Anda di halaman 1dari 32

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya haturkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena saya bisa
menyelesaikan tugas referat ini pada waktunya. Tugas referat ini adalah salah satu dari dua
tugas yang akan mendapatkan penilaian di ketrampilan klinik stase ilmu bedah, RSUD Budhi
Asih. Saya sebagai penulis mengambil judul: Benign Prostat Hiperplasia (BPH) sebagai tema
utama yang akan dibahas dalam referat kali ini. Alasan diambilnya judul ini adalah karena
jumlah kasusnya yang sangat banyak; kira-kira 1/3 pasien yang berobat di poli bedah urologi
RS Budhi Asih tiap harinya adalah pasien dengan BPH, selain batu saluran kemih yang
merupakan kasus terbanyak, dan BPH ini merupakan permasalahan umum pada kaum pria
yang berusia lanjut. Harapannya adalah, semoga referat ini dapat membantu teman-teman
dalam mendiagnosis dan memberikan tata laksana yang terbaik pada pasien-pasien dengan
BPH sebagai dokter umum kelak.

BAB I
PENDAHULUAN

Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering ditemukan pada
pria yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic hyperplasia sebenarnya
merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel
kelenjar prostat1,2,3
Suatu penelitian menyebutkan bahwa prevalensi Benigna Prostat Hiperplasia (BPH)
yang bergejala pada pria berusia 4049 tahun mencapai hampir 15%. Angka ini meningkat
dengan bertambahnya usia, sehingga pada usia 5059 tahun prevalensinya mencapai hampir
5% dan pada usia 60 tahun mencapai angka sekitar 43%. Angka kejadian BPH di Indonesia
sebagai gambaran hospital prevalensi di dua Rumah Sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan
Sumberwaras selama 3 tahun (19941999) terdapat 1040 kasus.1
Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan
dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat
yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai
bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran
kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO)1. Obstruksi ini lama
kelamaan dapat menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga
menyebabkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.
Adanya BPH ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk
mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling
ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu
pembedahan.1
Colok dubur atau Rectal Toucher merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien
BPH, disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan
adanya distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya
pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda
dari keganasan prostat. Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata
hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan
ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.

BAB II
PEMBAHASAN
2

I.

ANATOMI PROSTAT
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah
inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti pyramid
terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars
prostatica. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan
menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan
kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm dengan
lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.

Gambar 1. Alat Reproduksi Pria


Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus : 3
a

Lobus medius

Lobus lateralis (2 lobus)

Lobus anterior

Lobus posterior

Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona : 3


a

Zona Anterior atau Ventral .


Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma
fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.

Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat.
Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma
terbanyak.

Zona Sentralis.
3

Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah
meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi.
d

Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar
preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi
dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign
prostatic hyperpiasia (BPH).

Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif
tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 2. Zona Kelenjar Prostat


Vaskularisasi kelenjar prostat yang utama berasal dari a. vesicalis inferior (cabang dari
a. Iliaca interna). a. hemoroidalis media (cabang dari a. Mesenterium inferior) dan a. Pudenda
interna (cabang dari a. Iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis
prostat di vesico prostatic junction. Darah vena prostat dialirkan kedalam pleksus vena
periprostatika yang berhubungan dengan vena dorsalis penis, kemudian dialirkan ke vena
iliaka interna yang juga berhubungan dengan pleksus vena presakral.3
Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian
bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca
interna, iliaca eksterna, obturatoria dan sakral.3
Sekresi dan motor yang mempersarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari
hipogastricus dan medula sakral III IV dari plexus sakralis.3
II.

FISIOLOGI PROSTAT
4

Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret
dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi
sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan
enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain
dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos.
kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan
cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi.
III.

DEFINISI
Hiperplasia prostat jinak (BPH), juga dikenal sebagai hipertrofi prostat jinak,
adalah diagnosis histologis yang ditandai oleh proliferasi elemen seluler prostat.
Obstruksi kandung kemih sekunder karena BPH dapat menyebabkan retensi urin,
insufisiensi ginjal, infeksi saluran kemih berulang, hematuria gross, dan batu kandung
kemih.

Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia


IV.

ETIOLOGI
Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara pasti, tetapi

beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan peningkatan kadar
dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai
penyebab timbulnya hiperplasia prostat:4
1. Teori dihidrotestosteron
Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron. Dimana pada
kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT)
5

dengan bantuan enzim 5 reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA di
dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factoryang memacu
pertumbuhan kelenjar prostat. Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 reduktase dan
jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat
menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan
dengan prostat normal.
2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron
Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar estrogen relatif
tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam
prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara
meningkatkan

sensitivitas

sel-sel

prostat

terhadap

rangsangan

hormon

androgen,

meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat
(apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel
baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga
massa prostat menjadi lebih besar. Studi in vivo pada pengebirian anjing, yang secara
signifikan mengurangi tingkat androgen tetapi tingkat estrogen tidak berubah, menyebabkan
atrofi signifikan dari prostat.5
3. Interaksi stroma-epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel epitel prostat secara
tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor). Setelah
sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu
growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan
terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma.
4. Berkurangnya kematian sel prostat
Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada
jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel.
Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat
secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat.
Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah
dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.
5. Teori sel stem
Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Dalam
kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi
sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnya
6

menurun (misalnya pada kastrasi/kebiri), menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga


terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem
sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.
V.

PATOFISIOLOGI
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan
pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar ini
sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar prostat
hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan
enzim 5 reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di
dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu
pertumbuhan kelenjar prostat. 4
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan
menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal.
Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli harus berkontraksi lebih kuat guna
melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan
anatomik buli- buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula,
sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli- buli tersebut, oleh pasien
dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract
symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatimus. 4
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak
terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat
menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi refluks vesikoureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter,
hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 4

VI.

MANIFESTAS KLINIK
a

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)


Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :
Obstruksi

Iritasi

Hesistansi

Frekuensi

Pancaran miksi lemah

Nokturi

Intermitensi

Urgensi

Miksi tidak puas

Distensi abdomen

Terminal dribbling (menetes)

Volume urine menurun

Mengejan saat berkemih

Disuria
Urgensi dan disuria jarang terjadi,
jika ada disebabkan oleh
ketidakstabilan detrusor sehingga
terjadi kontraksi involunter.

Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih


tergantung tiga faktor, yaitu:

Volume kelenjar periuretral

Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

Kekuatan kontraksi otot detrusor

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk


mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue)
sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin
akut.
Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara lain :
1

Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang


mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)

Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi


prostat)

Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor


(golongan antikolinergik atau adrenergic-)
Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan

jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah
suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya
skor International Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skor
American Urological Association (AUA). Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien
diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala

0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35
berat.

b Gejala pada saluran kemih bagian atas


Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri
pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/ urosepsis).
c

Gejala di luar saluran kemih


Keluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti penyakit
hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada
saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.
Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia,
mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddarth,
2001). Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:

Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok


dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.
9

Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih
menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi
kurang dari 100 ml.

Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan
sisa urin lebih dari 100 ml.

VII.

Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

PEMERIKSAAN FISIK
Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat
retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan
pertanda dari inkontinensia paradoksa.
1

Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )


Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat memberikangambaran
tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain sepertibenjolan di dalam
rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :
Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal
Adakah asimetri
Adakah nodul pada prostat
Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba
biasanya besar prostat diperkirakan <60 gr.

10

Gambar 4. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal, permukaan
licin dan konsistensi kenyal.12 Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada
traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah
terjadi pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang.
Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, buli-buli penuh
(ditemukan massa supra pubis) yang nyeri dan pekak pada perkusi. Daerah inguinal
harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus
pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat
menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior,
fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus1.

Derajat berat obstruksi

11

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin
setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat
keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan
ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100cc biasanya
dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan intervensi pada hipertrofi
prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin
pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih ratarata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada
obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 8 ml/detik, sedangkan maksimal
pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1

Pemeriksaan laboratorium
a

Sedimen urin
Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada
saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau

glukosa.
Kultur urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan

sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan


Faal ginjal
Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih
bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi ginjal

kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi.
Gula darah
Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat

menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik)


e Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)
Jika curiga adanya keganasan prostat
2 Pemeriksaan Patologi Anatomi 9
BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di
prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni,
meskipun kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia

12

Gambar 5. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna Prostat Hiperplasia

Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia:


a

Foto polos
Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya
batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli yang

penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi urine


Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)
Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke
dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. Gema pola gelombang
suara merupakan gambar dari kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk
menentukan apakah suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor,
digunakan probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor
yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk
pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang
dicurigai memiliki keganasan prostat.
Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk pengukur
volume prostat, caranya antara lain :

Metode step planimetry.

Yang menghitung volume rata-rata area

horizontal diukur dari dasar sampai puncak.

Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height) ,lebar


(W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : (H x W x L)

Sistoskopi
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui pembukaan
urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah solusi numbs bagian
dalam penis sehingga sensasi semua hilang. Tabung, disebut sebuah
cystoscope , berisi lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat
bagian dalam uretra dan kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk
menentukan ukuran kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.

13

Gambar 6. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia


d

Ultrasonografi trans abdominal

Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran


bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona
transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang
memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah surgical capsule.

USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun


kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

Gambar 7. Gambaran USG Prostat Normal

14

Gambar 8. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia


e.Sistografi buli

Gambar 9.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat


Hiperplasia
4

Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur:

Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi/USG
setelah miksi
Pancaran urin/flow rate :
Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung
(ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik
pancaran urin. Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang
lemah, aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin.
Post-void residual mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam
kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum
menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan pengukuran 100
sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta untuk
buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG atau
kateterisasi.

15

Gambar 10. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH


Keterangan :
Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih dari
15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia prostat,
terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien
ini urin residunya 100 mL.
IX.

KOMPLIKASI

Retensi urine akut ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin, distensi

kandung kemih, nyeri suprapubik


Retensi urine kronik residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak

nyeri
Infeksi traktus urinaria
Batu buli
Hematuri
Inkontinensia-urgensi
Hidroureter hingga Hidronefrosis

Hiperplasia Prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesika meningkat

16

Buli-buli:

Ginjal dan ureter:


Hipertrofi otot detrusor
Trabekulasi
Selula
Divertikel buli-buli

Refluks VU
Hidroureter
Hidronefrosis
Gagal ginjal

Hidronefrosis
Hidroureter

X.

Hipertofi otot detrusor

PENATALAKSANAAN

Benigna prostat hiperplasi

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan


medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat
sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya
dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi
medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya
semakin parah.
Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan
miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi
intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal,
(5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah
progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa,
pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.

Observasi

Watchful
waiting

Medikamento
sa
Penghambat
adrenergik
Penghambat

Operasi

Prostatektomi
terbuka
Endourologi
17

Invasive minimal

TUMT

TUBD

reduktese
Fisioterapi

1 TURP
2 TUIP

Hormonal

3 TULP

Elektovaporas
i

Stent uretra
TUNA

Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna

Riwayat
Pemeriksaan fisik & DRE
Urinalisa
PSA (meningkat/tidak)

Indeks gejala
AUA
Gejala ringan
gejala
(IPSS<7)

Gejala sedang
Tes diagnostic
Uroflow
Residu urin postvoid

Retensi urinaria+gejala yang


berhubungan dg BPH
Hematuria persistent
Batu buli
Infeksi saluran urinaria
berulang
Insufisiensi renal
Operasi

Pilihan terapi

Terapi non-invasif

Watchful waiting

Terapi invasif

Terapi medis

Tes diagnostic
Pressure flow
Uretrosistoskopi
USG prostat

18

Terapi minimal invasif

Operasi

Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia

Watchful waiting 6
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS
dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien tidak mendapat terapi namun hanya diberi
penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk
keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol
setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman
yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obatobat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi
makanan pedasa dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu
lama.
Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya
keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang
baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin,
atau

uroflometri.

Jika

keluhan

miksi

bertambah

sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.

b Medikamentosa

19

jelek

daripada

Tujuan

terapi

medikamentosa

adalah

berusaha

untuk

(1)

mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik


penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat
adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume
prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar
hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat
5-reduktase.
1 Penghambat reseptor adrenergik . 6
Sebuah komponen penting dari LUTS sekunder akibat BPH diyakini terkait dengan
ketegangan otot polos di stroma prostat, uretra, dan leher kandung kemih. Ketegangan
otot polos diperantarai oleh reseptor alpha-1-adrenergik. Oleh karena itu, agen
reseptor-blocking alpha-adrenergic secara teoritis menurunkan daya tahan sepanjang
leher kandung kemih, prostat, dan uretra dengan relaksasi otot polos dan melancarkan
aliran urin.
BPH didominasi proses proliferasi stroma, dan komponen penting dari hasil
pembesaran prostat dari proliferasi otot polos. Stroma-to-epitel ratio secara signifikan
lebih besar pada pria dengan BPH gejala dibandingkan pada mereka dengan BPH
tanpa gejala. 3 subtipe alfa-1 reseptor termasuk 1a, 1b, dan 1c. Dari jumlah tersebut,
reseptor alpha-1a paling khusus terkonsentrasi di leher kandung kemih dan
prostat,tetapi tidak dalam jaringan lain. Obat yang selektif untuk reseptor ini (yaitu,
tamsulosin) mungkin memiliki keuntungan terapi yang potensial.
Tamsulosin dianggap sebagai uroseletive agent, tersedia secara komersial karena
afinitas relatif tertinggi untuk subtipe reseptor alpha-1a. Pada tahun 2008, US Food
and Drug Administration (FDA) menyetujui reseptor alpha-blocker 1a selektif yang
baru, silodosin (Rapaflo). Hal ini diindikasikan untuk pengobatan tanda-tanda dan
gejala BPH.
Kemanjuran dari titratable alpha-blocker doksazosin dan terazosin (Hytrin)
tergantung pada dosis. Dosis ditoleransi maksimum belum ditetapkan untuk setiap
alpha-blocker; Namun, semakin tinggi dosis, semakin besar kemungkinan efek
samping (hipotensi ortostatik, pusing, kelelahan, gangguan ejakulasi, hidung
tersumbat). Meskipun kebutuhan untuk titrasi dosis dan monitoring tekanan darah,
20

obatnini yang lebih tua, sering lebih murah, alpha-blocker tampaknya sama efektif
untuk tamsulosin dan alfuzosin, dan 2010 pedoman AUA menyatakan bahwa mereka
tetap pilihan yang wajar untuk pasien dengan moderat sampai berat LUTS akibat
BPH.6

Gambar 14. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)

2 Penghambat 5 reduktase

Finasteride (Proscar), merupakan 5-alpha type-II blocking, sehingga


penghambatan pembentukan kompleks reseptor DHT. Efek ini menyebabkan
penurunan besar dalam konsentrasi DHT intraprostatically, mengakibatkan
penurunan yang konsisten dalam ukuran prostat. Sepertiga pria yang diobati
dengan agen ini menunjukan perbaikan gejala dan aliran urin.
Dutasteride (Avodart) ,termasuk tipe 1 dan tipe 2 reseptor 5-alphareductase.
Finasteride dan dutasteride aktif mengurangi DHT oleh lebih dari 80%,
serta memperbaiki gejala, mengurangi kejadian retensi urin, dan mengurangi
kemungkinan operasi untuk BPH. Efek samping yang utama ialah kelainan
seksual seperti penurunan libido, disfungsi ereksi, gangguan ejakulasi.
Kedua finasteride dan dutasteride dapat mengurangi serum antigen (PSA)
sebanyak 50%. Penurunan PSA biasanya maksimal dicapai ketika penurunan
21

maksimal volume prostat terjadi yaitu setelah pengobatan selama 6 bulan.


Dengan demikian, kita harus mempertimbangkan penggunaan obat ini ketika
menggunakan PSA untuk screening kanker prostat.6
Penilitian yang dilakukan oleh Enlarged Prostate International
Comparator Study (EPICS) sedang membandingkan efektivitas dutasteride
dengan yang finasteride pada pria dengan BPH gejala. Sementara studi ini
dilakukan selama satu tahun, data menunjukkan bahwa kedua obat ini samasama efektif dalam mengurangi Volume prostat, meningkatkan Qmax, dan
LUTS untuk populasi ini. Tetapi masih dalam penilitian lebih lanjut.6
Karena obat ini mengganggu metabolisme testosteron, maka obat ini
merupakan suatu kontraindikasi pada anak-anak dan perempuan hamil. Untuk
sekarang ini, penggunaan obat 5 reduktase inhibitor merupakan sebagai
terapi yang tepat dan efektif

Terapi Invasif Minimal


Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan
1

Microwave transurethral, Penggunaan energi gelombang mikro, disebut terapi


microwave transurethral (TUMT), memberikan panas ke prostat melalui kateter
uretra atau rute transrectal. Permukaan paling dekat dengan probe (permukaan
rektum atau uretra) didinginkan untuk mencegah cedera. Panas menyebabkan
kematian sel, dengan kontraksi jaringan berikutnya, sehingga penurunan volume
prostat.
TUMT dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dengan anestesi lokal.
Pengobatan Microwave digunakan pada keadaan pembengkakan prostat yang
signifikan; sebagian besar pasien memerlukan kateter kemih sampai bengkak
reda. Dalam hal efektifitas, TUMT merupakan jalan tengah antara terapi medis
dan TURP. Menurut guidelines AUA 2010 TUMT adalah pilihan yang efektif
untuk menghilangkan gejala pada pasien dengan LUTS sedang maupun berat
pada kasus BPH.6

22

Gambar 11. Microwave Transurethral


2

Transurethral jarum ablasi prostat (TUNA) melibatkan menggunakan frekuensi


tinggi gelombang radio untuk menghasilkan panas, sehingga proses tersebut
menyebabkan cedera termal untuk prostat. Sebuah perangkat transurethral
dirancang khusus dengan jarum yang digunakan untuk memberikan energi.
TUNA dapat dilakukan dengan anestesi lokal, yang memungkinkan pasien
untuk pulang hari yang sama. Mirip dengan perawatan microwave, perawatan
Radiofrequency cukup populer, dan sejumlah urolog memiliki pengalaman
dengan penggunaannya. Pengobatan Radiofrequency tampaknya memberikan
perbaikan yang signifikan dari gejala dan aliran urin menjadi lebih baik,
meskipun tidak cukup sejauh seperti apa yang dicapai dengan TURP.
Guidelines AUA 2010 menganggap TURP pilihan perawatan yang tepat dan
efektif untuk LUTS sedang atau berat.6

Sayatan transurethral dari prostat (TUIP) telah digunakan selama bertahuntahun dan, untuk waktu yang lama, adalah satu-satunya alternatif untuk TURP.
Ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan sedasi. TUIP cocok untuk pasien
dengan prostat kecil dan untuk pasien tidak mentoleransi TURP karena kondisi
medis lainnya. TUIP menyebabkan perdarahan kurang dan penyerapan cairan
lebih sedikit dibandingkan dengan TURP. Hal ini juga terlihat dari kejadian
yang lebih rendah mengenai komplikasi ejakulasi retrograde dan impotensi
dibandingkan TURP.

23

Bedah
1

Operasi transurethral.7
TURP dianggap sebagai standar kriteria untuk menghilangkan BOO sekunder
untuk BPH. Indikasi untuk melanjutkan dengan intervensi bedah meliputi AUR,
Sulit berkemih, kencing berdarah berulang, Infeksi saluran kemih, Insufisiensi
ginjalobstruksi sekunder
Indikasi lain untuk intervensi bedah meliputi kegagalan terapi medis,
keinginan untuk mengakhiri terapi medis, dan kendala keuangan yang terkait
dengan terapi medis. Namun, TURP membawa risiko morbiditas (18%) dan
risiko kematian (0,23%).
TURP dilakukan dengan anestesi regional atau umum dan melibatkan
penempatan selubung bekerja di uretra melalui perangkat genggam dengan loop
kawat yang terpasang. alat potong yang menggunakan listrik dijalankan melalui
loop sehingga loop dapat digunakan untuk memotong jaringan prostat. Seluruh
perangkat biasanya menempel pada kamera video untuk memberikan gambaran
visual bagi ahli bedah/operator.
Meskipun TURP sering berhasil, ia memiliki beberapa kelemahan. Ketika
jaringan prostat yang dipotong, perdarahan yang signifikan dapat terjadi,
mungkin mengakibatkan penghentian prosedur, transfusi darah, dan lama
tinggal di rumah sakit. Pasien biasanya dipantau semalam dan dipulangkan
keesokan harinya, dengan atau tanpa kateter.
Cairan irigasi juga dapat diserap dalam jumlah yang signifikan melalui
pembuluh darah yang dipotong terbuka, dengan kemungkinan gejala sisa yang
serius disebut sindrom reseksi transurethral (sindrom TUR). Namun, ini sangat
jarang dan tidak terjadi dengan irigasi saline. Sebuah kateter urin harus
dibiarkan di tempat sampai sebagian besar

pendarahan telah dibersihkan.

Selubung kerja yang besar dikombinasikan dengan penggunaan energi listrik


juga dapat mengakibatkan stricturing uretra.

24

Pemotongan prostat juga dapat mengakibatkan reseksi parsial mekanisme


sfingter urin, menyebabkan otot sepanjang outlet kandung kemih menjadi lemah
atau tidak kompeten. Akibatnya, ketika ejakulasi pasien, mekanisme sfingter ini
tidak dapat menjaga kandung kemih ditutup memadai. Ejakulasi akibatnya
masuk mundur ke dalam kandung kemih (misalnya, ejakulasi retrograde),
daripada keluar penis. Selain itu, jika sfingter kemih rusak, dapat menyebabkan
inkontinensia urin

Selama operasi

Pasca bedah dini

Pasca bedah lanjut

Perdarahan

Perdarahan

Inkontinensi

Sindrom TURP

Infeksi lokal/sistemik

Dinsfungsi ereksi

Perforasi

Ejakulasi retrograde
Striktur uretra

Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan

(a)

25
(c)

(b)

Gambar 14. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP

Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini
melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di
mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang
tidak tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya
masih muda.

26

Open surgery. 8
Prosedur ini sekarang disediakan untuk pasien dengan prostat yang sangat
besar (> 75 g), pasien dengan penyakit penyerta batu kandung kemih atau
diverticulitis kandung kemih, dan pasien yang tidak dapat diposisikan untuk
operasi transurethral.
Prostatektomi terbuka memerlukan rawat inap dan melibatkan penggunaan
anestesi umum / regional dan sayatan perut bagian bawah. Inti bagian dalam
prostat (adenoma), yang merupakan zona transisi, yang dikupas, sehingga
meninggalkan zona perifer belakang. Prosedur ini mungkin melibatkan
kehilangan darah yang signifikan, sehingga transfusi sangat diperluka.
Prostatektomi terbuka biasanya memiliki hasil yang sangat baik dalam hal
peningkatan aliran urin dan gejala kencing..
Baru-baru ini, laparoskopi prostatektomi sederhana telah dilakukan di
sejumlah lembaga dan tampaknya layak digunakan. Namun, prostatektomi yang
dilakukan dengan cara ini masih tampak terkait dengan risiko kehilangan darah
yang signifikan.8

Operasi laser
Laser memberikan panas ke prostat dengan berbagai cara. Laser panas pada
jaringan prostat, menyebabkan kematian jaringan nekrosis yang beku, dengan
kontraksi jaringan berikutnya.
Laser juga telah digunakan untuk langsung menguap, atau mencair, yang
lebih efektif daripada laser yang koagulasi. Penguapan photoselective prostat
menghasilkan sinar yang tidak langsung bersentuhan dengan prostat; melainkan
27

memberikan energi panas ke prostat yang mengakibatkan kerusakan / ablasi


jaringan prostat.
Potassium-Titanyl-fosfat (KTP) dan holmium laser digunakan untuk
memotong dan / atau enukleasi prostat, mirip dengan teknik TURP.
Transurethral penguapan / ablasi dengan KTP atau holmium laser dapat
dilakukan dengan anestesi umum atau spinal dan dapat dilakukan dalam
pengaturan rawat jalan. Waktu pemasangan kateter biasanya berlangsung
kurang dari 24 jam. Studi menunjukkan bahwa penguapan photoselective
prostat secara signifikan dapat meningkatkan dan mempertahankan hasil gejala
dan urodinamik.
Prosedur ini telah cukup berguna pada pasien yang memerlukan antikoagulan
untuk berbagai kondisi medis, karena antikoagulasi tidak perlu terganggu untuk
prosedur ini, dengan demikian semakin mengurangi risiko pasien. 9,10
Laser dapat digunakan dalam mode knifelike yaitu langsung memotong
jaringan prostat (enukleasi holmium laser prostat), mirip dengan prosedur
TURP. Laser holmium memungkinkan untuk memotong simultan dan
koagulasi, sehingga cukup berguna untuk reseksi prostat. Enukleasi Laser
prostat telah terbukti aman dan efektif untuk pengobatan BPH gejala, terlepas
dari ukuran prostat, dengan morbiditas yang rendah dan perawatan rumah sakit
yang tidak memakan waktu lama.
Sindrom TUR tidak terlihat dengan teknik ini, karena iso-osmotik saline
digunakan untuk irigasi. Selain itu, jaringan prostat tersedia untuk evaluasi
histologis, sedangkan teknik penguapan / ablasi tidak menyediakan jaringan
untuk evaluasi. Laser Holmium enukleasi prostat mungkin terbukti menjadi
standar kriteria baru untuk manajemen operasi BPH. 10,11
Pengobatan laser biasanya menghasilkan penurunan perdarahan, penyerapan
cairan, dan lama tinggal di rumah sakit, serta menurunkan kejadian impotensi
dan ejakulasi retrograde bila dibandingkan dengan TURP standar. Namun,
penyembuhan dari perawatan laser tidak terjadi sampai setelah periode ketika
sel-sel mati mengelupaskan; dengan demikian, pasien mungkin mengalami
28

urgensi kemih atau iritasi, sehingga sering buang air kecil atau tidak nyaman
selama beberapa minggu.

Gambar 16. Operasi Laser pada Prostat


e

Kontrol berkala 6

Watchfull waiting
Kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah
terdapat perbaikan klinis

Pengobatan penghambat 5-reduktase


Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6

Pengobatan penghambat 5-adrenegik


Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi dengan melakukan
pemeriksaan IPSS uroflometri dan residu urin pasca miksi

Terapi invasive minimal


Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain dilakukan penilaian skor
miksi, juga diperiksa kultur urin

Pembedahan
Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan
penyulit.

29

BAB III
KESIMPULAN
Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada
populasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena
terjadi hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam
kelenjar prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksidan gejala
iritatif.
Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah
konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan
tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun
BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang
menjadi kanker prostat.

30

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1

Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery 8 th Edition.


Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005

Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. Dalam: Kapita


selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.

Myers, Robert P. 2000. Structure of the adult prostate from a clinician's standpoint.

4
5

Clinical anatomy 13 (3): 2145.


Purnomo. 2007. Dasar-Dasar Urologi. 2nd ed. Jakarta: CV. Sagung Seto. P.69-85
Niu, YJ; Ma, TX; Zhang, J; Xu, Y; Han, RF; Sun, G. 2003. Androgen
and prostatic stroma. Asian journal of andrology 5 (1): 1926.

McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al.
Update on AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J
Urol. Mar 17 2011

AUA Clinical Guidelines - Management of BPH ('03/Updated '06). Available at


http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines.cfm?
sub=bph. Accessed 1/29/2009

Sotelo R, Spaliviero M, Garcia-Segui A, et al. Laparoscopic retropubic simple


prostatectomy. J Urol. Mar 2005;173(3):757-60.

Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. Photoselective potassium-titanyl-phosphate


laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term
outcomes. J Urol. Oct 2005;174(4 Pt 1):1344-8. [Medline].

31

10 Kuntz RM. Laser treatment of benign prostatic hyperplasia. World J Urol. Jun
2007;25(3):241-7. [Medline].
11 Elzayat EA, Habib EI, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate: a sizeindependent new "gold standard". Urology. Nov 2005;66(5 Suppl):108-13. [Medline].

32