FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal:

- Tingkat

/
:

Program

/
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin

c. N I S N

d. NOMOR SERI IJAZAH SMP

e. NOMOR SERI SKHUN

f. No Ujian Nasional SMP/MTs

g. No.Induk Kependudukan (NIK)

h. Tempat, Tgl Lahir

i. Agama

j. Berkebutuhan Khusus

k. Alamat Tempat Tinggal

- Dusun

- Kelurahan / Desa

- Kecamatan

- Kabupaten/Kota

- Provinsi

l. Alat Transportasi ke Sekolah

m. Jenis Tinggal

n. No Telepon Rumah

o. Email Pribadi

p. Apakah Sebagai Penerima KPS

NIS:

NO. KPS :

No HP :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

q Nama Ayah

- Berkebutuhan Khusus

- Pekerjaan

- Pendidikan

- Penghasilan Bulanan

:
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

r. Nama Ibu

- Berkebutuhan Khusus

- Pekerjaan

- Pendidikan

- Penghasilan Bulanan

:
DATA WALI

s. Nama Wali

- Pekerjaan

- Pendidikan

- Penghasilan

:
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

t. Tinggi Badan

cm

u. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah

2) lebih dari 1 km, sebutkan :

v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah

2) jika lebih dari 60 menit sebutkan :

w. Jumlah Saudara Kandung

Berat Badan :

CATATAN PRESTASI
x.

Jenis Prestasi

Tingkat

Nama Prestasi

BEASISWA
y

Jenis
1
2
3
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Penyelenggara / Sumber

SERTA DIDIK

F - PD
REG :

TA DIDIK (WAJIB DI ISI)

*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

RT

RW

Kode Pos

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

DUNG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

DUNG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

TA WALI
Tahun Lahir

DIK (WAJIB DI ISI)

Kg
Km
Menit

2) jika lebih dari 60 menit sebutkan :

AN PRESTASI
Tahun

Penyelenggaran

ASISWA
Tahun Mulai

Tahun Selesai

..............................., .........................

2014

Responden,

.............................................................
Tanda Tangan & Nama Terang