran telinga sehingga daerah ini rentan terhadap infeksi. Spektrum infeksi mencakup bentuk akut dan kronis. Perlu dipertimbangkan penyebab bakteri, jamur, maupun virus. 7,9

Gambar 2.9 Infeksi jamur pada saluran telinga luar (gambar kiri) dan infeksi bakteri pada saluran telinga luar (gambar kanan).

Serumen Serumen adalah hasil produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas, dan partikel debu. Dalam keadaan normal, atresia atau stenosis signifikan dari kanalis auditori eksterna dapat menyebabkan gangguan pendengaran konduktif sedang sampai berat. 7,9 Serumen terdapat pada sepertiga luar liang telinga karena kelenjar tersebut hanya ditemukan di daerah ini. Serumen dapat keluar sendiri dari liang telinga akibat migrasi epitel kulit yang bergerak dari arah membran

48

timpani menuju ke luar serta dibantu oleh gerakan rahang sewaktu mengunyah. Gumpalan serumen yang menumpuk di dalam liang telinga akan menimbulkan gangguan konduktif terutama bila telinga kemasukan air sewaktu mandi atau berenang. Hal tersebut disebabkan oleh serumen yang mengembang sehingga menimbulkan rasa tertekan dan gangguan pendengaran. 7,9

Gambar 2.10 Derajat sumbatan serumen Pertumbuhan tulang jinak Pertumbuhan tulang jinak pada telinga luar ada 2 jenis, yaitu eksostosis dan osteoma. Eksostosis adalah pertumbuhan tulang jinak pada kanalis auditori eksterna yang paling sering terjadi pada orang yang sering mengalami paparan ulang dengan air dingin. Eksostosis terkadang terlihat seperti mutiara putih dan sering dikelirukan dengan kista, dapat mengakibatkan obstruksi pada membran timpani. 7,9

49

Osteoma adalah pertumbuhan tulang tunggal yang paling sering terikat dengan garis sutura timpani skuamosa. Osteoma biasanya lebih sering ditemukan lebih ke arah meatus dibandingkan dengan eksostosis yang lebih ke arah medial dan mendekati membran timpani. 7,8,9 Tumor Tumor ganas yang sering dijumpai di kanalis auditori eksterna adalah karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa dan tumor kanalis auditori eksterna lain seperti karsinoma sel basal dan melanoma biasanya menyebabkan gangguan pendengaran konduktif akibat oklusi kanalis auditori eksterna. 7,9 Polip jinak Polip jinak dapat terjadi akibat kondisi otologik lain seperti infeksi telinga kronis atau kolesteatoma. Terkadang polip jinak dapat tumbuh cukup besar untuk menyumbat lumen kanalis auditori eksterna. 7,9 Penyakit sistemik Diabetes mellitus dan kondisi-kondisi lain yang dapat mengakibatkan penurunan sistem imun dapat menjadi faktor predisposisi berkembangnya otitis eksterna nekrotikans yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan pendengaran akibat oklusi kanalis auditori eksterna. 7,9 Dermatologi Penyakit kulit tertentu seperti psoriasis dapat menyebabkan lesi pada kanalis auditori eksterna dan mearus. Lesi tersebut berupa kemerahan, rasa gatal, pembengkakan, adanya eksudat cair yang diikuti pembentukan krusta. Pemakaian maupun pengeluaran sumbat telinga atau ear plug dengan tangan kotor dapat menyebabkan dermatitis kontak pada liang telinga. 7,9

50

2) Telinga tengah Kongenital Atresia atau malformasi rantai osikular dapat menyebabkan gangguan pendengaran konduktif. Abnormalitas osikular yang paling umum adalah hilangnya atau dislokasi tulang stapes, namun yang paling sering menyebabkan gangguan pendengaran konduktif adalah abnormalitas inkus atau sendi malleoinkuidal. 7,9 Trauma a) Benturan langsung Benturan keras pada sisi kepala dapat menyebabkan perforasi membran timpani yang biasanya sembuh secara spontan. Benturan berat pada kepala dapat menyebabkan fraktur tulang temporal dan fraktur atau dislokasi rantai osikular. Hal ini dapat menyebabkan gangguan pendengaran konduktif yang signifikan dan biasanya disertai gangguan pendengaran sensorineural. 7,9 b) Benda asing Membran timpani dapat mengalami perforasi langsung akibat tusukan benda tajam di dalam telinga atau dengan ledakan. 7,9 c) Barotrauma Barotrauma adalah keadaan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di dalam pesawat terbang atau menyelam yang menyebabkan tuba eustachius gagal membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 mmHg, maka otot dengan aktivitas normalnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan

51

kadang-kadang disertai dengan ruptur pembuluh darah sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah. 7,9 Penyelam akan mengalami penyumbatan atau perdarahan telinga tengah jika mereka tidak dapat membersihkan telnga ketika naik dan turun. Aktivitas menyelam di dalam air dingin dapat mengganggu fungsi tuba eustachius sehingga menurunkan kemampuan untuk menyamakan tekanan telinga tengah.

Gangguan fungsi tuba eustchius a) Tuba terbuka abnormal Tuba terbuka abnormal adalah tuba yang terus menerus terbuka sehingga udara masuk ke dalam telinga tengah sewaktu respirasi. Keadaan ini dapat disebabkan oleh hilangnya jaringan lemak di sekitar mulut tuba akibat penurunan berat badan yan ghebat, penyakit kronis tertentu seperti rhinitis atrofidan faringitis, gangguan fungsi otot seperti myasthenia gravis, penggunaan obat anti hamil pada wanita dan penggunaan estrogen pada lelaki. 7,9 b) Obstruksi tuba Obstruksi tuba dapat terjadi pada berbagai kondisi seperti peradangan di nasofaring, peradangan adenoid, atau tumor nasofaring. 7,9 Infeksi Penyebab paling umum penyakit telinga tengah adalah infeksi saluran pernafasan akut yang menyebabkan otitis media akut atau kronis. Telinga tengah yang menjadi bagian dari saluran pernafasan adalah rentan pada infeksi yang sama dengan hidung dan sinus. 7,9

52

Pada gangguan ini biasanya terjadi disfungsi tuba eustachius seperti obstruksi yang diakibatkan oleh infeksi saluran nafas atas sehingga timbul tekanan negatif di telinga tengah. Sebaliknya, terjadi gangguan drainase cairan telinga tengah dan kemungkinan refluks sekresi esofagus ke daerah ini yang secara normal bersifat steril. Cara masuk bakteri pada sebagian besar pasien adalah melalui kontaminasi sekret nasofaring yang masuk ke dalam tuba. Bakteri juga dapat masuk ke telinga tengah jika ada perforasi membran timpani. Eksudat purulen biasanya ada di dalam telinga tengah dan mengakibatkan gangguan pendengaran konduktif. 7,9

Tumor a) Kolesteatoma Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi jaringan epitel dalam ruang telinga tengah. Kolesteatoma kongenital terjadi karena perkembangan dari proses inklusi pada embrional atau dari sel-sel epitel embrional. Karena itu kolesteatoma dapat ditemukan di belakang dari membran timpani yang intak tanpa berlanjut ke saluran telinga luar dengan tidak adanya faktor-faktor yang lain seperti perforasi membran timpani atau adanya riwayat infeksi pada telinga. 7,9 Jika terjadi disfungsi tuba eustachius, maka terjadilah vakum pada telinga tengah. Pars flaksida membran timpani tertarik dan membentuk kantong retraksi. Jika kantong retraksi ini terbentuk, maka terjadi perubahan abnormal pola migrasi epitel timpani sehingga menyebabkan akumulasi keratin pada kantong tersebut. Akumulasi ini semakin lama semakin banyak dan kantong retraksi bertambah besar ke arah medial. Destruksi tulang-tulang pendengaran sering terjadi. Pembesaran dapat berjalan semakin ke posterior mencapai aditus ad antrum menyebar ke

53

tulang mastoid, erosi tegmen mastoid ke duramater, dan ke lateral kanalis semisirkularis yang dapat menyebabkan ketulian dan vertigo. 7,9 b) Otosklerosis Otosklerosis adalah pertumbuhan tulang lunak pada footplate stapes. Apabila tulang lunak tersebut berkembang, stapes tidak dapat berfungsi lagi sebagai piston, melainkan hanya bolak-balik dan akhirnya benar-benar terfiksasi. Konduksi semakin memburuk secara bertahap sampai gangguan pendengaran konduktif maksimal 60 desibel tercapai. 7,9

3) Telinga dalam Kongenital Gangguan pendengaran kongenital adalah gangguan pendengaran yang terjadi pada atau segera setelah kelahiran, terjadi baik akibat faktor herediter atau non herediter. Gangguan pendengaran sensorineural dapat diwariskan dalam pola autosomal yang dominan atau resesif. Sembilan puluh persen adalah autosomal resesif pada anak-anak dengan orang tua yang pendengarannya normal. Malformasi kongenital juga dapat terjadi pada telinga dalam. 7,9 Presbiakusis Preasbiakusis adalah gangguan pendengaran sensorineural yang

berhubungan dengan penuaan. Beberapa faktor mempengaruhi kecepatan terjadinya gangguan pendengaran termasuk paparan terhadap kebisingan seumur hidup, genetika, obat-obatan dan infeksi. Gangguan pendengaran biasanya menjadi lebih signifikan dalam dekade keenam dan biasanya simetris dimulai pada batas frekuensi tinggi. 7,9 Infeksi

54

Infeksi telinga dalam yang paling umum pada orang dewasa adalah kokleitis viral dan meningitis pada anak-anak. Meningitis umumnya mempengaruhi telinga dalam karena cairan perilimfa mempunyai kontinuitas langsung dengan cairan serebrospinal. Meningitis dapat mengakibatkan respon inflamatori akut pada meningen dan juga pada koklea yang dapat mengakibatkan destruksi koklea. 7,9 Menieres disease Menieres disease adalah gangguan pendengaran akibat pembengkakan rongga endolimfa. Penderita Menieres disease mempunyai keluhan seperti serangan episodik vertigo, tinnitus, dan gangguan pendengaran sensorineural. 7,9 Kebisingan Paparan yang terus menerus terhadap suara yang keras dapat

tmenyebabkan gangguan pendengaran sensorineural frekuensi tinggi. Mekanisme dimana kebisingan yang berlebihan menyebabkan gangguan pendengaran termasuk kerusakan mekanik langsung dari struktur koklea dan metabolisme berlebihan akibat overstimulasi. Beberapa efek metabolit yang berpotensi adalah pelepasan berlebihan nitrat oksida yang dapat merusak sel-sel rambut, pembentukan radikal bebas oksigen yang menjadi toksik di membran, dan konsentrasi rendah magnesium yang melemahkan sel-sel rambut dengan cara mengurangi konsentrasi kalsium intraseluler. 7,9

Trauma Barotrauma telinga dalam dapat terjadi apabila terdapat perbedaan tekanan antara telinga tengah dan telinga dalam yang menyebabkan ruptur tingkap bundar dan lonjong. Trauma penetrasi dapat menyebabkan gangguan

55

pendengaran sensorineural atau campuran. Cedera ini biasanya disebabkan oleh luka tembak yang dapat mengakibatkan fraktur tulang temporal. 7,9 Autoimun Penyakit autoimun telinga dalam dapat terbatas hanya untuk telinga atau menjadi bagian dari penyakit sistemik secara keseluruhan seperti granulomatosis Wagener, Sindroma Cogan, Rheumatoid arthritis, dan Sistemik Lupus Eritematosus. 7,9 Obat-obatan ototoksik Penggunaan obat-obatan ototoksik pada telinga normal bisa menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural yang mendadak. Obat-obatan yang dapat menyebabkan gangguan pendengaran adalah golongan antibiotika seperti streptomisin, gentamisin, neomisin, kanamisin, amikasin,

tobramisin, dan kapreomisin. Antimalaria seperti kuinin dan klorokuin. Golongan antidiuretika furosemide dan golongan salisilat serta golongan anti kanker seperti DDP (cis-Diamine Dichloro Platinum). Onset terjadinya gangguan pendengaran akibat obat-obatan ototoksik ini bervariasi. Beberapa penelitian menunjukkan onset yang lambat, ada yang bersifat sementara atau transient. Hal ini diduga berhubungan dengan durasi dan total dosis obat yang diberikan. 7,9

56

BAB III KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan 1. Pendengaran merupakan salah satu fungsi penting dalam kehidupan yang berperan dalam komunikasi dan peringatan. 2. Telinga secara anatomi terbagi menjadi telinga luar, tengah, dan dalam. Telinga memiliki fungsi sebagai alat pendengaran dan keseimbangan. 3. Fisiologi pendengaran terdiri dari pendengaran perifer dan sentral. Pendengaran perifer berupa konduksi di telinga luar dan tengah, kemudian persepsi di telinga dalam. Pendengaran sentral berupa pengiriman sinyal suara dari saraf koklerais hingga ke otak. 4. Gangguan pada telinga luar dan telinga tengah menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam dapat menyebabkan tuli sensorineural. 5. Berbagai macam pemeriksaan dapat dilakukan untuk menilai adanya gangguan pendengaran antara lain tes penala, tes berbisik, audiometric nada murni, dan audiometric khusus.

57

DAFTAR PUSTAKA

1. Moore KL, Agur AMR. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarata: Hipokrrates. 2. Guyton, Arthur C, Hall, John E. 2007. Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC 3. Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Yogyakarta: Graha Ilmu. 4. Sherwood, lauralee. 2001. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem edisi 2. Jakarta: EGC 5. Rudi.,dkk. 2010. Anatomi dan fisiologi Telinga. (online) diakses tanggal 22 Juni 2012. Hyperlink http: //dc364. 4shared.com/ doc/sE5Y03X2 /preview_html_ me441633. jpg 6. Moore K. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed: Lippincott William & Wilkins; 2006. 7. Boies LR. 1997. Buku Ajar Penyakit THT.edisi 6. Cetakan ke III. Alih bahasa: Caroline Wijaya. Editor: Harjanto Effendi. Jakarta: EGC 8. Suwento R. 2009. Fisiologi Pendengaran. (online) diakses tanggal 22 Juni 2012. Hyperlink http://reflow.scribd.com/ojbrnrfcwx6cip/images/image-4.jpg 9. Soetirto, I., Hendramin, H., dan Bashirrudin, J. 2007. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Halaman 10-22 10. Joe Walter Kutz, M., Mullin, G., Kathleen, dkk. 2012. Audiology Pure Tone Testing. Diambil dari http://emedicine.medscape.com/article/1822962-overview tanggal 20 Juni 2012

58

11. Rukmini, Sri. 2000. Teknik pemeriksaan Telinga, Hidung, Tenggorokan. Jakarta: EGC 12. Soepardi dkk. 2008. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 13. State of Hearing & ear care in South East Asia Region. 2004. WHO Regional Office SEARO. (Online) http://www.ino.searo.who.int. diakses tabggal 22 Juni 2012 14. Sirlan F, Suwento R. 1998. Hasil Survey Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran. DEPKES RI.

59