No. Dokumen :
No. Revisi
Halaman
1 of 2
Ditetapkan,
Direktur RSGM
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Pengertian
Tujuan
pasien/ wali.
1. Meminta ijin kepada pasien atau keluarga pasien untuk dilakukannya
suatu tindakan medis oleh dokter.
Kebijakan
Republik
Indonesia
No.8
tahun
1999,
tentang
perlindungan Konsumen.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/ Men.Kes/
Per/ IX/ 1989, tentang Informed Consent.
6. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. HK.
00.06.3.5.1866. Tanggal 21 April 1999, tentang Informed Consent.
7. Surat Edaran Dirjen Yan.Med DEPKES RI No : YN.02.04.3.5.2504.
Tanggal 10 Juni 1997, tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan
Rumah Sakit.
Perlengkapan
Prosedur
2. ATK
: 1. Panggil pasien/ wali, saksi, penterjemah (bila diperlukan) untuk
mendapakan penjelasan tentang informed consent.
2. Jelaskan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan kepada
pasien.
Nama
Jabatan
:
:
Tanda Tangan
Disiapkan oleh
Iwan Haryawan
Koord. Rekam Medis
Diperiksa oleh
Disetujui oleh
QMR
Manager JangMed
INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
No. Revisi
Halaman
2 of 2
Ditetapkan,
Direktur RSGM
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
3. Jelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika tindakan
tersebut dilakukan.
4. Berikan formulir informed consent untuk dibaca dan dimengerti
5. Tandatangani formulir informed consent oleh pasien/ wali, saksi,
penterjemah (jika diperlukan).
6. Tanda tangan dokter, sebagai bukti sudah menjelaskan kepada pasien/
wali, saksi dan penterjemah (jika diperlukan)
7. Tulis nama, alamat dan tanda tangan saksi
Unit Terkait
: 1. Rekam Medis
2. Dokter
3. Keperwatan
Nama
Jabatan
:
:
Tanda Tangan
Disiapkan oleh
Iwan Haryawan
Koord. Rekam Medis
Diperiksa oleh
Disetujui oleh
QMR
Manager JangMed