LEMBAR KOMITMEN LASKAR

PELANGI
antara
MAHASISWA PKL FKG UNAIR 2016 KELOMPOK 5 BATCH 2 PELANGI CLAKET (pihak
1)
dengan
KADER LASKAR PELANGI DUSUN CLAKET, DESA CLAKET, KECAMATAN PACET,
KABUPATEN MOJOKERTO (pihak 2)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kepedulian dalam bidang Kesehatan
Gigi dan Mulut dan akan melanjutkan beberapa program, meliputi :
1. UTTARAN (Untu Resik Urip Nyaman)
2. TEH UTTARAN (Ngeteh, Untu Tetep Resik Untu Tetep Nyaman)
3. MAS GOBAR (Mari Senam Gosok Gigi Bareng)
4. MAK NAGA (Mari Kita Memanfaatkan Toga)
5. PERI GIGI (Pemanfaatan Stroberi untuk Gigi)
Yang telah dilangsungkan di Balai Desa Claket, pada tanggal 8 Mei 2016
Ketua Kelompok PKL PELANGI CLAKET (pihak 1)

(Isna Nur Inayatur Rohmah)

Kader I

Kader LASKAR PELANGI

(pihak 2)
Kader II

Kader III

(Wiwik Yuliantik)

(Anis Sulistiowati, Amd.Keb)

(Sutami)

Kader IV

Kader V

Kader VI

(Winarti)

(Rodhiyah)

(Lilik Cholipah)

Mengetahui,
Kepala Desa Claket

(Umbar Mulyadi)
NB:
1. Telah diberikan CD berisi video film UTTARAN kepada ibu Anis Sulistiowati, Amd.Keb, pada
tanggal 11 Mei 2016
2. Telah diberikan CD berisi video senam MAS GOBAR kepada ibu Wiwik Yuliantik, pada tanggal 11
Mei 2016
3. Telah diberikan sejumlah 130 tanaman toga dan 30 tanaman stroberi dibagi secara merata
kepada ibu Sutami, ibu Winarti, ibu Rodhiyah, dan ibu Lilik, pada tanggal 9 Mei 2016

WIWIK YULIANTIK

4. Telah diberikan booklet dan sertifikat kepada masing-masing kader, pada tanggal 11 Mei 2016