DATA DATA KELENGKAPAN

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL UPL

RUMAH SAKIT/KLINIK/LABORATORIUM

Dokumen Lab/Klinik/RS

A. INFORMASI UMUM
1.

Nama Lab/Klinik/Salon/RS

2.

Penanggung Jawab
Rencana Usaha dan atau
Kegiatan

3.

Alamat Kantor

4.

Nomor Telepon/Fax

5.

Lokasi Lab/Klinik
- Jalan
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kota
- Propinsi

6.

Nama Usaha

:
:
:
:
:

7.

Lokasi Kegiatan

8.

Kondisi bangunan

: ( Bangunan jadi / tanah kosong )

B. INFORMASI LAHAN
Luas Areal
%
M2

Penggunaan Lahan Tertutup

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Bangunan Lab/Klinik
Tempat penyimpanan/Gudang Obat-obatan
Tempat penyimpanan/Gudang bahan bakar
Ruang genset & boiler
Ruang Kantor
Asrama / Mess
Pos keamanan
Tempat Parkir
Jalan aspal
Jumlah

a. Waktu Operasi Lab/Klinik :

- Dalam satu hari
: .. Jam
- Dalam satu Minggu
: Hari Kerja
b. Jumlah Sift Tenaga Kerja

Dokumen Lab/Klinik/RS

: ... Sift

C. PENYEDIAAN SARANA
No.
Uraian

Jumlah / Besaran

Keterangan

D. JENIS PELAYANAN
1)
2)
3)
4)
E. JENIS PERALATAN YANG DIGUNAKAN
1. Peralatan Medis :

2. Peralatan Penunjang Medis

Dokumen Lab/Klinik/RS

3. Peralatan Non Medis

F. PENGGUNAAN ENERGI
a. Jenis Sumber

Kepasitas
Terpasang
(KVA/Bln)

Pemakaian
per Bulan

Keterangan

1. PLN
2. Listrik Generator
3. Lainnya

G. PENGGUNAAN AIR
a. Sumber Jenis

Kapasitas
Penggunaan
(M3/Hari)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
b.

PDAM / PAB
Sumur Dalam
Sumur Dangkal
Sungai
Danau / Rawa
Lainnya (sebutkan)
Jumlah Air total

c.

Neraca Penggunaan air

Lampirkan

Diolah / Tidak

keterangan

H. TENAGA KERJA
No.

1.
2.
3.
4.
5.

PENDIDIKAN

JENIS KELAMIN
L
P

STATUS
TETAP
TIDAK
TETAP

ASAL
LOKAL
ASING

KET

Sarjana
Sarmud/Akademi
SLTA
SLTP
SD
JUMLAH

Dokumen Lab/Klinik/RS

I. PENGGUNAAN BAHAN BAKAR DAN PELUMAS

Jenis
Kebutuhan /
Penanganan Sisa
Bulan
diolah/dibuang/dibakar
1. Bensin
2. Solar
3. Batubara
4. Oli
5. Pelumas

J. JADWAL KEGIATAN
No.
Jenis Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jadwal Kegiatan
(sebutkan Tgl, Bln & Thn)

Persiapan
Pembebasan Lahan
Konstruksi Rumah Sakit
Pemasangan
Uji Coba
Operasional
Lainnya

K. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN USAHA DAN KARYAWAN

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.
9.

UPAYA PENGELOLAAN
ADA/TIDAK
Apakah kegiatan Usaha saudara
dilengkapi
dengan
pengaman
terhadap lingkungan sekitarnya
Apakah kegiatan Usaha saudara
mengikuti
ketentuan
Building
Coverage yang ditetapkan oleh
Pemda setempat
Berapa garis sempadan bangunan :
a. Depan (terhadap jalan)
b. Samping (batas kanan & kiri)
c. Belakang
Apakah Usaha saudara mengguna
kan Sistem Tata Hijau (Landscape)
sebagai pembatas dengan kegiatan
disekitarnya
Apakah terdapat sarana parkir
khusus dalam areal Usaha saudara
Apakah terdapat sarana tempat
bongkar dan muat dalam areal
Usaha saudara
Apakah terdapat sistem saluran air
hujan/saluran domestik pada areal
Usaha saudara
Apakah terdapat saluran air limbah
pada areal Usaha saudara
Apakah terdapat tempat khusus
sebagai kantin untuk karyawan/
buruh di lingkungan Usaha saudara

Dokumen Lab/Klinik/RS

URAIAN SINGKAT

a)

UPAYA PENGELOLAAN

ADA/TIDAK

URAIAN SINGKAT

Bangunan Usaha
10. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan sistem fentilasi
11. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan fasilitas sistem
pemadam kebakaran
12. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan fasilitas MCK
untuk karyawan
13. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan sistem efisiensi
penggunaan air ( misal sistem daur
ulang )
14. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan efisiensi penggunaan energi
Karyawan & Buruh
15. Apakah Usaha saudara mempunyai
sistem pengangkutan karyawan /ti
16. Apakah kesehatan karyawan/buruh
senantiasa
dilakukan
pengujian
secara berkala
17. Apakah Kegiatan Usaha saudara
menyediakan perumahan untuk
karyawan
18. Apakah Kegiatan Usaha saudara
menja-lankan program K3
19. Apakah Kegiatan Usaha saudara
melak-sanakan
program-program
kemasyarakatan
di
lingkungan
Usaha saudara
20. Apakah
ada
kerjasama
antar
Kegiatan Usaha saudara dengan
instansi lain dalam melakukan
pengelolaan limbah / cemaran

L. KEGIATAN MINIMALISASI LIMBAH

Jenis Program

Ada/Tidak

Bila ada kapan

Alasan
dilaksanakan/
tidak

Keterangan
singkat

1. Penggantian Mesin
2. Penggantian proses produksi
3. Penggantian bahan
baku/penolong

4. Diversifikasi produk
5. Penerapan Recycling Reuse
& Recovery

6. Jenis Diklat yang diikuti

7. Penerapan hasil diklat pada
perusahaan
8. Program efisiensi
Dokumen Lab/Klinik/RS

(memperkecil ratio I/O)

M. Lampiran Lampiran
No.
Uraian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Keterangan
Belum
Sudah

Akte pendirian & pengesahan

NPWP
Denah Situasi
Surat Ijin Usaha Perdagangan
Ijin Mendirikan Bangunan
Tanda Daftar Perusahaan
Sertifikat Tanah
Pengoperan Hak
Pengesahan pembuatan/pemasangan motor
diesel sementara
Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir
Rekening Air 3 Bulan Terakhir
Bagan Proses Produksi
(Bagan yg menghasilkan limbah)
Neraca Penggunaan Air
Hasil Lab/Klinik Terakhir
Surat kesanggupan membangun bak penampung
limbah
Struktur Organisasi
Perijinan yang dimiliki :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dokumen Lab/Klinik/RS