PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Tn. L

Alamat

: Tirtoyudho, Lumajang

Usia

Tanggal periksa

:-

: 35 tahun

Summary of
database
Tn. L 35 tahun ,
alamat tirtoyudo
lumajang
RPS :
KU : sakit kepala
- Sejak 3 bulan
terakhir
- 1 bulan
terakhir sakit
hebat
- Sifat : pagi
hari terutama
setelah
bangun tidur
- F.ringan :
istirahat
(tidur)
- F.berat :
aktivitas
- Keluhan lain :
muntah
muntah

Clue and cue

-

Cephalgia
chronic
progresif
TIK
Hemiparese
sinistra
Hemiparestes
i dextra
Parese n.VI
dextra

Initial
diagnosis
SOP (Space Klinis :
Occupaying - Cephalgia
Proses) /
chronic
proses desak
progresif
- TIK
ruang
- Hemipares
e sinistra
- Hemiparest
esi dextra
Parese n.VI
dextra
Topis :
Hemisfer
dextra
Etiologis :
- Tumor
- Infeksi
Problem list

Diagnosis
1. CT scan
2. Thorax :
untuk
screening
metastasis

1.
2.

3.
4.

5.

Planning
Terapi
Monitoring
ABC
1. Vital sign
Infus
2. Keluhan
isotonik
pasien
(NS, RL)
Metoklopra
mid
Vit.B1,B6,
B12,
ionotropik
vitamin
Citicolin

Edukasi
1. Menjelaskan
kepada
pasien dan
keluarga
tentang
Proses
penyakit
2. Menjelaskan
Planning
terapi yang
akan
digunakan
3. Menjelaskan
tentang
Harapan
(prognosis)
dari penyakit
yang dialami

RPD : MRS 4 kali

RPK : RP sos : P.Fisik :
- TIK
- Vital sign :
dbn
- Neurologi :
parese n.VI
dextra
- Pandangan
dobel
- Motorik :
kelumpuhan
ringan pada
tubuh sebelah
kiri (4+) /
hemiparese
ringan, dan
hemiparestesi
dextra
Progress Note !
-

Subjective
Sakit kepala (-)
Mual (-)

Objective
CT-Scan : oedem, multiple nodule
cysctycircosis.
ada pola tentakel Huus menyerupai

Assesment
Planning
Pemeriksaan marker tumor Albendazol 400 mg 2x1 selama 2
Rapid test : HIV
minggu

pola metastasis
- Cyscticyrcosis
- Nodule karena metastase luas :
infeksi
Dd : cyscticyrcosis et causa metastasis

Tumor marker (-)

Rapid test (-)