DATA – DATA KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN UKL – UPL
RUMAH SAKIT/KLINIK/LABORATORIUM
Dokumen Lab/Klinik/RS
1
A. INFORMASI UMUM
1. Nama Lab/Klinik/Salon/RS : 2. Penanggung Jawab Rencana Usaha dan atau Kegiatan : 3. Alamat Kantor 4. Nomor Telepon/Fax : 5. Lokasi Lab/Klinik : - Jalan - Kelurahan - Kecamatan : - Kota : - Propinsi : : 6. Nama Usaha : 7. Lokasi Kegiatan : 8. Kondisi bangunan : ( Bangunan jadi / tanah kosong )
B. INFORMASI LAHAN
Luas Areal Penggunaan Lahan Tertutup M
2
% a.Bangunan Lab/Klinik b.Tempat penyimpanan/Gudang Obat-obatan c.
Tempat penyimpanan/Gudang bahan bakar d.Ruang genset & boiler e.
Ruang Kantor f.
Asrama / Mess g.Pos keamanan h.Tempat Parkir i.
Jalan aspal Jumlah a.
Waktu Operasi Lab/Klinik : - Dalam satu hari : …….. Jam - Dalam satu Minggu : …… Hari Kerja b.
Jumlah Sift Tenaga Kerja : ... Sift
Dokumen Lab/Klinik/RS
2
C. PENYEDIAAN SARANA
No. Uraian Jumlah / Besaran Keterangan
D. JENIS PELAYANAN
1) 2) 3) 4)
E. JENIS PERALATAN YANG DIGUNAKAN
1.
Peralatan Medis :
➢ ➢ ➢ ➢
2.
Peralatan Penunjang Medis
➢ ➢ ➢ ➢ ➢
Dokumen Lab/Klinik/RS
3
Puaskan Keingintahuan Anda
Segala yang ingin Anda baca.
Kapan pun. Di mana pun. Perangkat apa pun.
Tanpa Komitmen. Batalkan kapan saja.