Pendahluan Saluran nafas dapat mengalami obstruksi ( sumbatan ).

Obstruksi saluran nafas adalah kegagalan sistim pernafasan dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh akibat sumbatan pada saluran nafas bagian atas ( dari hidung sampai percabangan trakea). Obstruksi saluran nafas atas ini sering menyebabkan gagal nafas., obstruksi jalan nafas yang jelas di laringotrakea sangat berbeda dengan penyakit paru obstruksi menahun (PPOM). Obstruksi laringo trakea ditandai dengan meningkatnya usaha ventilasi untuk mempertahankan batas normal ventilasi alveolus sampai terjadi kelelahan. Hal ini terjadi pada obstruksi akut atau kronis. Pada pasien yang lelah, kematian terjadi dalam beberapa menit atau jam setelah usaha ventilasi maksimal tidak dapat mempertahankan ventilasi alveolus yang normal. Dalam keadaan demikian gambaran lengkap aliran udara sangat penting sebagai diagnostik. Mengi jangan disalahdugakan sebagai asma. Keterbatasan aliran udara pada inspirasi dan ekspirasi menandakan ada obstruksi yang menetap. Keterbatasan ekspirasi menendakan adanya resisitensi sub glottis atau trakea. Keterbatasan inspirasi menunjukan resistensi supra glotis dan glottis. Secara klinis, ciri utama obstruksi saluran nafas bagian atas adalah dispnea yang disertai nafas berbunyi( stridor, mengi, mendengkur ), disertai dengan gejala- gejala ikutan obstruksi saluran nafas bagian atas antara lain, bertambahnya retraksi sela iga, daerah epigastrium, supra klavikula dan denyut jantung yang bertambah serta kelelahan. Kegagalan respirasi bisa berlangsung cepat dan berkembang menjadi obstruksi / sumbatan komplit. Letargia dan hilangnya kesadaran merupakan tanda akhir dari hipoksemia. Bradikardi dan hipotensi merupakan pertanda ancaman terjadinya gagal jantung. Oleh sebab itu penatalaksanaan yang cepat dan identifikasi yang tepat mengenai penyebab obstruksi saluran nafas atas dapat menyelamatkan pasien kematian. Anatomi, Fisiologi dan Patofisiologi Struktur saluran nafas bagian atas merupakan suatu struktur yang kompleks, sehubungan dengan koordinasi fungsinya sebagai saluran nafas dan bagian dari proses menelan. Struktur dan
1

fisiologi saluran nafas atas terus mengalami perubahan sesuai dengan bertambahnya umur. Terdapat perbedaan struktur anatomi saluran nafas antara bayi / anak dan orang dewasa. Misalnya pada bayi struktur laring terletak lebih tinggi pada leher, sehingga tepi atas epiglottis dibelakang palatum molle, struktur faring saling berdekatan, tulang hyoid lebih tinggi. Keseluruhan ini menyebabkan benar-benar terpisahnya saluran nafas denga saluran makanan dan pergerakan udara terutama terjadi trans nasal. Semakin dewasa, perkembangan laring semakin nyata dan semakin menjauh dari palatum molle, menyebabkan ruang laring yang lebih besar dan mulai menghasilkan suara. Perbedaan lumen saluran nafas atas juga sangat nyata pada bayi / anak dan dewasa. Sebagai contoh, suatu edema sebanyak 1 mm yang terjadi pada apertura laring akibat ISPA akan menyebabkan hanya 35 % area ini yang berfungsi normal dibandingkan dengan dewasa. Pada area sub glottik, pengurangan 1 mm akibat edema di area ini akan menyebabkan hanya 44 % yang masih berfungsi normal. Perbedaan ini menyebabkan suatu obstruksi saluran nafas atas pada bayi dan anak, menyebabkan gejala yang lebih nyata dan lebih berat , dibandingkan orang dewasa. Definisi Obstruksi Saluran Nafas Atas Obstruksi saluran nafas atas adalah sumbatan pada saluran nafas atas yang disebabkan oleh adanya radang, benda asing, trauma, tumor dan kelumpuhan nervus laringeus rekuren bilateral sehingga ventilasi pada saluran pernafasan terganggu. Etiologi Penyebab obstruksi saluran nafas atas sangat bervariasi. Klasifikasi lebih praktis didasarkan atas kausa akut dan kronis. Kausa yang terjadi akut, misalnya pada bayi dan anak seperti Laringotrakeobronkhitis, epiglottitis dan benda asing, pada umumnya datang dalam keadaan gawat darurat dan perlu penanganan segera. Sedangkan pada obstruksi yang kronis, misalnya karean hipertropi adenoiddan tonsil pada umumnya tidak dalam keadaan emergensi.

Beberapa Penyebab Onstruksi Saluran Nafas : A. Perkembangan :

2

1. Anomali Vaskuler a. Kompresi arkus aorta atau cabang-cabangnya b. Hemangioma Subglotis c. Angioma trakea 2. Malformasi Kongenital : a. Stenosis glottis dan sub glottis b. Selaput Hipoplasia c. Kista dan tumor B. Infeksi : 1. Bayi dan Anak : a. Croup b. Epiglottitis c. Trakeo bronkitis d. Edema Laring e. Spasme Laring f. Difteri 2. Dewasa : a. Laringitis Akut b. Epiglottitis c. Tuberkulosis d. Jamur
3

e. Mediastinitis C. Trauma: a. Striktura pasca intubasi b. Fraktur laring c. Trauma tumpul dari luar d. Benda Asing D. Paralisis Pita Suara Bilateral Neurogenik 1. Pasca Bedah : a. Pasca bedah tiroid dan para tiroid b. Pasca bedah ektensif fosa SSP c. Bedah ektensif mediastinum 2. Pasca Trauma : a. Intubasi lama b. Subluksasi aritenoid 3. Pasca Inflamasi : a. Intubasi lama b. Tuberkulosis 4. Idiopatik ( tersering )

E. Neoplasma 1.Jinak :
4

a. Papiloma skuamosa laring rekuren b. Fibroma c. Polip inflamasi 2.Ganas : a. Karsinoma sel skuamosa Laring dan Trakea ( tersering ) b. Adeno karsinoma c. Karsinoma Mukoepidermoid d.Limfoma e. Karsinoma Tiroid invasif f. Sarkoma, leiomiosarkoma, kondroma F. Mekanik 1. Kompresi eksterna a.Lesi Leher goiter , limfoma b.Lesi mediastinum goiter substernal c.Timoma d. Penyakit limpo proliferatif e. Metastasis karsinoma

2. Obstruksi Sekret : a. Sekresi Laring dan Trakea

5

b. Trakeitis sika c. Bronkiolitis d.Bronkhitis e. Bronchiektasis f. Sindroma Sila tak bergerak ( Kartagener sindrom ) G. Etiologi tidak di ketahui : a. Trakeopati osteoplastik b. Polikondritis berulang c. Amiloid d. Trakeomalasi e. Laringomalasi.

Diagnosis Obstruksi Saluran Nafas Atas Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Gejala dan tanda sumbatan yang tampak adalah : - Serak ( disfonia ) sampai afonia - Sesak nafas ( Dispnea ) - Stridor ( nafas berbunyi ) yang terdengar pada saat inspirasi - Cekungan (retraksi ) pada saat inspirasi di supra sternal, epigastrium, supra klavikula dan inter costal . Retraksi ini terjadi sebagai upaya dari mendapatkan oksigen yang adekuat.
6

otot otot pernafasan untuk

- Gelisa karena pasien haus udara ( air hunger ) - Warna muka pucat,dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia Riwayat penyakit yang akurat sangat diperlukan dalam memperkirakan kasus obstruksi. Riwayat tertelan atau terhisap benda asing, adanya keluhan infeksi saluran pernafasan, merupakan salah satu contoh pentingnya anamnesis. Berikut adalah tabel yang memperlihatkan beberapa tanda dan gejala obstruksi saluran nafas atas yang dikaitkan dengan lokasi obstruksi : _________________________________________________________________________ Regio Obstruksi Orofaring Perubahan Suara Unaffected But maybe Throaty or Full Inspiratory and coarse increases during Sleep Supra glotik Muffed or Throaty snooring inspiratory fluttering Sternal and intercostal Difficult to imposibble Stridor Retraksi Feeding Keadaan Mulut Open jaw held forward Tidak ada Batuk

increasing to with total chest when severe None, until very late drooling or saliva difficult to imposibble

open jaw held forward

Tidak ada

Glotik

Hoarse or Aphonic

Inspiratory early

Xiphoid early Normal and except

Maybe closed

Tidak ada

Expiratory Also as Obstruction Increases

intercostal later suprasternal and

with severe obstruction

nares flared

Supraclavicular Sub Glotik Hoarse but May be Husky or Normal Inspiratory early expiratory also as Obstruction Increases xiphoid early Normal and intercostals later suprasternal and Supraclavicular Trakheobronkial Normal Expiratory And Wheezing Becoming To and fro With Increasing Obstruction None except Normal with severe obstruction xiphoid and sternal except with severe obstruction or when extrinsic obstruction involves Esophagus Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menentukan letak suatu obstruksi saluran nafas atas sangat bervariasi. Foto polos radiografi masih banyak berperan, terutama posisi lateral dan postero anterior, untuk melihat kelainan terutama di area faring dan laring. Kemajuan endoskopi terutama yang fleksibel, sangat membantu menegakkan diagnosis obstruksi saluran nafas dan kausanya.. May be closed Nares flared Brassy except with severe obstruction May be closed Nares flared Barking

Beberapa Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan : Diagnosis Sub glotik stenosis Gejala Stridor Pemeriksaan Laringoskopi direk dengan Palpasi arytenoid Hemangioma sub glotik Stridor Laringoskopi dan Bronkoskopi Benda Asing Stridor, pneumonia Ro.Thorak, laringoskopi Dan bronkoskopi rigid Papiloma Laring Suara serak, stridor Progresif _________________________________________________________________________ Laringoskopi, bronkoskopi

Stadium Obstruksi Saluran Nafas : Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium : Stadium I : Adanya retraksi pada saat inspirasi di supra sternal dan stridor inspirasi, pasien masih tenang Stadium II : Retraksi pada saat inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah dengan timbulnya retraksi epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah, stridor terdengar pada saat inspirasi. Stadium III : Retraksi selain di supra sternal dan epigastrium juga terdapat di infra klavikula dan sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi.

Stadium IV

: Retraksi retraksi diatas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernafasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.

Penatalaksanaan Prinsip penanggulangan sumbatan laring adalah menghilangkan penyebab sumbatan dengan cepat atau membuat jalan nafas baru yang dapat menjamin ventilasi. Tindakan konservatif dengan pembarian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen intermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan peradangan. Tindakan operatif atau resusitasi untuk membebaskan saluran nafas ini dapat dengan cara memasukkan pipa endotrakea melalui mulut ( intubasi oro trakea ) atau melalui hidung ( intubasi naso trakea ),, membuat trakesotomi atau melakukan krikotirotomi. Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium 4.. Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasarkan analisis gas darah ( pemeriksaan Astrup). Bila fasilitas tersedia, maka intubasi endotrakea merupakan pilihan pertama, sedangkan jika ruangan perawatan intensif tidak tersedia, sebaiknya dilakukan trakeostomi.

Intubasi Endotrakea Indikasi intubasi endotrakea adalah :

10

1. Untuk mengatasi sumbatan saluran nafas bagian atas 2. Membantu ventilasi 3. Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeo-bronkial. 4. Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari lambung. Pipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinilchloride dengan balon ( cuff ) pada ujungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh Magill pertama kali tahun 1964. Ukuran pipa endotrakea ini harus sesuai dengan dengan ukuran trakea pasien dan umunya utk orang dewasa dipakai yang diameter dalamnya 7 8,5 mm. Pipa endotrakea yang dimasukan melalui hidung dapat dipertahankan untuk beberapa hari. Secara umum dapat dikatakan bahwa intubasi endotrakea jangan melebihi 6 hari dan untuk selanjutnya sebaiknya dilakukan trakeostomi. Komplikasi yang dapat timbul adalah stenosis laring atau trakea.

11

Trakeostomi Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan / anterior trakea untuk bernafas. Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan letak tinggi dan letak rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Sedangkan menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam 1) Trakeostomi darurat dan segera denagn persiapan sarana sangat kurang. , dan 2) Trakeostomi berencana ( persiapan sarana cukup ) dan dapat dilakukan secara baik ( lege artis ) Indikasi Trakeostomi 1. Mengatasi obstruksi laring 2. Mengurangi ruang rugi ( dead air space ) disaluran nafas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk kedalam paru, tidak ada yang tertinggal di ruang rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang. 3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma.

12

4. Untuk memasang respirator ( alat bantu pernafasan ) 5. Untuk mengambil benda asing dari sub glotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi.

13

Krikotirotomi Krikotirotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan gawat nafas. Dengan cara membelah mambran krikotiroid. Tindakan ini harus dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat. Krikotirotomi merupakan kontra indikasi pada anak usia dibawah 12 tahun, demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke sub glotik dan terdapat laringitis. Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan jaringan disekitar subglotik, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya segara diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.

14

Penutup Obstruksi jalan nafas atas merupakan salah satu penyebab kematian utama yang kemungkinan masih dapat diatasi. Banyak faktor yang bisa menjadi penyebab obstruksi saluran nafas atas seperti trauma, infeksi, tumor , kelainan kongenital, yang ditandai dengan suara serak, sesak nafas, nafas berbunyi ( stridor inspirasi ), retraksi didaerah epigastrium, supra clavikula dan epigastrium dimana pasien gelisah dan muka berwarna pucat yang diakhiri dengan sianosis karena hipoksia. Anamnesis yang akurat, pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat akan dapat membedakan kausa dengan tepat, sehingga dapat diambil penanganan yang tepat pula. Kemajuan alat alat endoskopik baik untuk diagnostik maupun terapeutik sangat membantu dalam penatalaksanaan obstruksi saluran nafas atas.

15

Kepustakaan 1. BradleyP.J. The Obstructed Airway. Dalam :Laryngolgy. Scott-Browns Otolaryngology. Fifth Edition. Butterworth & Co. (Published ) Ltd. 1987 . Hal 155- 168 2. Hadiwikarta A, Rusmarjono, Soepardi EA, Penanggulangan sumbatan Laring. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi 6. FKUI. Jakarta. 2007. Hal :243- 253 3..Seibert.RW, Wtmore SJ. Airway Obstruction. Dalam : Emergencies In Otolaringology. Edited By. James Y. Suen & Stephen J. Wetmore.Churchill Livingstone.New York, Edinburgh, London, Melbourne. 1986. Hal:121-155 4..Spector,G.J. Insufisiensi pernafasan dan trakeostomi. Dalam :John Jacob Ballenger, Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13 Jilid 1. Binarupa Aksara. 1994 : Hal 436- 463. .

16