LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS DENGAN KOMPLIKASI EFUSI PLEURA

RUANG IGD RSSA MALANG
untuk memenuhi tugas pendidikan profesi ners departemen Emergency

Oleh :
Atikatsani Latifah
NIM 115070200111023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015

1. Pengertian TBC
Menurut (Niluh Gede Yasmin Asih, 2003), tuberkulosis adalah infeksi penyakit
menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, suatu basil aerobik tahan
asam, yang ditularkan melalui udara (airbone). Menurut (Imran Somantri, 2007)
tuberkulosis paru paru merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru
paru yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini juga dapat
menyebar ke bagian tubuh lain seperti meningen, ginjal, tulang, dan nodus linfe.
Menurut (Elizabeth J Corwin, 2009) tuberkulosis (TB) merupakan contoh lain infeksi
saluran napas bawah. Penyakit ini disebabkan oleh mikroorganisme Mycobacterium
tuberkulosis, yang biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), dari
satu individu ke individu lainnya dan membentuk kolonisasi di bronkiolus atau alveolus,
kuman juga dapat masuk ketubuh melalui saluran cerna, melalui ingesti susu tercemar
yang tidak dipasteurisasi, atau kadang-kadang melaui lesi kulit.
Menurut (Chris Brooker, 2009) tuberkulosis adalah infeksi granulomatosa kronik
yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis (tipe manusia), suatu basil tahan
asam (BTA). Jenis lainnya meliputi M. Bovis (sapi) dan mikobakterium altipis misalnya
M. Avium intracellulare dan M. Kansasii.
Menurut (Diane C. Baughman, 2000) tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang
terutama disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosi.
2. Etiologi / Penyebab TBC
Mycobacterium tuberkulosis merupakan jenis kuman berbentuk batang berukuran
panjang 1 4 mm dengan tebal 0,3 0,6 mm. Sebagian besar komponen M.
Tuberkulosis adalah berupa lemak / lipid sehingga kuman mampu tahan terhadap asam
serta sangat tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik. Mikroorganisme ini adalah
bersifat aerob yakni menyukai daerah yang banyak oksigen. Oleh karena itu, M.
Tuberkulosis senang tinggal di daerah apeks paru paru yang kandungan oksigennya
tinggi. Daerah tersebut menjadi tempat yang kondusif untuk penyakit tuberkulosis.
Saluran pernafasan dari hidung sampai ke bronchiolus dilapisi oleh membran
mukosa bersilia, ketika udara masuk melalui rongga hidung, maka dari itu; disaring,
dihangatkan, dilembabkan. Ketiga proses ini merupakan fungsi utama dari mukosa
respirasi yang terdiri dari epitel toraks bertingkat, bersilia, dan bersel goblet. Permukaan
epitel dilapisi oleh lapisan mukus yang disekresi oleh sel goblek dan kelenjar serosa.
Partikel-partikel debu yang kasar dapat disaring oleh rambut-rambut yang terdapat
dalam lubang hidung, sedangkan partikel yang halus akan terjerat dalam lapisan
mukus. Gerakan silia mendorong lapisan mukus ke posterior di dalam rongga hidung,
dan ke superior dalam sistem pernapasan bagian bawah menuju ke faring. Dari sinilah
lapisan mukus akan tertelan atau di batukkan keluar. Air untuk kelembaban diberikan
untuk lapisan mukus, sedangkan panas yang disuplay ke udara inspirasi berasal dari

jaringan di bawahnya yang kaya akan pembuluh darah. Jadi udara inspirasi telah
disesuaikan sedimikian rupa sehingga bila udara mencapai faring hampir bebas debu,
bersuhu mendekati suhu tubuh, dan kelembabannya mencapai 100%. Udara mengalir
dari faring menuju laring atau kotak suara. Larynx merupakan rangkaian cincin tulang
rawan yang dihubungkan untuk otot dan mengandung pita suara. Di antara pita suara
terdapat ruang berbentuk segitiga yang bermuara ke dalam trachea dan dinamakan
glotis. Glotis merupakan pemisah antara saluran pernapasan bagian atas dan saluran
pernapasan bagian bawah.
Meskipun laring merupakan dianggap berhubungan fungsi, tetapi fungsinya sebagai
organ pelindung jauh lebih penting. Pada waktu menelan, gerakan laring ke atas,
penutupan glotis dan fungsi seperti pintu pada aditus laring dan epiglotis yang
berbentuk daun, berperan untuk mengarahkan makanan dan cairan masuk ke dalam
esofagus. Namun jika benda asing masih mampu masuk melalui glotis, maka larynx
yang mempunyai fungsi batuk akan membantu menghalau benda asing dan sekret
keluar dari saluran pernapasan bagian bawah. Trachea disokong oleh cincin tulang
rawan yang berbentu seperti sepatu 5 inchi. Struktur kuda yang panjangnya trachea
dan bronchus dianalogkan dengan sebuah pohon, dan oleh karena itu dinamakan
pohon tracheal bronchial. Tempat percabangan trachea menjadi cabang utama
bronchus kiri dan cabang utama bronchus kanan dinamakan Karina. Karena banyak
mengandung saraf dan dapat menimbulkan broncho spasme hebat dan batuk, kalau
saraf-saraf terangsang. Cabang utama bronchus kanan dan kiri tidak simetris. Bronchus
kanan lebih pendek lebih besar dan merupakan lanjutan trachea, yang arahnya hampir
vertikal. Baliknya bronchus kiri lebih panjang, lebih sempit dan merupakan lanjutan
trachea yang dengan sudut yang lebih paten, yang mudah masuk ke cabang utama
bronchus kanan kalau udara tidak tertahan pada mulut atau hidung. Kalau udara salah
jalan, maka tidak masuk ke dalam paru-paru kiri, sehingga paru-paru akan kolaps.
Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang-cabang lagi menjadi segumen
bronchus. Percabangan ini terus menerus sampai pada cabang terkecil yang
dinamakan bronchioulus terminalis yang merupakan cabang saluran udara terkecil yang
mengandung alveolus.Semua saluran udara di bawah tingkat bronchiolus terminalis
disbut saluran penghantar udara ke tempat pertukaran gas-gas di luar bronchiolus
terminalis. Terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru-paru tempat
pertukaran gas. Asinus terdiri dari bronchiulus respiratorius yang kadang-kadang
memiliki kantong udara kecil atau alveoli yang berhasil dari dinding mereka, puletus
alviolaris yang seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan saccus alveolus hanya mempunyai
satu lapisan sel saja yang tebal garis tengahnya lebih kecil dibandingkan dengan tebal
garis tengah sel darah merah. Dalam setiap paru-paru terdapat sekitar 300 juta alveolus

dengan luas permukaan seluas lapangan tenis. Tetapi alveolus dilapisi oleh zat
lipoprotein yang dinamakan surfakton, yang dapat mengurangi tegangan permukaan
dan mengurangi resistensi terhadap pengembangan inspirasi, mencegah kolaps pada
alveolus pada waktu ekspirasi.
Paru-paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut yang terletak di dalam
rongga thoraks. Setiap paru-paru mempunyai apex dan basic. Pembuluh darah paruparu dan bronchial, syaraf dan pembuluh limfe memasuki tiap paru-paru pada bagian
hilus dan membentuk akar paru-paru. Diantara pleura parietal dan pleura viceral,
terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan
tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan
thoraks dan paru-paru. Paru-paru mempunyai 2 sumber suplay darah yaitu
1.) Arteri bronkhialis.
2.) Arteri pulmonalis.
3. Manifestasi Klinis TBC
Pada banyak individu yang terinfeksi tuberkulosis adalah asimtomatis. Pada
individu lainnya, gejala berkembang secara bertahap sehingga gejala tersebut tidak
dikenali sampai penyakit telah masuk tahap lanjut. Bagaimanapun gejala dapat timbul
pada individu yang mengalami imunosupresif dalam beberapa minggu setelah terpajan
oleh basil.
Menurut Jhon Crofton (2002) gejala klinis yang timbul pada pasien Tuberculosis
berdasarkan adanya keluhan penderita adalah :
a. Batuk lebih dari 3 minggu
Batuk adalah reflek paru untuk mengeluarkan sekret dan hasil proses
destruksi paru. Mengingat Tuberculosis Paru adalah penyakit menahun, keluhan ini
dirasakan dengan kecenderungan progresif walau agak lambat. Batuk pada
Tuberculosis paru dapat kering pada permulaan penyakit, karena sekret masih
sedikit, tapi kemudian menjadi produktif.
b. Dahak (sputum)
Dahak awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian
berubah menjadi mukopurulen atau kuning, sampai purulen (kuning hijau) dan
menjadi kental bila sudah terjadi pengejuan.
c. Batuk Darah
Batuk darah yang terdapat dalam sputum dapat berupa titik darah sampai
berupa sejumlah besar darah yang keluar pada waktu batuk. Penyebabnya adalah
akibat peradangan pada pembuluh darah paru dan bronchus sehingga pecahnya
pembuluh darah.
d. Sesak Napas
Sesak napas berkaitan dengan penyakit yang luas di dalam paru. Merupakan
proses lanjut akibat retraksi dan obstruksi saluran pernapasan.
e. Nyeri dada

Rasa nyeri dada pada waktu mengambil napas dimana terjadi gesekan pada
dinding pleura dan paru. Rasa nyeri berkaitan dengan pleuritis dan tegangan otot
f.

pada saat batuk.

Wheezing
Wheezing terjadi karena penyempitan lumen bronkus yang disebabkan oleh

sekret, peradangan jaringan granulasi dan ulserasi.

g. Demam dan Menggigil
Peningkatan suhu tubuh pada saat malam, terjadi sebagai suatu reaksi
umum dari proses infeksi.
h. Penurunan Berat Badan
Penurunan berat badan merupakan manisfestasi toksemia yang timbul
i.
j.

belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila proses progresif.

Rasa lelah dan lemah
Gejala ini disebabkan oleh kurang tidur akibat batuk.
Berkeringat Banyak Terutama Malam Hari
Keringat malam bukanlah gejala yang patogenesis

untuk

penyakit

Tuberculosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut.
Gambaran klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
1. Gejala respiratorik, meliputi :
a. Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering
dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan
bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
b. Batuk darah
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa
garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam
jumlah sangat banyak. Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh darah.
c. Sesak napas
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena
ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorakx, anemia dan
lain-lain.
d. Nyeri dada
Nyeri dada pada tuberkulosis paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan.
Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.
2. Gejala Sistemik, meliputi :
a. Demam
Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan
malam hari mirip dengan influenza, hilang timbul dan makin lama makin
panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
b. Gejala sistemik lain
Gejala sistemik lain adalah keringat malam, anoreksia, penurunan berat
badan serta malaise.
4. Cara Penularan TBC

TBC dapat menular melalui droplet. Sehingga untuk menghindari penularannya,

penderita TBC hendaknya menggunakan masker.
5. Patofisiologi TBC
Individu rentan yang menghirup basil tuberkulosis dan menjadi terinfeksi. Bakteri
dipindahkan melalui jalan napas ke alveoli, tempat dimana mereka terkumpul dan mulai
untuk memperbanyak diri. Basil juga dipindahkan melalui sistem limfe dan aliran darah
ke bagaian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru paru lainnya
(lobus atas).
Sistem imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (neutrofil
dan makrofag) menelan banyak bakteri, limposit spesifik tuborkulosis melisis
(menghancurkan) basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan
penumpukan eksudat dalam alveoli, menyebabkan bronkopneumonia. Infeksi awal
biasanya terjadi dua sampai sepuluh minggu setelah pemajanan.
Masa jaringan baru, yang disebut granulomas, yang merupakan gumpalan basil
yang masih hidup dan yang sudah mati di kelilingi oleh makrofag yang membentuk
dinding protektif granulomas diubah menjadi masa jaringan fibrosa. Bagian sentral dari
masa fibrosa ini di sebut tuberkel ghon. Bahan (bakteri dan makropag) menjadi
nekrotik, membentuk masa seperti keju. Masa ini dapat mengalami kalsifikasi,
membentuk sekar kolagenosa. Bakteri menjadi dorman tanpa perkembangan penyakit
aktif.
Setelah pemajanan dan infeksi awal, individu dapat mengalami penyakit aktif
karena gangguan atau respon yang inadekuat dari respon sistem imun. Penyakit aktif
dapat juga terjadi dengan infeksi ulang dan aktivasi bakteri dorman. Bakteri kemudian
menjadi tersebar diudara, mengakibatkan penyebaran penyakit lebih jauh tuberkel yang
memecah, membentuk jaringan parut. Paru paru yang terinfeksi lebih membengkak
mengakibatkan terjadinya bronkopneumonia lebih lanjut.
Kecuali proses tersebut dapat dihentikan, penyebarannya dengan lambat
mengarah kebawah ke hilum paru-paru dan kemudian meluas ke lobus yang
berdekatan. Proses mungkin berkepanjangan dan ditandai oleh remisi lama ketika
penyakit dihentikan, hanya supaya diikuti dengan periode aktivitas yang diperbaharui.
Hanya sekitar 10 % individu yang awalnya terinfeksi mengalami penyakit aktif.
6. Penatalaksanaan TBC
Prinsip pengobatan TBC adalah harus kombinasi, tidak boleh terputus-putus dan
jangka waktu yang lama. Di samping itu maka perkembangan ekonomi tersebut dikenal
2 (dua) macam alternatif pengobatan.

Paduan obat jangka panjang dengan lama pengobatan 18 24 bulan, obat relatif
murah.
Pengobatan intensif : setiap hari 1 3 bulan INH +, Rifampicin + Streptomicyn

dan diteruskan dengan.

Pengobatan intermitten dua kali seminggu sampai satu tahun : INH +

Rifampicin atau Ethambutol.

Paduan obat jangka pendek dengan lama pengobatan 6 9 bulan obat relatif
murah.
Pengobtan intensif: tiap hari selama 1 2 bulan INH + Rifampicin +

Streptomicyn atau Pirazinamid, dan diteruskan dengan

Pengobatan intermitten 2 3 kali seminggu selama 4 7 bulan : INH +

Rifampicin atau Ethambutol atau Streptomycin.

Jenis obat yang dipakai
- Obat Primer

- Obat Sekunder

1. Isoniazid (H)

1. Ekonamid

2. Rifampisin (R)

2. Protionamid

3. Pirazinamid (Z)

3. Sikloserin

4. Streptomisin

4. Kanamisin

5. Etambutol (E)

5. PAS (Para Amino Saliciclyc Acid)

6. Tiasetazon
7. Viomisin
8. Kapreomisin

Pengobatan TB ada 2 tahap menurut DEPKES.2000 yaitu :

Tahap INTENSIF
Penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah
terjadinya kekebalan terhadap rifampisin. Bila saat tahab intensif tersebut
diberikan secara tepat, penderita menular menjadi tidak tidak menular dalam
kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi negatif
(konversi) pada akhir pengobatan intensif. Pengawasan ketat dalam tahab intensif
sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.
Tahap lanjutan
Pada tahap lanjutan penderita mendapat obat jangka waktu lebih panjang dan
jenis obat lebih sedikit untuk mencegah terjadinya kelembutan. Tahab lanjutan
penting untuk membunuh kuman persisten (dormant) sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan.

Paduan obat kategori 1 :

Tahap

Lama

(H) / day

R day

Z day

F day

Jumlah
Hari X
Nelan Obat

Intensif

2 bulan

60

Lanjutan

4 bulan

54

Paduan Obat kategori 2 :

Tahap

Intensif

Lama

(H)

Strep.

Jumlah

@30

@450

@500

@50

Injeksi

Hari X

mg

mg

250

Nelan

mg
-

Obat
60

mg
1

mg
3

bulan

0,5 %

30

1
Lanjuta

bulan
5

bulan

66

Paduan Obat kategori 3 :

Tahap

Lama

Intensif

2 bulan

Lanjutan

4 bulan

300

R@450mg

P@500mg

Hari

mg
1

Obat
60

54

Nelan

3 x week
OAT sisipan (HRZE)
Tahap

Intensif

Lama

1 bulan

E day

Nelan X

@300mg

@450

@500mg

@250mg

Hari

mg
1

30

(dosis
harian)
Efek samping OAT dapat dibagi menjadi efek samping ringan dan berat.
Efek samping ringan

EFEK SAMPING

PENYEBAB

PENATALAKSANAAN

tidak ada nafsu makan,

mual, sakit perut

Rifampisin

Semua OAT diminum

malam sebelum tidur

Nyeri sendi

Pirasinamid

Beri aspirin

INH

Beri vitamin B6
(piridoksin) 100mg per
hari

Rifampisin

Tidak perlu diberi apaapa, tapi perlu

penjelasan kepada
pasien

PENYEBAB

PENATALAKSANAAN

Gatal dan kemerahan

kulit

Semua jenis OAT

Ikuti petunjuk
penatalaksanaan di
bawah *)

Tuli

Streptomisin

Streptomisin dihentikan

Gangguan
keseimbangan

Streptomisin

Streptomisin dihentikan,
ganti Etambutol

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT

sampai ikterus
menghilang

Bingung dan muntahmuntah (permulaan

ikterus karena obat)

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT,

segera lakukan tes
fungsi hati

Gangguan penglihatan

Etambutol

Hentikan Etambutol

Purpura dan renjatan

(syok)

Rifampisin

Hentikan Rifampisin

Kesemuatan s.d. rasa

terbakar di kaki

Warna kemerahan
pada air seni (urine)

Efek samping berat

EFEK SAMPING

Ikterus tanpa penyebab

lain

H. Kegagalan Pengobatan
Sebab-sebab kegagalan pengobataan :
a.

Obat

Paduan obat tidak adekuat

Dosis obat tidak cukup

Minum obat tidak teratur / tdk. Sesuai dengan

petunjuk yang diberikan.

b.

c.

Drop out

Penyakit

Jangka waktupengobatan kurang dari semestinya

Terjadi resistensi obat.

Kekurangan biaya pengobatan

Merasa sudah sembuh

Malas berobat

Lesi Paru yang sakit terlalu luas / sakit berat

Ada penyakit lainyang menyertai contoh :

Demam, Alkoholisme dll

I.

Ada gangguan imunologis

Penanggulangan Khusus Pasien

a. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur
- menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara
pemberian.
- Pemeriksaan uji kepekaan / test resistensi kuman terhadap obat
b. Terhadap penderita yang riwayat pengobatan tidak teratur
- Teruskan pengobatan lama 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap
bulan.
-

Nilai ulang test resistensi kuman terhadap obat

Jangka resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih
sensitif.

c. Pada penderita kambuh (sudah menjalani pengobatan teratur dan adekuat

sesuai rencana tetapi dalam kontrol ulang BTA ( +) secara mikroskopik atau
secara biakan )
1. Berikan pengobatan yang sama dengan pengobatan pertama
2. Lakukan pemeriksaan BTA mikroskopik 3 kali, biakan dan resistensi
3. Roentgen paru sebagai evaluasi.
4. Identifikasi adanya penyakit yang menyertai (demam, alkoholisme / steroid
jangka lama)
5. Sesuatu obat dengan tes kepekaan / resistensi
6. Evaluasi ulang setiap bulannya : pengobatan, radiologis, bakteriologis.
J. Pencegahan TBC

Sebelum terjadi pada diri kita sebaiknya kita melakukan pencegahan, agar kita bisa
terhindar dari penyakit TBC tersebut. Adapun cara pencegahannya adalah sebagai berikut:

Tidak meludah disembarang tempat, usahakan meludah ditempat yang terkena sinar
matahari atau ditempat sampah.

Ketika ada seseorang ingin batuk atau bersin sebaiknya anda menutup mulut untuk
menjaga terjadinya penularan penyakit.

Kesehatan badan harus sering di jaga supaya sistem imun senangtiasa terjaga dan
kuat.

Jangan terlalu sering begadang karena kurang istirahat akan melemahkan sistem
kekebalan tubuh.

Jaga jarak aman terhadap penderita penyakit TBC

Sering-seringlah berolahraga supaya tubuh kita selalu sehat.

Lakukan imunisasi terhadap bayi untuk mencegah penyakit TBC

Jemur tempat tidur bagi penderita TBC, karena kuman TBC dapat mati apabila
terkena dengan sinar matahari.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
: Oktober 2012

No. RM

Triage

: P1/ P2/ P3

Diagnosis Medis : Tuberkulosis Paru

Transportasi

: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain

Identitas

Tgl/ Jam

:14045

Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: Jalan P.B Sudirman

Denpasar

Agama

: Hindu

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan

: Tamat SMA

Sumber Informasi

Pekerjaan

: Karyawan Swasta Hubungan

Suku/ Bangsa : Bali

lemas

Keluhan Utama

: klien dan keluarga

: Orang tua
:

Sesak

nafas

&

Tidak Paten

Jalan Nafas : Paten

Obstruksi

Cairan

: Lidah

AIRWAY

Muntahan Darah

Oedema

Snoring

Suara Nafas :

Benda Asing Tidak Ada

Gurgling

Stridor

Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

BREATHING

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Nafas

: Spontan

Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris

: Cepat

Irama Nafas

Asimetris

Dangkal

Normal

Pola Nafas

: Teratur Tidak Teratur

Jenis

: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke

Suara Nafas : Vesikuler Stidor

Wheezing

: Ada

Tidak Ada

Cuping hidung Ada

Tidak Ada

Sesak Nafas

Retraksi otot bantu nafas : Ada

Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut

RR : 30 x/mnt
Keluhan Lain:

Lain
Ronchi

Masalah Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Pola Nafas

Nadi

: Teraba

Tidak teraba

N: 130x/mnt

CIRCULATION

Tekanan Darah : 90/50mmHg

Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

CRT

: < 2 detik > 2 detik

Akral

: Hangat

Pendarahan :
Turgor

: Elastis

Diaphoresis: Ya

Dingin

S:35C

Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc

Tidak ada

Lambat
Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

Keluhan Lain: Kunjungtiva pucat, wajah pucat, nadi teraba lemah
Masalah Keperawatan:

DISABILITY

1. Kekurangan Volume Cairan

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis
Koma
GCS

: Eye 2

Verbal 2

Motorik 3

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Refleks Cahaya: Ada

Medriasis

Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela Lain-lain : Tidak dapat dikaji

Refleks patologis : Babinzky Kernig Lain-lain : Tidak dapat dikaji

Kekuatan Otot : tidak dapat dikaji

Keluhan Lain : klien dikeluhkan sesak nafas kemudian perlahan-lahan
kesadaran mulai menurun
Masalah Keperawatan:

EXPOSURE

1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

Deformitas

Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi :

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Tidak

Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya
Grade : .
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka

: .

Warna dasar luka: .

Kedalaman : .....
Lain-lain

: ... ...

FIVE INTERVENSI

Masalah Keperawatan: (-)

Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi

Sinus Takikardi

Saturasi O2 : 85%
Kateter Urine : Ada

Tidak

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...

Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : Hasil AGD menunjukkan Asidosis Respiratorik

Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

1. Kerusakan Pertukaran Gas

Tidak

Nyeri : Ada

GIVE COMFORT

Problem

: ... ...

Qualitas/ Quantitas : ... ...

Regio

: ... ...

Skala

: ... ...

Timing

: ... ...

Lain-lain

: ... ...

Masalah Keperawatan: -

Keluhan Utama

: Sesak Nafas dan lemas

Riwayat Penyakit

: Keluarga mengatakan klien menderita

Tuberkulosis sejak setahun yang lalu. Klien
dikatakan rutin control ke puskesmas dan
sudah mengkonsumsi OAT. Klien dibawa
ke rumah sakit karena sesak nafas yang

(H 10 SAMPLE

dikeluhkan

semakin

memberat

dan

penurunan kesadaran
Sign/ Tanda Gejala

: klien tampak kesulitan bernafas serta

tampak gelisah, akral teraba dingin dan
pucat.

Allergi

: tidak memiliki alergi terhadap makanan,

obat, dan alergen lainnya

Medication/ Pengobatan

: Klien sedang mendapatkan terapi OAT

Past Medical History

: Tuberkulosis Paru

Last Oral Intake/Makan terakhir : 6 jam sebelum MRS

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah

: Tidak ditemukan lesi dan deformitas, rambut

tampak utuh, tidak terdapat cephal hematoma

(H2) HEAD TO TOE

Leher

: Tidak tampak deviasi trakhea dan pembesaran

kelenjar tiroid

Dada

: Tampak retraksi otot-otot interkosta,

pergerakan dada simetris, RR 30x/menit, nafas
tampak cepat dan dangkal

Abdomen dan Pinggang

: Tidak terdapat lesi dan ascites

Pelvis dan Perineum

: Tidak tampak deformitas, tidak teraba krepitasi

Ekstremitas

: Ekstremitas teraba dingin, tampak pucat, CRT

>2dtk

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Masalah Keperawatan: (-)

2.

Jejas

Ada

Tidak

Deformitas

Ada

Tidak

Tenderness

Ada

Tidak

Crepitasi

Ada

Tidak

Laserasi

Ada

Tidak

Lain-lain

: ... ...

Masalah Keperawatan: -

Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
kental atau sekresi yang berlebihan sekunder akibat TBC ditandai
dengan batuk tak efektif, ketidakmampuan untuk mengeluarkan
sekresi jalan napas, bunyi napas ronchi, RR> 20 x/menit, irama dan
kedalaman napas abnormal.
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru sekunder akibat penumpukan cairan ditandai dengan dispnea,

RR>20 x/menit, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, irama

napas tidak teratur.
3) Kekurangan

Volume

Cairan

berhubungan

dengan

peningkatan

metabolisme tubuh sekunder akibat tuberkulosis ditandai dengan TD

90/50 mmHg, turgor kulit menurun.
4) Ketidakefektifan

perfusi

jaringan

serebral

berhubungan

dengan

penurunan aliran darah ke serebral ditandai dengan klien mengeluh

pusing, tekanan darah klien 90/60mmHg, nadi klien 124x/menit, nadi
teraba lemah, RR klien 20x/menit, suhu tubuh klien 35 C.
5) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas
difusi paru ditandai dengan adanya dispneu saat melakukan aktivitas,
SaO2 <95%, pH asam (<7,35).
a) Perencanaan Perawatan
No
.
1.

DX Keperawatan

Tujuan

Bersihan jalan

Setelah

nafas tidak efektif

diberikan

berhubungan

asuhan

dengan sekresi

keperawatan

yang kental atau

selama ... x 24

sekresi yang

jam diharapkan

berlebihan

bersihan jalan

sekunder akibat

napas klien

TBC ditandai

efektif dengan

dengan batuk tak

outcome

efektif,
ketidakmampuan
untuk
mengeluarkan
sekresi jalan
napas, bunyi napas
ronchi, RR> 20
x/menit, irama dan
kedalaman napas
abnormal.

Intervensi
Mandiri :
- Lakukan suction

jalan nafas dari

cairan sehingga
udara dapat
mengalir ke paru
dengan baik

penurunan bunyi

mengeluarkan

- klien dapat
batuk efektif
- bunyi nafas
normal, tidak

Membantu
membersihkan

- klien mampu
sekret

Rasional

kaji fungsi
pernafasan
(bunyi nafas,
kecepatan
nafas, dan
kedalaman)

nafas dapat
menimbulkan
atelektasis. Ronki,
mengi
menunjukkan
akumulasi sekret /
ketidakmampuan

ada ronchi,

membersihkan

mengi dan

jalan nafas yang

stridor

dapat menimbulkan
peningkatan kerja

- tidak ada

pernafasan.

dipsnea
- RR dalam
batas normal

Pengeluaran sulit

(12-20

bila sekret sangat

x/menit),

tebal. Sputum

irama dan

berdarah kental /

kedalaman

napas normal.

catat

darah cerah

kemampuan

diakibatkan oleh

untuk

kerusakan paru

mengeluarkan

atau luka bronkial.

mukosa / batuk
efektif (catat
karakter, jumlah
sputum, adanya
hemoptisis)

Posisi membantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan

berikan pasien

menurunkan upaya

posisi semi

pernafasan. Latihan

fowler dan

nafas dalam

bantu pasien

membuka area

untuk batuk dan

atelektasis dan

latihan nafas

meningkatkan

dalam

gerakan sekret ke
dalam jalan nafas
besar untuk
dikeluarkan.

Mencegah aspirasi /
obstruksi.
Penghisapan
dilakukan jika

bersihkan sekret

pasien tidak

dari mulut dan

mampu

trakea

mengeluarkan

(penghisapan

sekret

sesuai
keperluan)
Membantu
-

lakukan
fisioterapi dada

mengeluarkan
dahak

Kolaborasi :
-

lembabkan

Mencegah

udara / oksigen

pengeringan

inspirasi

mukosa dan
membantu
pengenceran
sekret.

beri obat-obatan
sesuai indikasi
mukolitik
(contoh
asetilsistein)

Mukolitik
menurunkan
kekentalan sekret /
sputum sehingga
mudah untuk
dikeluarkan.

Bronkodilator

bronkodilator
(contoh
okstrifilin)

meningkatkan
ukuran lumen
percabangan

trakeobronkial
sehingga
menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara.
Berguna pada saat

kortikosteroid
(prednison)

2.

respon inflamasi
mengancam hidup.

Ketidakefektifan

Setelah diberikan

pola napas

asuhan

frekuensi dan

mengkaji

berhubungan

keperawatan

kedalaman

kualitas,

dengan penurunan

selama ...x24 jam

pernafasan,

frekuensi dan

diharapkan pola

laporkan

kedalaman

setiap

pernafasan, kita

perubahan

dapat

yang terjadi.

mengetahui

ekspansi paru
sekunder akibat
penumpukan
cairan ditandai
dengan dispnea,
RR>20 x/menit,

napas efektif
dengan kriteria
hasil :

adanya
penggunaan otot
irama napas tidak

frekuensi dan

Baringkan

kedalaman

pasien dalam

dalam

teratur.

posisi yang

perubahan
kondisi pasien.

batas

memperluas

dalam posisi

daerah dada

duduk, dengan

(RR=12-20

sehingga

kepala tempat

x/menit).

ekspansi paru

tidur

Pada

bisa maksimal.

ditinggikan 60

pemeriksaan

Penurunan
diafragma

nyaman,

normal

Dengan

sejauh mana

Irama,

pernafasan

bantu pernapasan,

Kaji kualitas,

90 derajat.

sinar X dada
tidak
ditemukan

Observasi
tanda-tanda

Peningkatan
RR dan

adanya

vital (suhu,

tachcardi

akumulasi

nadi, tekanan

merupakan

cairan.

darah, RR dan

indikasi adanya

respon

penurunan

pasien).

fungsi paru.

Bunyi
nafas
vesikuler

Tidak ada

penggunaan
otot bantu

Kolaborasi

oksigen dapat

dengan tim

menurunkan

medis lain untuk

beban
pernafasan dan

pemberian O2

pernapasan

Pemberian

mencegah

dan obat-obatan

terjadinya

serta foto thorax.

sianosis akibat
hiponia. Dengan
foto thorax
dapat dimonitor
kemajuan dari
berkurangnya
cairan dan
kembalinya
daya kembang
paru.

3.

Kekurangan
Volume cairan
berhubungan
dengan kehilangan
volume cairan aktif
ditandai dengan
Klien tampak lmah
Klien tampak
pucat,TD : 90/50
mmHg,Nadi
130x/menit teraba

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama...x24
jam diharapkan
status
neurologis klien
membaik
dengan kriteria

Pasang 2 line
IV
dengan
cairan
IV
normal
Salin
atau RL secara
cepat

Lalukan
Pemasangan
Kateter urine,

Resusitasi cairan
penting
untuk
mengembalikan
keadekuatan
volume

Perubahan tekanan
darah dan nadi
dapat digunakan
untuk perkiraan

lemah,RR
20x/menit,Suhu
35 C ,CRT > 2
detik, Akral dingin,
Turgor lambat,
Diaphoresis, Wajah
pucat

hasil:
- Mukosa bibir
lembab
- Turgor kulit
normal
- CRT < 2 detik
- TTV dalam
keadaan
normal
TD

110-140/6090mmHg
Nadi

Pantau
kasar kehilangan
masukan dan darah.
haluaran,
karakter,
perkiraan
Memberikan
kehilangan
informasi
yang
tak
tentang
terlihat, misal
keseimbangan
berkeringat,
cairan sebagai
ukur
berat
pedoman untuk
jenis
urine,
penggantian
observasi
cairan.
oliguria
Pantau tanda tanda vital.

tekanan darah

60-100x/menit
RR

Perubahan
dan nadi dapat

digunakan untuk

16-24x/menit

perkiraan kasar

Suhu :

kehilangan
darah

36,5-37,50C
- Output urine
dalam batas
normal :
dewasa = 0,51 cc / kg /
jam ; pediatrik
=1-2cc/kg/jam
- Tidak terjadi
oliguria
maupun
anuria

4.

Kerusakan

Setelah

pertukaran gas

diberikan

berhubungan

asuhan

dengan penurunan

keperawatan

kapasitas difusi

selama .. x 24

Mandiri
- kaji dispnea,

TB paru

takipnea, tak

menyebabkan efek

normal /

luas pada paru dari

paru ditandai

jam diharapkan

menurunnya

bagian kecil

dengan adanya

kerusakan

bunyi nafas,

bronkopneumonia

dispneu saat

membran

peningkatan

sampai inflamasi

melakukan

alveolar klien

upaya

difusi luas,

aktivitas, SaO2

dapat teratasi

pernafasan,

nekrosis, effusi

<95%, pH asam

dengan

terbatasnya

pleural, dan fibrosis

(<7,35), Hasil AGD

outcome :

ekspansi dinding

luas. Efek

dada, dan

pernafasan dapat

kelelahan

dari ringan sampai

dalam batas
normal (PCO2 : 3545 mmHg, PO2 :
95-100 mmH

- klien tidak
mengalami

dispnea berat dan

dispnea saat

bisa juga sampai

melakukan

distres pernafasan.

aktivitas
- kilen tidak
mengalami

Akumulasi sekret /

kelelahan

- evaluasi

- SaO2 dalam

perubahan pada

batas normal

tingkat

(>95%), pH

kesadaran.

darah netral

Catat sianosis

(7,35-7,5)

dan atau

PO2 (80-100)

perubahan pada
-

pengaruh jalan
nafas dapat
mengganggu
oksigenasi organ
vital dan jaringan.

warna kulit,

termasuk
pasien
membran mukos
dan kuku.
Menurunkan
konsumsi oksigen

- tingkatkan tirah

atau kebutuhan

baring / batasi

selama periode

aktivitas dan

penurunan

bantu aktivitas

pernafasan dapat

perawatan diri

menurunkan

sesuai

beratnya gejala.

keperluan.

Kolaborasi
- Monitor GDA

Menurunnya
saturasi oksigen
(PaO2) atau
meningkatnya
PaC02
menunjukkan
perlunya
penanganan yang
lebih. adekuat atau
perubahan terapi.

Membantu
- berikan oksigen
tambahan yang
sesuai

mengoreksi
hipoksemia yang
terjadi sekunder
hipoventilasi dan
penurunan
permukaan alveolar
paru.

5.

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
berhubungan
dengan penurunan
aliran darah ke
serebral ditandai
dengan klien
mengeluh pusing,
tekanan darah
klien 90/60mmHg,
nadi klien
124x/menit, nadi
teraba lemah, RR
klien 20x/menit,

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama...x24
jam diharapkan
status
neurologis klien
membaik
dengan kriteria
hasil:
-

Pusing, skala
5 (none)
Status

Mandiri :

Pertahankan

mempertahanka
n

kepatenan

jalan

nafas

kepatenan

bertujuan untuk

jalan nafas.

mencegah
terputusnya
aliran oksigen ke
otak

sehingga

mencegah
terjadinya
hipoksia

suhu tubuh klien

35

3.

kongnitif,
skala 5 (not
compromise
d)
Tekanan
darah dalam
batas
normal
120/80
mmHg, skala
5 (not
compromise
d)
Nadi dalam
batas
normal (60100x/menit),
skala 5 (not
compromise
d)
RR dalam
batas
normal,
skala 5 (not
compromise
d)
Suhu tubuh
dalam batas
normal (3637) 0,5 C,
skala 5 (not
compromise
d)

oksigen.

untuk
mempertahanka
n masukan
oksigen adekuat
sesuai dengan
kebutuhan.

memonitor
tanda-tanda
vital
penting
untuk
mengetahui
keadaan umum
dan
status
keefektifan
perfusi jaringan.
Adanya
bradikardi dapat
terjadi sebagai
akibat adanya
kerusakan otak

Monitor tandatanda vital

jaringan otak.

Monitor aliran

Monitor
kualitas

dan

frekuensi nadi

Evaluasi
Evaluasi dibuat berdasarkan kriteria hasil

DAFTAR PUSTAKA
Asih, Niluh Gede Yasmin. 2003. Keperawatan Medikal Bedah : Klien dengan Gangguan
Sistem Pernafasan. Jakarta : EGC
Baughman, Diane C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku dari Brunner dan
Suddart. Jakarta : EGC
Brooker Chris. 2009. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC
Brunner & Suddarth, (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 1 & 2.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi : Buku Saku. Jakarta : EGC
Crofton, John. 2002. Pedoman penanggulangan Tuberkulosis, Widya Medika : Jakarta.
Departeman Kesehatan. Republik Indonesia. 2002. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis. Jakarta.
Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta : FKUI.
Price, S., & Wilson. 2003. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi.2.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.