Propofol

Propofol adalah obat yang paling sering diberikan untuk induksi anestesi. Selain itu,
propofol digunakan selama maintenance anestesi dan merupakan pilihan umum untuk sedasi di
ruang operasi, serta di ICU
1. Karakteristik Fisikokimia
Propofol (2,6-diisopropylphenol) adalah alkylphenol dengan sifat hipnotis yang secara
kimiawi berbeda dari kelompok lain dari anestesi intravena. Pada dasarnya tidak larut dalam
larutan air dan karena itu dirumuskan sebagai emulsi yang mengandung minyak kedelai 10%,
gliserol 2,25%, dan 1,2% lesitin, komponen utamanya dari kuning telur phosphatide. Karena
formulasi yang tersedia mendukung pertumbuhan bakteri, sehingga pentingnya untuk teknik
sterilisasi. Meskipun baik asam ethylenediaminetetraacetic (0, 05 mg / ml), metabisulfit (0,25 mg
/ ml), atau benzil alkohol (1 mg / ml) ditambahkan ke emulsi oleh manufaktur yang berbeda
sebagai penghambat pertumbuhan bakteri, larutan harus digunakan sesegera mungkin atau
setidaknya 6 jam setelah membuka botol propofol. Putih susu dan sedikit kental, pHnya adalah
sekitar 7, dan konsentrasi propofol adalah 1% (10 mg / ml). Di beberapa negara, formulasi 2%
tersedia, karena emulsi kuning telur mengandung lesitin, pasien rentan bisa mengalami reaksi
alergi. penambahan metabisulfit di salah satu formulasi telah menimbulkan kekhawatiran tentang
penggunaannya pada pasien dengan reaktif saluran napas (asma) atau alergi sulfit
2. Farmakokinetik
Propofol dengan cepat dimetabolisme di hati, dan larut dalam air menghasilkan senyawa
yang dianggap tidak aktif dan dikeluarkan melalui ginjal. Clearance plasma tinggi dan melebihi
aliran darah hepar, sehingga menunjukkan pentingnya metabolisme ekstrahepatik, yang telah
dikonfirmasi selama fase anhepatic transplantasi hati. Paru-paru diperkirakan memainkan peran
utama dalam metabolisme ekstrahepatik ini dan dapat menjelaskan penghapusan hingga 30%
dari dosis bolus propofol. Clearance plasma tinggi propofol menjelaskan pemulihan yang lebih
lengkap dari propofol dengan kurang 'hangeover' daripada diamati dengan thiopental. Namun,
seperti dengan obat intravena lain, transfer propofol dari kompartemen plasma dan penghentian
terkait efek obat setelah dosis bolus tunggal terutama hasil redistribusi dari yang sangat perfusi

(otak) untuk buruk perfusi (otot rangka) kompartemen. Bangun setelah dosis induksi propofol
biasanya terjadi dalam waktu 8-10 menit, sebagaimana ternyata dari perjalanan waktu penurunan
konsentrasi plasma setelah dosis bolus tunggal
Obat

Propofol

Dosis

Durasi

Vd

Protein

Clearance

Mg/kg iv

(mnt)

(mnt)

(mnt)

binding

ml/kg/mn

(jam)

97

t
20-30

4-23

1-2,5

3-8

2-10

2-4

Continue intravena infuse

Metabolisme cepat propofol menghasilkan clearance plasma efisien dalam hubungannya

dengan redistribusi lambat dari kompartemen buruk perfusi ke dalam saraf pusat membuat
propofol cocok untuk digunakan sebagai infus intravena terus menerus. Konteks-sensitif waktu
paruh menggambarkan eliminasi bagian pertama setelah infus kontinyu sebagai fungsi durasi
infus. Konteks-sensitif bagian pertama propofol adalah singkat, bahkan setelah infus
berkepanjangan, dan pemulihan masih relatif cepat.

Kompartemen model

Kinetika propofol (dan anestesi intravena lainnya) setelah bolus tunggal dan setelah infus
kontinu paling digambarkan dengan model tiga kompartemen. Model-model matematika telah
digunakan sebagai dasar untuk pengembangan sistem untuk target yang dikendalikan infus.
3. Farmakodinamik
Mekanisme tindakan propofol adalah melalui potensiasi dari dimediasi aliran klorida
melalui jenis asam aminobutyric, Sebuah kompleks reseptor GABA.
Sistem saraf pusat
Dalam sistem saraf pusat, propofol sebagai hipnotis dan tidak memiliki sifat anlgesic.
Menghasilkan penurunan aliran darah otak dan tingkat metabolisme serebral untuk oksigen, yang
menghasilkan penurunan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular. Besarnya perubahan ini
adalah sebanding dengan yang dihasilkan oleh thiopental. Meskipun propofol dapat
menghasilkan penurunan yang diinginkan dalam tekanan intrakranial, mengurangi cerebral blood

flow dikombinasikan dengan tekanan berarti mengurangi arteri disebabkan oleh vasodilatasi
perifer kritis dapat menurunkan tekanan perfusi serebral
Studi hewan yang iskemia fokal menunjukkan bahwa propofol berada pada tingkat yang
sama seperti thiopental atau isoflurance. Bila diberikan dalam dosis besar, propofol
menghasilkan penekanan yang mencolok di EEG, titik akhir yang telah digunakan untuk
pemberian anestesi intravena untuk pelindung saraf selama prosedur bedah saraf. Kadangkadang, rangsang efek seperti berkedut atau gerakan spontan dapat diamati selama induksi
anestesi dengan propofol. Walaupun efek ini mungkin mirip aktivitas kejang, kebanyakan studi
dan laporan mendukung efek antikonvulsan propofol, dan mungkin dengan aman untuk pasien
dengan gangguan kejang.

Sistem kardiovaskular

Bila dibandingkan dengan dosis equianesthetic obat induksi lain, propofol menghasilkan
penurunan paling menonjol pada tekanan darah sistemik. Efek ini dapat dihubungkan dengan
vasodilatasi perifer, sedangkan efek depresan langsung miokard adalah kontroversial.
Vasodilatasi terjadi di kedua sirkulasi arteri dan vena dan menyebabkan penurunan preload dan
afterload. Efek pada tekanan darah sistemik akan lebih parah pada usia yang meningkat,
penderita dengan volume cairan intravaskuler berkurang, dan dengan injeksi cepat. Propofol
nyata menghambat respon baroreflex normal dan hanya menghasilkan sedikit peningkatan
denyut jantung, sehingga lebih memperburuk efek hipotensinya, bradikardia dan ada detak
jantung setelah pemberian propofol telah dijelaskan pada orang dewasa sehat meski
antikolinergik profilaksis.

Sistem pernafasan

Propofol adalah depresan pernafasan kuat dan umumnya menghasilkan apnea setelah
dosis induksi. Infus maintenance akan mengurangi ventilasi melalui pengurangan volume tidal
dan laju pernafasan, dengan efek pada tidal volume yang lebih jelas. Di samping itu, respon
ventilasi untuk hypoxia dan hiperkapnia berkurang. Propofol menyebabkan penurunan lebih
besar pada refleks saluran napas bagian atas dari thiopental, yang membuatnya cocok untuk
instrumentasi dari jalan nafas, seperti penempatan jalan napas masker laring. bila dibandingkan

dengan thiopental, propofol dapat menurunkan kasus mengi setelah induksi anestesi dan intubasi
trakea pada pasien sehat dan asma

Efek lain

Efek samping yang menarik dan diinginkan propofol adalah activitiy antiemetiknya.
Mirip dengan thiopental dan tidak seperti anesthesics valotile, propofol tidak mempotensiasi
blokade neuromuskuler. Namun, studi telah menemukan kondisi intubasi baik setelah induksi
propofol tanpa menggunakan agen memblokir neuromuskuler. Takikardia tidak terduga yang
terjadi selama anestesi propofol harus meminta evaluasi laboratorium untuk kemungkinan
asidosis metabolik (sindrom infus propofol)
4. Penggunaan klinis
Nyeri saat injeksi merupakan keluhan umum dan dapat dikurangi dengan premedikasi
dengan opioid atau pemberian bersamaan dengan lidokain. Pengenceran propofol dan
penggunaan vena yang lebih besar untuk injeksi dapat mengurangi insiden dan beratnya nyeri
injeksi.

Induksi dan maintenance anestesi

Propofol (1-2,5 mg / kgbb iv) ini paling sering diberikan untuk induksi anestesi umum.
Meningkatnya usia, dikurangi cadangan kardiovaskular, atau premedikasi dengan benzodiazepin
atau opioid mengurangi dosis induksi yang diperlukan, anak-anak memerlukan dosis yang lebih
tinggi (2,5-3,5 mg / kgbb iv). Umumnya, titrasi dosis induksi membantu mencegah perubahan
hemodinamik berat. Propofol juga sering digunakan untuk pemeliharaan anestesi baik sebagai
bagian dari rejimen anestesi yang seimbang dalam kombinasi dengan anestesi volatile, nitrous
oxide, sedatif-hipnotik, dan opioid atau sebagai bagian dari teknik anestesi jumlah intravena,
biasanya dalam kombinasi dengan opioid. Terapeutik konsentrasi plasma untuk pemeliharaan
anestesi biasanya berkisar antara 3 dan 8 g / ml (biasanya membutuhkan tingkat kontinyu
infusin antara 100 dan 200 g / kg / menit bila dikombinasikan dengan nitrous oxide atau opioid

Sedasi

Propofol merupakan pilihan populer untuk sedasi pasien dengan ventilasi mekanik di
ICU dan untuk obat penenang selama prosedur dalam atau di luar ruang operasi. Konsentrasi
plasma yang diperlukan adalah 1-2 mg / ml, antara 25 dan 75 mg / kg / menit. Karena adanya
efek depresi pernafasan, propofol harus diberikan hanya oleh orang yang terlatih dalam
manajemen saluran pernafasan.

Antiemetik

subanesthetic bolus dosis infus propofol atau subanesthetic dapat digunakan untuk
mengobati mual dan muntah pasca operasi (10-20 mg iv, 10 mg / kg / menit sebagai infus)

Barbiturat
Sebelum adanya propofol dan penggunaannya meningkat untuk induksi anestesi, anestesi
intravena yang paling umum digunakan untuk induksi adalah barbiturat (thiopental,
methohexital).
1. Karakteristik biokimia
Barbiturat berasal dari asam barbiturat (tidak memiliki sifat hipnotis) melalui substitusi
pada posisi N1, C2 dan C5. Berdasarkan substitusi mereka pada posisi 2, barbiturate yang
digunakan untuk induksi anestesi dapat dikelompokkan menjadi thiobarbiturates, diganti dengan
barbiturat sulfur (thiopental), atau oxy, diganti dengan oksigen (methohexytal). Hipnotik, efek
sedatif dan antikonvulsan, serta kelarutan lipid dan waktu onset, ditentukan oleh jenis dan posisi
substitusi.
Thiopental dan methohexital dirumuskan sebagai garam natrium dicampur dengan
natrium karbonat anhidrat. Setelah reconstitution dengan air atau saline normal, solusi (2,5%
thiopental dan methohexital 1%) bersifat alkali dengan pH lebih dari 10. Meskipun bahan ini
mencegah pertumbuhan bakteri dan membantu meningkatkan daya simpan dari solusi setelah

reconstitution, hal itu akan menyebabkan presipitasi bila dicampur dengan persiapan obat asam
seperti obat neuromuscular blocking. Presipitat ini ireversibel dapat memblokir jalur intravena
jika pencampuran terjadi selama administrasi. Lebih jauh lagi, injeksi disengaja ke arteri atau
infiltrasi ke jaringan paravenous akan menyebabkan rasa sakit yang hebat dan dapat
menyebabkan cedera jaringan yang parah.
Barbiturat, yang termasuk thiopental dan methohexital, memiliki isomer optik dengan
potensi yang berbeda. Namun, formulasi yang tersedia adalah campuran rasemat, dan potensi
mereka mencerminkan penjumlahan dari potensi isomer tiap individu
2. Farmakokinetik
Barbiturat, kecuali untuk fenobarbital, metabolisme di hati yang paling penting oleh
oksidasi, tetapi juga oleh N-dealkylation, desulfuration, dan perusakan struktur cincin asam
barbiturat. Metabolit yang dihasilkan tidak aktif dan diekskresikan melalui urin dan, setelah
konjugasi, melalui empedu. Sebaliknya, fenobarbital terutama dieliminasi melalui ekskresi ginjal
tidak berubah. Administrasi lanjutan barbiturat atau pemberian obat lain yang menginduksi
enzim mikrosomal oksidatif (enzymeinduction) meningkatkan metabolisme barbiturat. Melalui
stimulasi dari sintesis asam aminolevulinic, produksi porfirin meningkat. Oleh karena itu,
barbiturat tidak boleh dikelola untuk patienst dengan porfiria intermiten akut.
Methohexital dibersihkan lebih cepat oleh hati daripada thiopental dan tentunya memiliki
eliminasi yang lebih pendek paruh waktu. Akun ini untuk pemulihan lebih cepat dan lebih
lengkap setelah pemberian methohexital. Meskipun thiopental dimetabolisme perlahan dan
memiliki eliminasi paruh waktu lebih lama, pemulihan setelah pemberian bolus tunggal
sebanding dengan methohexital dan propofol karena bergantung pada redistribusi ke jaringan
yang tidak aktif daripada metabolisme. Namun, bisa dosis induksi tunggal thiopental bolus,
dalam beberapa kasus, menyebabkan gangguan psikomotor yang berlangsung sampai beberapa
jam. Jika digunakan dan diulangi bolus atau sebagai infus kontinyu, terutama ketika
menggunakan dosis yang lebih besar untuk menghasilkan penekanan mencolok pada pemulihan,
EEG dari efek thiopental akan nyata berkepanjangan karena paruh lama konteks sensitif.

Obat

Thiopental
Methohexita

Dosis

Durasi

Vd

Protein

Clearance

Mg/kg iv

(mnt)

(mnt)

(mnt)

binding

ml/kg/mn

(jam)

83
73

t
3,4
11

11
4

3-5
1-1,5

5-10
4-7

2,5
2,2

2-4
5-6

l
3. Farmakodinamik
Mekanisme kerja untuk efek barbiturat dalam SSP mungkin melibatkan peningkatan
hambatan neurotransmissions dan penghambatan rangsang.

Sistem saraf pusat

Barbiturat menghasilkan depresi SSP yang tergantung dosis, mulai dari sedasi untuk
anestesi umum bila diberikan dalam dosis induksi. Tidak memiliki sifat analgesik, dan bahkan
beberapa bukti menunjukkan bahwa dapat mengurangi ambang nyeri dan dengan demikian dapat
diklasifikasikan sebagai sebuah antianalgesic. Barbiturat merupakan vasokonstriktor otak kuat
dan menghasilkan penurunan diprediksi pada CBF, volume darah otak, dan ICP. Sebagai
hasilnya, dapat mengurangi CMRO dalam dosis yang tergantung caranya sampai dosis
maksimum di mana EEG menjadi garis datar. Kemampuan barbiturat untuk mengurangi ICP dan
CMRO membuat obat ini berguna dalam pengelolaan pasien dengan lesi pada ruang intrakranial.
Selanjutnya, dapat memberikan pelindung saraf dari iskemia serebral fokal (stroke, bedah
retraksi, klip sementara selama operasi aneurisma), tapi mungkin tidak bisa pada iskemia
serebral secara global (serangan jantung). Pengecualian terhadap generalisasi bahwa obat tidur
aktivitas penurunan listrik pada EEG adalah methohexital, yang mengaktifkan fokus epilepsi,
sehingga memudahkan identifikasi mereka selama operasi dirancang untuk mengikis bagian
tersebut. Untuk alasan yang sama, methohexital juga merupakan pilihan populer untuk anestesi
yang memfasilitasi terapi electroconvulsive.

Sistem kardiovaskular

Pemberian barbiturat untuk induksi anestesi biasanya menghasilkan penurunan tekanan

darah sistemik yang lebih kecil dari yang dihasilkan oleh propofol. Penurunan tekanan darah
sistemik terutama disebabkan vasodilatasi perifer dan mencerminkan depresi disebabkan
barbiturat dari pusat vasomotor meduler dan penurunan arus keluar sistem saraf simpatik dari
SSP. Meskipun barbiturat tumpul refleks baroreseptor, peningkatan kompensasi dalam denyut
jantung bisa membatasi penurunan tekanan darah walaupun sementara. Apalagi, pelebaran
pembuluh kapasitansi perifer menyebabkan penyatuan kembali darah vena dan penurunan,
sehingga mengakibatkan potensi curah jantung berkurang dan tekanan darah sistemik cenderung
untuk mengikuti pemberian obat tidur untuk pasien dengan hipovolemia, tamponade jantung,
kardiomiopati, penyakit arteri koroner, atau penyakit katup jantung karena pasien tersebut kurang
mampu untuk mengimbangi efek vasodilatasi perifer. Efek hemodinamik juga lebih jelas dengan
dosis yang lebih besar dan injeksi cepat. Efek inotropik negatif dari barbiturat, yang dapat segera
ditunjukkan dalam persiapan jantung yang terisolasi, biasanya bertopeng secara in vivo dengan
refleks baroreseptor yang dimediasi.

Sistem pernafasan

Barbiturat menyebabkan depresi pernafasan dan menyebabkan penurunan ventilasi dari volume
tidal berkurang dan tingkat pernapasan. Anestesi induksi dosis thiopental dan methohexital bisa juga
menyebabkan apnea transien, yang akan menjadi lebih jelas jika depresi pernapasan lainnya juga
diberikan. Barbiturat juga mengurangi respons ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia. Dimulainya
kembali bernapas spontan setelah dosis induksi anestesi barbiturat yang ditandai dengan tingkat
pernapasan lambat dan penurunan volume pasang surut. Suppresion refleks laring dan refleks batuk tidak
sama mendalamnya dengan propofol setelah pemberian, yang membuat barbiturat pilihan yang lebih
rendah untuk instrumentasi saluran napas dengan tidak adanya obat memblokir neuromuskuler.
Selanjutnya, stimulasi saluran udara bagian atas atau trakea (sekresi, saluran napas masker laring,
laringoskopi langsung, intubasi trakea) selama depresion memadai refleks jalan napas dapat

menyebabkan spasme laring atau bronchspasm. Fenomena ini tidak unik untuk barbiturat tetapi benar
secara umum ketika dosis obat tidak cukup untuk menekan refleks jalan napas.

Efek samping

Injeksi barbiturat dapat sakit yang luar biasa dan vasokonstriksi intens, yang sering
menimbulkan cedera jaringan yang parah dan bisa gangren. Terapi agresif diarahkan pada
membalikkan vasokonstriksi untuk mempertahankan perfusi dan mengurangi konsentrasi obat
terutama oleh dilusi. Pendekatan untuk pengobatan termasuk blokade dari sistem saraf simpatik
(blok ganglion stellata) pada ekstremitas yang terlibat. Ada kemungkinan bahwa kristal hasil
pembentukan barbiturat dalam oklusi arteri yang lebih distal dan berdiameter kecil dan arteriol.
Barbiturat kristal pembentukan dalam pembuluh kurang berbahaya karena diameter yang terus
meningkat dari vena. Disengaja injeksi subkutan (ekstravasasi) hasil barbiturat di iritasi jaringan
lokal, sehingga menekankan pentingnya menggunakan konsentrasi encer barbiturat (2,5%
thiopental, 1% methohexital). Jika terjadi ekstravasasi, beberapa merekomendasikan injeksi lokal
jaringan dengan lidokain 0,5% (5 sampai 10 ml) dalam upaya untuk mencairkan konsentrasi
barbiturat.
Reaksi alergi yang mengancam nyawa oleh barbiturat jarang terjadi, dengan kejadian
diperkirakan 1 dalam 30.000 pasien. Namun, obat tidur yang disebabkan pelepasan histamin
kadang-kadang dapat dilihat.
4. Penggunaan klinis
Penggunaan klinis utama barbiturat adalah induksi intravena yang cepat dari anestesi dan
perawatan TIK yang meningkat atau untuk melindungi saraf dari iskemia serebral fokal. Infus
intravena terus menerus dari barbiturat seperti thiopental jarang digunakan untuk maintenance
anestesi karena sesuai panjang konteks waktu paruh dan periode pemulihan yang
berkepanjangan.

Induksi anestesi

Pemberian thiopental (3-5 mg / kg iv) atau methohexital (1-1,5 mg / kg iv) menghasilkan

induksi anestesi dalam waktu kurang dari 30 detik. Pasien mungkin merasakan seperi bau
bawang selama induksi anestesi.
Succinylcholine atau obat nondepolarizing memblokir neuromuskuler sering diberikan
segera setelah barbiturat untuk menghasilkan relaksasi otot rangka dan memfasilitasi intubasi
trakea. Kombinasi dari obat tidur, biasanya thiopental, dan suksinilkolin intravena dalam suksesi
cepat adalah rejimen obat yang biasa digunakan untuk 'cepat-urutan induksi anestesi.
Keuntungan penting dari cepat-urutan induksi anestesi adalah menghindari ventilasi sungkup
muka dan intubasi trakea awal dengan fiksasi (memberikan perlindungan terhadap resiko aspirasi
dalam pasien yang berisiko). Meskipun thiopental adalah obat yang secara tradisional telah
digunakan dalam pengaturan ini, propofol juga merupakan pilihan yang sering digunakan.
Untuk pasien yang tidak mengalami peningkatan risiko untuk aspirasi, pendekatan
alternatif untuk induksi intravena yang cepat dari anestesi pemberian dosis kecil barbiturat
(thiopental 0,5-1,0 mg / kg iv), diikuti oleh penempatan sungkup pada wajah pasien dan
pengiriman anestesi inhalasi seperti sevofluran untuk menyelesaikan induksi dosis rendah
anesthesia. Dari barbiturat meningkatkan penerimaan pasien dari sungkup muka dan meniadakan
setiap memori yang tidak menyenangkan dari iritasi oleh anestesi inhalasi. Ini lambat induksi
anestesi membantu titrasi efek anestesi lebih hati-hati dan dengan demikian menghindari respon
hemodinamik berlebihan. Induksi lebih lambat dengan titrasi juga dapat dicapai dengan hanya
menggunakan anestesi intravena, tapi propofol mungkin akan menjadi pilihan yang lebih logis
untuk aplikasi ini karena memiliki konteks-sensitif lebih pendek paruh waktunya. Rektal dari
barbiturat seperti methohexital (20-30 mg / kg) dapat digunakan untuk memfasilitasi induksi
anestesi pada pasien anak yang mentalnya tidak kuat dan tidak kooperatif.

Neuroprotektif

Pengurangan isoelektrik maksimal EEG menunjukkan dari CMRO telah digunakan

sebagai titik akhir untuk pemberian barbiturat dengan tujuan melindungi saraf. Data lebih baru
menunjukkan perlindungan yang sama setelah dosis yang lebih kecil telah mengubah praktek ini.
Satu risiko penggunaan terapi obat tidur dosis tinggi untuk menurunkan TIK atau memberikan
perlindungan terhadap resiko iskemia otak fokal (cardiopulmonary bypass, endarterektomi,
reseksi aneurisma toraks) adalah tekanan perfusi serebral berkurang dan mungkin memerlukan
pemberian vasokonstriktor untuk menjaga tekanan perfusi yang memadai.