KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik (lengkap)

Nomor Induk Siswa Nasional
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Abd. Rahman
.................................................
Situbondo , 19 JuliI 1998
Laki-Laki
Islam
Anak kandung
1 ( satu )
Balung, Kendit
.................................................

Nomor Telepon Rumah

Sekolah Asal

: .................................................
: SMP Negeri 1 Kendit

Diterima di sekolah ini

Di kelas

:X

Pada tanggal

: 15 Juli 2013

Nama Orang Tua

Ayah

: Edi Sugiyanto

Ibu

: Nur Zaini

Alamat Orang Tua

: Balung, Kendit
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

Pekerjaan Orang Tua

: .................................................
:

Ayah

: Montir

Ibu

: Mengurus rumah tangga

Nama Wali Peserta Didik

: .................................................

Alamat Wali Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Wali Peserta Didik

: .................................................
Situbondo, 15 Juli 2013

Pas Foto

Kepala Sekolah,

3x4
( ASIM , S.Pd )
NIP:19650305 198901 1 001

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik (lengkap)
Nomor Induk Siswa Nasional
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ahmad Samsuri
.................................................
Situbondo, 27 Januari 1997
Laki-laki
Islam
Anak kandung
2 (dua)
Klatakan, Kendit
.................................................

Nomor Telepon Rumah

Sekolah Asal

:
: MTs Negeri Panarukan

Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 15 Juli 2013

Nama Orang Tua

Ayah

: Anwar

Ibu

: Amuyati (Almarhum)

Alamat Orang Tua

: Klatakan, Kendit
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: 082340731885

Pekerjaan Orang Tua

Ayah

: Kuli bangunan

Ibu

: .................................................

Nama Wali Peserta Didik

: .................................................

Alamat Wali Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Wali Peserta Didik

: .................................................
Situbondo, 15 Juli 2013

Pas Foto
3x4

Kepala Sekolah,

( ASIM , S.Pd )
NIP:19650305 198901 1 001

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik (lengkap)
Nomor Induk Siswa Nasional
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Anggi Dwi Kristanto

.................................................
Situbondo, 15 Oktober 1997
Laki-laki
Islam
Anak kandung
2 (dua)
Paowan, Panarukan
.................................................

Nomor Telepon Rumah

Sekolah Asal

: .................................................
: SMP Negeri 1 Panarukan

Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 15 Juli 2013

Nama Orang Tua

Ayah

: Agustinus

Ibu

: Kiswati

Alamat Orang Tua

: Paowan, Panarukan
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

Pekerjaan Orang Tua

: .................................................
:

Ayah

: Wiraswasta

Ibu

: Mengurus rumah tangga

Nama Wali Peserta Didik

: .................................................

Alamat Wali Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Wali Peserta Didik

: .................................................
Situbondo, 15 Juli 2013

Pas Foto

Kepala Sekolah,

3x4
( ASIM , S.Pd )
NIP:19650305 198901 1 001

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik (lengkap)
Nomor Induk Siswa Nasional
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
Sekolah Asal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Asmaul Husna
Situbondo, 10 Agustus 1997
Perempuan
Islam
Anak Kandung
1 (Satu)
Tanah Anyar Kec. Panarukan
.................................................
MTs Negeri Panarukan

Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 15 Juli 2013

Nama Orang Tua

Ayah

: Sunahwi

Ibu

: Siti Hasuna

Alamat Orang Tuua

: Tanah Anyar Kec. Panarukan

Nomor Telepon Rumah/HP

: 082337479254

Pekerjaan Orang Tua

Ayah

: Wiraswasta

Ibu

: Mengurus Rumah Tangga

Nama Wali Peserta Didik

: .................................................

Alamat Wali Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Wali Peserta Didik

: .................................................
Situbondo, 15 Juli 2013

Pas Foto

Kepala Sekolah,

3x4
( ASIM , S.Pd )
NIP:19650305 198901 1 001

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik (lengkap)
Nomor Induk Siswa Nasional
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Danang Hermawan
.................................................
Situbondo, 10 Juli 1997
Laki-laki
Islam
Anak kandung
2 (dua)
Balung, Kendit
.................................................

Nomor Telepon Rumah

Sekolah Asal

: .................................................
: SMP Negeri 1 Kendit

Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 15 Juli 2013

Nama Orang Tua

Ayah

: Ikada Suprayogi

Ibu

: Wiwin

Alamat Orang Tua

: Balung, Kendit
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Orang Tua

Ayah

: PNS

Ibu

: GTT

Nama Wali Peserta Didik

: .................................................

Alamat Wali Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Wali Peserta Didik

: .................................................

Situbondo, 15 Juli 2013

Pas Foto

Kepala Sekolah,

3x4
( ASIM , S.Pd )
NIP:19650305 198901 1 001

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik (lengkap)
Nomor Induk Siswa Nasional
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dandy Firmansyah
.................................................
Situbondo, 21 Juni 1998
Laki-laki
Islam
Anak kandung
2 (dua)......................................
Paowan.....................................
.................................................

Nomor Telepon Rumah

Sekolah Asal

: .................................................

Diterima di sekolah ini

Di kelas

: X

Pada tanggal

: 15 Juli 2013

Nama Orang Tua

Ayah

: Zaini...........................................

Ibu

: Risnawati..................................

Alamat Orang Tua

: Paowan.....................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Orang Tua

: .................................................

Ayah

: Tani.......................................

Ibu

: Penjahit...................................

Nama Wali Peserta Didik

: .................................................

Alamat Wali Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

: .................................................

Pekerjaan Wali Peserta Didik

: .................................................

Situbondo, 15 Juli 2013

Pas Foto

Kepala Sekolah,

3x4
( ASIM , S.Pd )
NIP:19650305 198901 1 001